新生儿CPAPPPT课件.ppt

CPAP在新生儿呼吸支持中的临床应用,1,呼吸治疗技术,1、一般吸氧2、持续气道正压呼吸（CPAP）3、常频机械通气4、高频通气（HFO）5、体外膜肺（ECMO）6、肺表面活性物质（PS）7、吸入一氧化氮（NO）,2,机械通气的问题,1、气体是被迫进入肺部而不是吸进去的2、气管插管通过咽部，降低功能残气量FRC3、增加了气流和呼吸阻力4、对上气道造成损伤并增加感染的风险5、限制了婴儿对呼吸的控制6、任何形式的正压机械通气（即使短暂）都会导致不同程度的肺损伤，严重者导致BPD,3,CPAP概念,持续气道正压呼吸Continuspositiveairwaypressure（CPAP）在呼气相保持气道正压,防止肺泡萎陷,4,一、CPAP的发展,1945：Gagge首次应用CPAP1971：Gregory等经气管插管使用CPAP治疗NRDS,1973：Kattwinkel使用鼻塞CPAP(nCPAP)1975：设计简易水封瓶CPAP1988：Mao等将新型鼻塞CPAP方法用于临床,Gregoryetal.NEnglJMed284:1333,1971,5,二、CPAP的作用原理,1、增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合,6,CPAP的作用原理,CPAP压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以避免肺泡塌陷CPAP不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的肺泡重新扩张CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流,7,CPAP原理,适当的CPAP可以稳定肺泡，改善肺顺应性调高CPAP：肺泡实变，肺水肿NRDS，一般56cmH2O肺出血，一般68cmH2O早产儿，尤其是超低体重儿CPAP不能太高！,8,CPAP的作用原理,3、减少肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗4、减小气道阻力CPAP可减轻上气道和小气道塌陷使整个气道阻力减小,9,CPAP的作用原理,5、减少呼吸做功CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值，气体交换效率提高因而，呼吸运动所需能量减少,10,CPAP的作用原理,6、增加呼吸驱动力CPAP可通过刺激Hering-Breuer反射和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律,11,CPAP的作用原理,7、胸部震动水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果,12,意义,1、鼻塞法CPAP可避免气管插管2、减少机械通气应用3、减少院内感染，减少并发症4、提高早产儿存活率5、是新生儿最基本的呼吸管理技术,13,三、CPAP方式,1、水封瓶CPAP（BubblenPCPAP）提供气道正压，在婴儿胸部产生一个小的振荡，频率为15-30HzLee等认为，与标准CPAP比较bubbleCPAP降低呼吸速率和每分通气量，没有明显地提高PCO2,14,三、CPAP方式,简易法水封瓶CPAP但有三个明显的缺陷：（1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸（2）吸入氧浓度太高，不能调节（3）无加温湿化功能，气道干燥,15,CPAP方式,2、专用CPAP仪有许多优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用,16,CPAP方式,3、呼吸机CPAP功能利用呼吸机上的CPAP功能通过鼻塞或气管插管与患儿连接但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加不宜长期使用,17,四、CPAP与病人的连接,1、鼻塞CPAP鼻塞CPAP（nCPAP）最常用，鼻导管有直式和弯式放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm鼻塞的固定方法非常重要常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来,18,19,20,鼻塞CPAP优点,（1）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可从口腔逸出,21,鼻塞CPAP缺点,（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气,22,2、鼻咽导管CPAP,把导管通过鼻固定于鼻咽部顶端在悬雍垂后部鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴,23,鼻咽导管的优点,1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔2、减少气道阻力,使患儿呼吸功减小3、鼻咽导管CPAP使用安全、操作简单双侧鼻咽导管比单侧导管好材料是硅胶,柔软、对鼻粘膜刺激较少,24,3、气管插管CPAP,（1）最有效的方式,可把压力直接送到气道，保证气道内压力和氧浓度，（2）插管容易固定，不会漏气（3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高CPAP压力的患儿（4）在CPAP无效时能迅速改用呼吸机治疗,25,气管插管CPAP缺点,（1）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染（3）限制患儿呻吟（4）呼出气流必须通过气管内导管,阻力增加,呼吸功也随之增加（5）已被经鼻CPAP所代替,26,五、适应症,CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况:1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟2、在Fi020.5时，Pa0250mmHgPaC022OmmHg要慎用体重小于750克的早产儿,43,八、CPAP的使用方法,1、预调参数将最初压力调到45cmH20供气流量应大于通气量的3倍即68ml/kg呼吸次数/min3一般供气流量为57L/min，FiO2与给CPAP以前相同1015分钟后测定血气，同时监测病情变化,44,2、调节方法,用CPAP后Pa02仍低，可逐渐增加压力每次以12cmH20的梯度提高最高压力不宜超过8cmH20同时可按0.050.10的幅度提高Fi02也可将压力保持在56cmH20不变仅提高Fi02，使Pa02达到5080mmHg,45,2、调节方法,若Pa02不能维持5OmmHg以上，改用机械通气若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02,每次递减0.05当Fi020.40时，Pa02仍维持在5080mmHg可按每次lcmH20的梯度递减压力直至降低到23cmH20,46,47,48,3、CPAP的撤离,当CPAP为23cmH20病情稳定及血气保持正常1小时以上可撤离CPAP，改用头罩吸氧Fi02调高0.050.10,以维持正常功能残气量防止Pa02降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低Fi02直至呼吸空气后，撤去头罩,49,50,CPAP应用注意事项,对CPAP管道给予细致的管理定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每2-4小时进行吸痰婴儿体位经常改变CPAP管路每周一换,51,九、CPAP的并发症及其防治,1、气压伤CPAP相对比机械通气安全机械通气所发生的气胸是CPAP的3倍然而使用CPAP也有一定的危险CPAP压力过高,可导致肺静态顺应性下降压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少,52,并发症及其防治,肺气压伤的发生，与CPAP压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用CPAP时,应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化及时调整CPAP压力,预防和减少气压伤的发生,53,并发症及其防治,2、腹胀：经鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿由于容易吞入空气而引起腹胀严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止腹胀,可置胃管排气,54,并发症及其防治,3、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损伤,应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧并定时检查鼻塞位置是否正常,55,56,并发症及其防治,4、二氧化碳潴溜由于CPAP增加气道阻力使CO2排出困难可能会发生CO2潴溜,57,并发症及其防治,5、对心血管功能的影响一些CPAP系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压尽管这样可以提高动脉血氧但它也可以发生“气体陷闭”和降低肺的顺应性,58,并发症及其防治,如CPAP过高,胸腔内的压力也随之增加可使血流淤积在肺的毛细血管床中肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少肺血管阻力增加,引起心输出量减少血流通过卵圆孔发生右向左分流,59,并发症及其防治,6、对肾