枸橼酸抗凝PPT课件.ppt

CRRT置换液与枸橼酸抗凝,CRRT的构成与实施,关键点2每天需要大量（40-50L）的置换液,关键点1需要既安全且有效的抗凝剂,连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间持续，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。,关键点3需要建立通畅的血管通路,2,CRRT的治疗模式与对置换液的需求,其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。,模式血液超滤液透析液置换液SCUF+CVVHD连续静静脉血液透析+CVVH连续静静脉血液滤过+(HVHF高容量血液滤过)CVVHDF连续静静脉血液透析滤过+,3,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物,CRRT的基本作用原理与机制,分子量,4,连续性肾脏替代治疗（CRRT）的特点,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.连续性血液净化的特点缓慢连续性疗法等渗性地清除水份可清除中-大分子的炎症介质血流动力学稳定可以选用不同离子浓度的置换液可使患者体温下降溶质浓度没有反跳可以满足高营养膜的生物相容性好膜的吸附能力强,5,连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征,复杂的急性肾衰病人心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢严重电解质、酸碱失衡,非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺旁路挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱,透析液,废液,置换液,超滤液,7,CVVHD:透析液,8,CVVHF：置换液,前置换,后置换,9,CVVHDF：透析液/置换液,10,CRRT治疗中置换液的重要性,透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接触血液；透析液归属于医疗器械管理范畴置换液直接进入血液后通过血滤器进行滤过治疗静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液置换液归属于药品管理范畴。,11,置换液的基本要求,透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符透析液和置换液的要求和配置并无明显差异,ADQI2002pp282-289,12,CRRT置换液的基本组成,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压,13,急性透析质量倡议（ADQI）：肾脏替代治疗置换液的选择,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.1建议：在CRRT治疗中可采用生理成分的置换液，内境紊乱的病人需要调整配方（E级）；过量含葡萄糖的置换液应避免（E级）；2建议：在管路容易堵塞的患者首选前稀释（E级）；3建议：乳酸是一种有效的缓冲液，在合并肝功能障碍及乳酸酸中毒（C级）或高容量血滤的患者需使用碳酸置换液（E级）；采用枸橼酸缓冲液时要检测PH值,14,机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度,15,CRRT置换液配制原则,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.无致热原电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会,16,常用置换液类型,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.电解质的成分葡萄糖的浓度缓冲液的选择醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐枸橼酸盐,17,醋酸盐置换液,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已不推荐使用,18,乳酸盐置换液,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：稳定、可储存研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异。*SchetzM.TheAcuteDialysisQualityInitiative-partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy2002,9(4):282-289,19,乳酸盐置换液,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(级证据)。仅适用于肝功能正常患者。(ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会),20,碳酸氢盐置换液,国际上最常用的CRRT置换液类型须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗等渗性处方更加生理性不增加肝脏负荷更少的并发症与副作用。,21,碳酸氢盐置换液,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT。*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.,22,不同置换液类型对血流动力学的影响,广东省人民医院肾内科,醋酸盐,乳酸盐,碳酸氢盐,IntensiveCareMed(1999)25:1244-1251,23,枸橼酸盐置换液,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗(级证据)(ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会),24,枸橼酸盐溶液用于CVVH,ACD-A配方输入血滤管路动脉端,ACDA,25,枸橼酸盐溶液用于CVVH,通常采用前稀释置换液中不含钙,ACDA,26,简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方,4%枸橼酸钠直接加入置换液输入速度170mL/h可根据体重调整速度150190mL/h,陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316,27,枸橼酸盐溶液用于CVVH,补充葡萄糖酸钙(10%)必要时可补充MgSO4(25%)输入血滤管路静脉端监测指标滤器后管路游离Ca0.20.4mmol/L外周V或A游离Ca11.2mmol/L,ACDA,28,枸橼酸盐置换液,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。,29,患者血糖对危重病人的影响响,广东省人民医院肾内科,NEJM2001,Vol345:1359-1367,严格控制血糖组,未严格控制血糖组,严格控制血糖组,未严格控制血糖组,30,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.大部分危重病人选择无糖置换液如果患者血糖偏低或血糖开始治疗时波动变化较大，可根据血糖情况在【无糖A液】中加入50%葡萄糖1020ml，配制液体的糖浓度为6.513.0mmol/L（每增加1ml则糖浓度升高0.65mmol/L）。根据血糖水平随时调整置换液中糖的浓度，能使患者保持血糖正常。在【无糖A液】中加入50%葡萄糖1020ml来调整置换液中糖的浓度很方便、快捷、准确。,31,置换液配方中各离子浓度的计算公式,广东省人民医院肾内科,Na+（mmol/L）=（5%NaHCO3量(ml/h)84置换量(L/h)0.9%NaCL量(ml)58.54L袋总量(L)）1000Ca2+(mmol/L)=5%CaCL2量(ml)111配方总量(L)1000K+(mmol/L)=10%KCL量(ml)74.5配方总量(L)1000Mg2+(mmol/L)=25%MgSO4量(ml)120配方总量(L)1000HCO3-(mmol/L)=5%NaHCO3量(ml/h)84置换液量(L/h)1000,32,计算浓度时所需物质的分子量,33,南京军区总院配方成分和浓度,*按加入KCl(10%)12mL计算,34,PamelaFall.etal.ContinuousRenalReplacementTherapy:CauseandTreatmentofElectrolyteComplications.SeminarsinDialysis,2010,23(6):581-585,35,配方调整步骤,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.置换液配方的调整要个体化定期监测患者的血气分析，电解质，根据病情作出相应的调整,36,枸橼酸钠在人体内的代谢方式,肝脏,肾脏,骨骼肌,线粒体,有氧代谢,1分子枸橼酸根,1,2,3分子分子碳酸氢根,三羧酸循环,37,ACD-A的滴速计算：ACD-A滴速(ml/h)=（2.02.5%）BFR（ml/min)=（1.21.5）BFR10%CaClu泵速=6.1%ACD-A泵速例如BFR=180ml/minACD-A滴速=216270ml/h（目前使用量在范围内）10%CaClu原液泵速=1316.5ml/h即离子钙泵速=2.863.63mmol/h（氯化钙70ml/h时在范围内）（钙离子浓度低，泵速慢，抽筋）,ACD-A与钙剂的速度控制,38,风险评估与应急预案,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.枸橼酸进入体内后很快在肝脏，少部分在肾脏及肌肉组织进行代谢。高钠血症：钠离子来自置换液、NaHCO3、ACD-A（1mmolACD-A含3mmol的钠离子）代谢性碱中毒：枸橼酸本身为缓冲碱(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)枸橼酸负荷（CitrateLock):肝功不全或多器官功能不全的患者，枸橼酸代谢障碍，易出现枸橼酸在体内蓄积，引起酸中毒及严重的低钙血症低钙血症：枸橼酸体内蓄积，过多地络合了体内钙离子代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志。,39,风险评估,主要适应症：替代无肝素透析治疗活动性出血或高危出血患者肝素使用禁忌（如肝素相关性血小板减少）相对禁忌症：严重肝功能不全患者低氧血症（枸橼酸代谢必须有氧）严重休克伴乳酸酸中毒（线粒体功能障碍，枸橼酸蓄积的高危人群）的患者,危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg,40,抗凝效果监测通过监测体外循环滤器后的钙离子水平、APTT可评价抗凝效果，SOP规定体外循环钙离子范围应为0.25-0.35mmol/L。（过高则抗凝效果不理想，需要提高枸橼酸的输入速度，或者降低血流量以增加体外循环中枸橼酸根浓度；过低说明枸橼酸输入过多，需要降低其输入速度）。,风险防范与应急预案,41,安全性监测（枸橼酸和钙离子是否合适）枸橼酸抗凝的关键是安全性监测。最常用的方法是测定体内血清钙离子浓度，SOP规定范围1.0-1.35mmol/L（一般情况下，血钙离子水平保持在0.9mmol/l以上，临床上不会出现明显症状。钙离子浓度低于0.8mmol/L可能导致致死性的心率失常）严格把握适应症与禁忌症,风险防范与应急预案,42,1.抗凝效果监测（管路是否会凝）通过监测体外循环滤器后的钙离子水平、APTT可评价抗凝效果，SOP规定体外循环钙离子范围应为0.250.35mmol/L。（过高则抗凝效果不理想，需要提高枸橼酸的输入速度，过低说明枸橼酸输入过多，需要降低其输入速度）2.安全性监测（枸橼酸和钙离子是否合适）枸橼酸抗凝的关键是安全性监测。最常用的方法是测定体内血清钙离子浓度，SOP规定范围1.0-1.35mmol/L（一般情况下，血钙离子水平保持在0.9mmol/l以上，临床上不会出现明显症状。钙离子浓度低于0.8mmol/L可能导致致死性的心率失常）,五、抗凝效果及安全性监测,43,关于枸橼酸蓄积：单纯监测离子钙水平，难以反映枸橼酸的蓄积，尽管临床通过增加补钙量可纠正枸橼酸蓄积引起的离子钙降低，但由于与枸橼酸根结合的钙增加以及为了纠正Ca2+下降而增加钙剂输入，因此会伴血总钙水平上升，有人提出以血清总钙/离子钙水平的比值作为判断标准，钙比值升高(2.252.5)是枸橼酸蓄积最特异性的指标有学者提出：应将血气分析结果与离子钙水平的变化结合，来判断枸橼酸在体内的代谢情况。如果离子钙水平降低，而酸碱状况良好，说明补钙量不足，需要增加补钙量如果离子钙水平降低伴进行性加重的代谢性酸中毒，则说明枸橼酸根蓄积，需要降低枸橼酸根的输入速度。（季大玺）,44,枸橼酸抗凝,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.优点：抗凝限于体外循环管路减少出血风险不出现肝素相关性血小板减少滤器寿命延长减少炎症反应缺点：液体管理复杂代谢并发症枸橼酸蓄积监测指标严格、项目较多,45,商品化的基础置换液,血液滤过置换基础液的主要成分：,本品为酸性，4L配合250ml的5%碳酸氢钠的PH值是7.40。并根据需要加入10%KCl至4.5mmol/L时，本品的渗透压约280m0sm/L。,46,2019/12/14,47,CRRT治疗中的酸碱平衡原理,酸性（PH7.07.1）,碱性（PH8.3）,4L,0.25L,PH=7.40,CRRT治疗中的置换液的配方,48,49,滤器/透析器,P,P,无钙置换液,治疗废液,P,血流,传统vs.新型简化枸橼酸抗凝,枸