椎管内麻醉并发症PPT课件.ppt

椎管内麻醉并发症-截瘫,1,椎管内麻醉并发症,椎管内阻滞相关并发症心血管系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉异常广泛地阻滞脊神经恶心呕吐尿潴留药物毒性相关并发症全身毒性（中枢神经系统和心血管系统）马尾综合症短暂神经症（TNS）肾上腺素的不良反应穿刺与置管相关并发症椎管内血肿出血感染硬脊膜穿破后头痛神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症导管折断或打结,2,截瘫的因素麻醉因素硬膜外血肿、脊髓损伤、药物误注等病人的自身的因素癔病、脊髓病变、椎管内占位、脊髓前动脉综合症等偶合情况椎管内肿瘤、腰椎管狭窄、腰间盘脱出等,3,截瘫,原因措施防治,硬膜外血肿脊髓损伤脊髓前动脉综合征马尾神经丛综合征硬膜外脓肿粘连性蛛网膜炎短暂神经症妇产科手术与椎管内镇痛,4,椎管内麻醉的禁忌症,中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变，列为绝对禁忌。对于慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，绝对禁忌。疑有颅内压增高的病人，禁忌。全身性严重感染，穿刺部位有炎症或感染者。高血压和并冠心病患者，脊禁腰麻。休克病人禁忌使用腰麻。慢性贫血病人，在血容量足的情况下，可以考虑使用低位腰麻。老年人循环储备能力差的，腰麻禁忌。腹内压明显升高的，禁忌腰麻。脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，脊柱畸形的患者，如氟骨症患者。精神疾患、严重神经官能症或小儿等不能合作的病人。,5,硬膜外血肿,6,硬膜外血肿,硬膜外间隙有丰富的静脉丛：穿刺出血率为26形成血肿出现神经并发症者，其发生率仅为000130006。友情提示：穿刺出血引起截瘫的近万分之一，从这点上我们可以看出，还有其他重要的因素在起作用引起硬膜外血肿：如抗凝治疗、合并出血性疾病：如血小板减少，血友病等。这些合并症应引起我们足够的重视。,7,关于出血源的问题：有人认为是脊髓硬膜外静脉。其原因是由于椎体静脉丛缺乏静脉瓣而不能抵抗压力，剧烈活动、咳嗽、穿刺时容易引起静脉损伤，致硬膜外血肿。BedefiauxD，PafizalP，BankWOIntraspinalandIntramedullarypathologyIn：ManelfeCedImagingofthespinalcordNewYork：RavenPress，1992，16：557,8,硬膜外血肿,原因直接原因：穿刺针、置入导管的损伤，促发因素：病人凝血机制障碍及抗凝治疗。病人自身因素：椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。血肿形成的先兆如发现麻醉作用持久不消退，麻醉作用消退后又复出现，同时腰背部剧痛，短时间后出现肌无力及括约肌障碍发展致完全截瘫。,9,硬膜外血肿,处理如果怀疑脊髓受压的原因是出血，行凝血时间检查;影像学的检查;请相关科室会诊早期诊断及时手术;争取在血肿形成后8h内进行，如超过24h则很难恢复。预防万一发生出血，应用生理盐水反复冲洗，待血色回流变淡后，改用其他麻醉方法;对有凝血功能障碍和应用抗凝治疗的病人，应避免应用椎管内麻醉;穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。,10,硬膜外血肿,友情提示：对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。术后随访注意术后神经功能恢复情况。对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于80109/L椎管内血肿风险明显增大；产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。,11,关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎管内血肿的预防原则美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA）于2003年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识（附录一）。,12,抗凝药与椎管内麻醉,普通肝素静脉注射肝素：停药4h,凝血指标恢复正常之后方可应用，至少拔管1h后方可静脉应用肝素；皮下注射肝素：每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌。但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；,13,抗凝药与椎管内麻醉,低分子量肝素低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量给药后12h或治疗剂量给药后24h，方可施行穿刺、置管或拔管）。术前2h应用的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上，方可开始应用低分子量肝素。,14,抗凝药与椎管内麻醉,口服抗凝剂椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)恢复正常；术前口服华法林治疗超过36h者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后35d，PT和方可恢复正常；术前36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；拔除椎管内留置导管时机为INR1.5。,15,抗凝药与椎管内麻醉,抗血小板药物单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险。但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物联合应用则增加出血并发症的风险；施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时、abciximab为48小时。,16,抗凝药与椎管内麻醉,中草药：如大蒜、银杏、人参等单独应用风险不大。与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，风险增加。,17,抗凝药与椎管内麻醉,溶栓药和纤维蛋白溶解药：溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞。一般认为溶栓治疗10d内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后10d内应避免应用该类药物。对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2h进行神经功能评估；如应用连续硬膜外腔阻滞，应使做到最小有效的感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估；何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果。,18,脊髓损伤,19,脊髓损伤,神经损伤的发生率脊麻：3.5/10,0008.3/10,000，硬膜外腔阻滞：0.4/10,0003.6/10,000。,20,脊髓损伤脊麻,损伤部位神经根，L2,3以下的间隙不致损伤脊髓。表现在1或2根脊神经炎的症状，对于脊髓穿刺伤，因继发水肿比实际损伤的程度严重得多。临床上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。预兆穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示可能有神经损伤；治疗：早期积极的脱水，激素治疗效果显著，即使已经出现了截瘫，经过恰当的治疗也能使大部分功能恢复。,21,脊髓损伤硬膜外,病因穿刺针或导管的直接机械损伤间接机械损伤包括硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）硬膜外腔占位性损伤（如血肿、脓肿、脂肪过多症、肿瘤、椎管狭窄）。局麻药注入症状脊髓损伤：立即感觉剧痛，一过性意识障碍，随即出现完全性弛缓性瘫痪神经根损伤：即受损神经根的分布区疼，胸根为“束带样痛，四肢则呈条形分布；有感觉减退或消失。根痛以损伤3天以内最剧，然后逐渐减轻，2周内多数病人缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后均较好。,22,脊髓损伤,危险因素肥胖患者，需准确定位椎间隙；长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿风险；伴后背痛的癌症患者，90%以上有脊椎转移；全身麻醉或深度镇静下穿刺。,23,脊髓损伤,影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。,24,脊髓损伤,预防对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞；严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内阻滞；穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管，建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。,25,脊髓损伤,治疗出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d，连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/kg.h至24小时，同时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。,26,脊髓前动脉综合征,27,脊髓前动脉综合征,解剖脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，供应脊髓截面前2/3的区域，血供范围大而血流相对较少，故易遭缺血性损害。病理变化脊髓前角萎缩，侧角及前角不完全脱髓鞘现象。,28,脊髓前动脉综合征,诱发因素先天性血管发育不良,脊髓动静脉畸形;血管原有病变:动脉硬化,血管腔狭窄,血流不畅（如糖尿病人）;直接损伤血管或误注药物阻塞血管局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久收缩;麻醉前有休克症象或麻醉中较长时间的低血压状态。外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足；椎管或脊髓转移癌、椎管内血肿或脓肿压迫血管。,29,脊髓前动脉综合征,临床表现病人一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难。典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。预后部分病人能逐渐恢复，也有些病人病情不断恶化，终致截瘫。,30,脊髓前动脉综合征,预防对于低血压、休克病人，尽量避免硬膜外麻醉；维持术中血流动力学稳定，避免长时间低血压。血容量严重不足的病人，尽快输液补充血容量，严禁盲目使用缩血管药物，以防血管痉挛，加重脊髓缺血。椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过（5g/ml）；控制局麻药液容量避免一次注入过大容量药液；治疗已诊断明确的脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。,31,马尾神经丛综合征,32,马尾神经丛综合征,定义是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。,33,马尾神经丛综合征,病因局麻药鞘内的直接神经毒性；芬太尼、舒芬太尼、吗啡、地塞米松、糖、盐水、肾上腺素；局麻药浓度给药剂量肾上腺素本身无脊髓损伤但局麻药比重脊麻药中添加肾上腺素可加局麻药的种类作用，重鞘内应用利多卡因2-氯血管收缩剂的应用。普鲁卡因引起的神经损伤压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿；操作时损伤。,34,马尾神经丛综合征,临床表现脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累，大便失禁及尿道括约肌麻痹，一般数周或数月可能恢复，,35,马尾神经丛综合征,预防连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量；严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度；注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8。,36,马尾神经丛综合征,治疗早期可采用大剂量激素、脱水利尿、营养神经等药物；后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。如为化学性损害，如为用错药物，可能不再恢复。,37,硬膜外脓肿,38,硬膜外脓肿,原因消毒不彻底（穿刺部位皮肤及麻醉用具），穿刺时未严格执行无菌技术；穿刺部位及邻近组织有感染灶，长时间导管留置。潜在的脓毒菌症、糖尿病；激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。,39,硬膜外脓肿,临床表现麻醉后数天出现畏寒发热、头痛白细胞增多；背部剧烈疼痛；脊髓受压的体征：感觉、运动、括约肌障碍截瘫。,40,硬膜外脓肿,预防麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议使用一次性椎管内阻滞材料；理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析；对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻），可以施行脊麻。但对这类患者是否可以留置硬膜外腔导管或鞘内导管仍存在争议；,41,硬膜外脓肿,治疗脊髓损害的严重程度即脊髓受压的程度，而且因为硬膜外间隙感染常伴有血流供应锐减及血栓形成。故不宜等到脊髓受压迫的体征很明显时才作出诊断，而更应该重视早期病情的细致观察，及时切开椎板引流，绝不能寄希望于抗生素的治疗上，以致措施良机。（蛛网膜下腔感染，经抗菌素治疗后可以迅速好转）预后取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪。,42,粘连性蛛网膜炎,43,粘连性蛛网膜炎,病变是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎症反应。蛛网膜下腔和硬膜外腔均粘连闭锁。血管易因炎症肌化而闭塞，引起脊髓和神经根的退行性改变。,44,粘连性蛛网膜炎,原因不一定由麻醉药引起多数是认为是药物化学刺激所引起误注其他药品：无效、抽搐、截瘫、甚至死亡。,意外带入有害物质：消毒皮肤的溶液；手套上的滑石粉；注射器上的棉纤维；高渗葡萄糖、蛛网膜下腔出血、病毒感染等。,45,粘连性蛛网膜炎,症状病程进行性发展，进展缓慢；约经数周或数月出现疼痛及感觉异常，运动功能的改变，最后发展成完全性弛缓性瘫痪。若间隔期一年以上出现者，应考虑与脊麻无关多数病人的病程还不断进展使截瘫平面上升，预后不佳。,46,粘连性蛛网膜炎,预防近年来强调了无菌技术操作和药液的正确使用，这种并发症已罕见。在麻醉时注意麻醉药的配伍浓度、渗透压及药物的纯度等因素。,47,粘连性蛛网膜炎,治疗：当前无特效疗法主要是用神经营养药，促进神经功能的恢复；对较局限的粘连性性蛛网膜炎，虽可行手术治疗，但效果并不满意。,48,急性非特异性脊髓炎,是一种脊髓急性横贯性损伤的炎症性脊髓病变。原因并非由细菌感染所引起，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响。患者常于损伤前14周有发热、全身不适等病毒感染症状史。病人表现感觉丧失及弛缓性麻痹。预后：可能恢复，也可能终身残废。,49,短暂神经症（TNS）,50,短暂神经症（TNS）,病因和危险因素局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；患者的体位影响，截石位发生率高于仰卧位；手术种类，如膝关节镜手术等；穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。,51,短暂神经症（TNS）,临床表现常于脊麻作用消失后24h内出现单侧或双侧臀部疼痛，一多半的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。至少70%的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在6小时到4天消除，约90%可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。,52,短暂神经症（TNS）,预防尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。治疗椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。对症治疗：热敷、下肢抬高等；如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；,53,妇产科手术与椎管内镇痛,54,妇产科手术与椎管内镇痛,值得注意的是并不是所有发生于椎管内镇痛后的神经并发症都与