（法学专业论文）医疗损害赔偿纠纷审判实务研究.pdf

摘要 本文所称的医疗损害赔偿纠纷，是指医疗机构及医务人员在医疗活动中因造 成患者生命权、健康权、身体权损害而与患者一方发生的民事赔偿纠纷。它包括 医疗机构须承担过错责任的医疗技术损害赔偿、过错推定责任的医疗伦理损害赔 偿和须承担无过失责任的医疗产品损害赔偿三类侵权纠纷。对于患者而言，医疗 机构及医生的专业权威经常被滥用，医患之问早已突破服务与被服务的关系，常 呈现为简单的“吩咐”与“遵从”状态，医患双方信息不对称、权利不对等，患 者处于劣势。正确处理好医疗损害赔偿纠纷，对于维护弱者利益，保障公平正义， 具有极大的社会价值。对于医疗机构而言，医疗科学是一门在实践中不断发展进 步的科学，其担负着发展医学造福人类的重大职责，成功的经验是建立在无数次 失败的基础上的，不允许探索，不允许失败，医学就会停滞不前，就会从更根本 的意义上损害绝大多数人的利益。因此，正确审理医疗损害赔偿纠纷、对医疗机 构的损害赔偿责任进行合理的限制，同样具有重大的社会意义。本文对巢湖市近 三年来的医患纠纷及医疗损害赔偿案件进行调查研究和分析，以巢湖市医疗损害 赔偿纠纷为视点，延伸至全国医疗损害赔偿案件，分析当前我国医疗损害赔偿案 件的基本特征、产生医疗纠纷的根源，并结合侵权责任法关于医疗损害责任 的有关规定和审判实践中的真实案例，重点分析医疗损害赔偿案件审判实务中有 关案由的统一和规范、归责原则适用、举证责任分配、鉴定制度适用、病历纠纷 审理及赔偿制度应用等方面存在的疑难问题，进行理论研究和探讨，提出解决对 策。主张在医疗损害责任纠纷的案由上统一适用“医疗损害赔偿”，不再区分医 疗事故责任和医疗过错责任。确定医疗损害赔偿责任中适用何种归责原则，直接 关系到医患双方举证责任的分配，决定了医患双方的合法权益能否得到公正的保 护。完全适用过错责任原则或过错推定原则的做法均不可取。笔者主张将医疗损 害责任划分为医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任，提出 应当根据不同的医疗损害责任类型分别适用过错责任原则、过错推定原则和无过 错责任，并以相应归责原则为基础，分别确定三类案件的举证责任分配。在赔偿 标准方面，审判实务中区分医疗事故和医疗过错分别适用医疗事故处理条例 和民法通则规定的做法有违公平公正原则。应当坚持法律适用的一元化，对 医疗损害赔偿案件统一适用侵权责任法关于人身损害赔偿范围和标准的各项 规定，保证所有医疗损害赔偿纠纷案件得到公平的处理，充分保护受害患者的合 法权益。文章最后，从审判实务角度简要分析了我国现行医疗损害责任立法的不 足之处，并提出完善医疗损害责任立法的几点构想，以期为进一步完善医疗损害 责任制度提供有益借鉴。 关键词：医疗损害赔偿审判实务问题研究 a b s t r a c t t h em e d i c a lt r e a t m e n td a m a g e sc o m p e n s a t i o nd i s p u t ed i s c u s s e di nt h i st h e s i s r e f e r st ot h ec i v i lc o m p e n s a t i o nd e p u t ed u et ot h ed a m a g e st ot h el i f e ，h e a l t ha n db o d y r i g h t s o ft h e p a t i e n t c a u s e d b y t h em e d i c a li n s t i t u t i o n sa n dm e d i c a l p r o f e s s i o n a l s ，i n c l u d i n gt h et h r e et o r td i s p u t e s ，n a m e l y ，m e d i c a lt e c h n i c a ld a m a g e s c o m p e n s a t i o nd i s p u t eo ff a u l tl i a b i l i t y ，m e d i c a le t h i c a ld a m a g e sc o m p e n s a t i o nd i s p u t e o ff a u l tp r e s u m p t i o nl i a b i l i t ya n dm e d i c a lp r o d u c td a m a g e sc o m p e n s a t i o nd i s p u t eo f n of a u l tl i a b i l i t y f r o mt h ep e r s p e c t i v eo fp a t i e n t s ，t h ep r o f e s s i o n a la u t h o r i t ye n j o y e d b ym e d i c a li n s t i t u t i o n sa n dd o c t o r s i so f t e na b u s e d a sar e s u l tt h er e l a t i o n s h i p b e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t s g o e sb e y o n dt h en a t u r eo f “s e r v i n g a n d “s e r v e d ”， i n s t e a di tb e c o m e ss i m p l yar e l a t i o n s h i p o f “o r d e r i n g ”a n d “o b e y i n g ”i n t h i s r e l a t i o n s h i pt h e r ei sad i s t i n c t i v ei m b a l a n c eb e t w e e nt h et w os i d e sw i t hr e g a r d i n gt o b o t hi n f o r m a t i o na n dr i g h t s t h ep a t i e n t sa r ei nad i s a d v a n t a g e dp o s i t i o n i ti s i m p o r t a n tt os o l v et h ed i s p u t ea p p r o p r i a t e l yi no r d e rt op r o t e c tt h ei n t e r e s t so ft h e u n d e r p r i v i l e g e dp e o p l ea n de n s u r es o c i a lf a i r n e s si n j u s t i c e f r o mt h ep e r s p e c t i v eo f m e d i c a li n s t i t u t i o n s ，t h es c i e n c eo fm e d i c a lt r e a t m e n ti sas c i e n c ew h i c hd q v e ! o p s c o n s t a n t l yt h r o u g hp r a c t i c e i ti sr e s p o n s i b l ef o r t h ed e v e l o p m e n to fm e d i c a ls c i e n c e a n d ，t h ew e l f a r eo fm a n k i n d t h ee x p e r i e n c eo fs u c c e s si sb u i l to nt h eb a s i so f c o u n t l e s sf a i l u r e s m e d i c a ls c i e n c ew i l lb e c o m es t a g n a n tw i t h o u te x p l o r i n ga n d f a i l i n g a n di f t h i sh a p p e n s ，t h ei n t e r e s t so ft h em o r e sw i l lb eh a r m e di nam o r ee s s e n t i 。a lw a y t h e r e f o r e ，i ti ss o c i a l l yi m p o r t a n tt oh a v eaf a i rh e a r i n go ft h em e d i c a lt r e ( a t m e n t d a m a g e sc o m p e n s a t i o nd i s p u t e a n d p l a c e ar e a s o n a b l el i m i to n d a m a g e s c o m p e n s a t i o nl i a b l i t y t h i st h e s i sh a sm a d es u r v e y ，r e s e a r c ha n da n a l y s i so nl a s t 3 y e a r s h o s p i t a l - p a t i e n td i s p u t e sa n dm e d i c a lt r e a t m e n td a m a g e sc o m p e n s a t i o nd i s p u t e s i nt h ec i t yo fc h a o h ua n du s e st h em e d i c a lt r e a t m e n td a m a g e sc o m p e n s a t i o n d i s p u t e s ! i nt h ec i t yo fc h a o h u a sap o i n tt oe x t e n dt on a t i o n - w i d em e d i c a lt r e a t m e n t d a m a g e sc o m p e n s a t i o nc a s e s t h et h e s i sa n a l y z e st h eb a s i cc h a r a c t e r i s t i c so fm e d i c a l t r e a t m e n td a m a g e sc o m p e n s a t i o nc a s e sa sw e l la st h ec a u s e sf o rt h ed i s p u t e s a n d w i t hr e g a r d i n gt ot h er e g u l a t i o n so nm e d i c a ld a m a g e sl i a b i l i t yi nt o r tl i a b i l i t yl a wa s w e l la st h ec a s e si n c o u r tp r a c t i c e ，t h et h e s i se m p h a s i z e so na n a l y z i n gd i f f i c u l t p r o b l e m si n v o l v i n gt h eu n i f y i n ga n ds t a n d a r d i z i n go fc a u s eo fa c t i o n ，t h ea p p l i c a t i o n o ft h ec r i t e r i o no fl i a b i l i t y , t h ed i s t r i b u t i o no fp r o o fb u r d e n ，t h ea p p l i c a t i o no ft h e s y s t e mo fa u t h e n t i c a t i o n ，t h eh e a r i n go ft h ec a s eh i s t o r yd i s p u t e sa n dt h ea p p l i c a t i o n o fc o m p e n s a t i o ns y s t e mi nt h em e d i c a lt r e a t m e n td a m a g e sc o m p e n s a t i o nd i s p u t e si n c o u r t p r a c t i c e ，d o e st h e o r e t i c a lr e s e a r c ha n de x p l o r a t i o no nt h e s ep r o b l e ma n d p r o p o s e ss o l u t i o n s t h i st h e s i ss u p p o r t st h ea p p l i c a t i o no fau n i f i e d “m e d i c a l t r e a t m e n td a m a g e sc o m p e n s a t i o n w i t h o u tt h ed i s t i n c t i o no fm e d i c a la c c i d e n tl i a b i l i d ， a n dm e d i c a lf a u l tl i a b i l i t y t h ea p p l i c a t i o no fc r i t e r i o no fl i a b i l i t yi nm e d i c a lt r e a t m e n t d a m a g e sc o m p e n s a t i o nl i a b i l i t yh a sad i r e c te f f e c to nd i s t r i b u t i o no fp r o o fi b u r d e n b e t w e e nt h et w os i d e so ft h eh o s p i t a la n dt h ep a t i e n ta n dd e t e r m i n e sw h e t h e r t h el e g a l r i g h t sa n di n t e r e s t so ft h et w op a r t i e sc a nr e c e i v ef a i rp r o t e c t i o n i ti si n a p p r o p r i a t et o a p p ! yt h ef a u l tl i a b i l i t yo rf a u l tp r e s u m p t i o nl i a b i l i t yc o m p l e t e l y t h ea u t h o r a s s e r t s t h a tm e d i c a lt r e a t m e n td a m a g e sl i a b i l i t ys h o u l db ed i v i d e di n t o3t y p e s ，n a m e l y ， m e d i c a lt r e a t m e n tt e c h n i c a ld a m a g e sl i a b i l i t y , m e d i c a lt r e a t m e n te t h i c a ld a m a g e s l i a b i l i t ya n dm e d i c a lp r o d u c td a m a g e sl i a b i l i t y a n di ti sn e c e s s a r yt oa p p l yd i f f e r e n t c r i t e r i o n so fl i a b i l i t yf o rd i f f e r e n tt y p e so fl i a b i l i t ya n du s e st h er e s p e c t i v ec r i t e r i o no f l i a b i l i t ya s ab a s i sf o rt h ed i s t r i b u t i o no fp r o o fb u r d e n a n do n c o m p e n s a t i o n s t a n d a r d ，t h ea p p l i c a t i o no fd e f e n dl a w s ，n a m e l y , t h er e g u l a t i o no nt h eh a n d l i n go f m e d i c a la c c i d e n t sa n dg e n e r a lp r i n c i p l e so ft h ec i v i ll a w a c c o r d i n gt ot h e d i s t i n c t i o no fm e d i c a lt r e a t m e n ta c c i d e n ta n dm e d i c a lt r e a t m e n tf a u l ti nc u r r e n tc o u r t p r a c t i c e i sa g a i n s tt h ep r i n c i p l eo ff a i m e s sa n dj u s t n e s s i ti si m p o r t a n tt os t i c kt ot h e u n i f i e da p p l i c a t i o no fl a wa n da p p l yt h er e l a t e dr e g u l a t i o n si nt o r tl i a b i l i t yl a wo nt h e s c o p ea n ds t a n d a r do fp e r s o n a ld a m a g e sc o m p e n s a t i o no nt h em e d i c a lt r e a t m e n t c o m p e n s a t i o nc a s e s ，e n s u r ef a i rt r e a t m e n to fa l lm e d i c a lt r e a t m e n tc o m p e n s a t i o pc a s e s a n ds u f f i c i e n tp r o t e c t i o no ft h el e g a lr i g h t sa n di n t e r e s t so f p a t i e n t s l a s t l y , t h et h e s i s a n i 蛆y z e ss o m ed e f e c t si nt h ec u r r e n tl e g a lr e g u l a t i o n so fm e d i c a lt r e a t m e n td a m a g e s l i a b i l i t yf r o mt h ep e r s p e c t i v eo ft h ec o u r tp r a c t i c e ，p r o p o s e ss e v e r a li d e a si o nt h e p e r f e c t i o no ft h ec u r r e n tl e g a lr e g u l a t i o n so fm e d i c a lt r e a t m e n td a m a g e sl i a b i l i t y , h o p i n gt op r m 7 i d es o m ei n s p i r a t i o n sf o rt h ef u t u r ep e r f e c t i o no fm e d i c a lt r e a t m e n t d a m a g e sl i a b i l i t ys y s t e m k e y w o r d s ：m e d i c a lt r e a t m e n td a m a g e sc o m p e n s a t i o n c o u r t p r a c t i c e p r o b l e ms t u d y 一、医疗纠纷的形势概览 引言 近年来，我国的医疗纠纷总体呈上升趋势，暴力袭医现象也时有发生，医疗纠 纷愈来愈成为社会关注的热点。这种不良的医疗环境，不仅愈来愈成为影响医疗机 构和医疗事业正常发展的不利因素，威胁到人们就医和住院治疗的安全，也成了影 响构建和谐社会的障碍。因此，医疗纠纷已经到了必须解决的时候了。随着全民法 律意识的增强，对因医疗引发的损害赔偿纠纷，诉讼方式成为了解决的主要途径， 法院受理的医疗损害赔偿纠纷案件逐年增加。分析当前医疗损害赔偿纠纷案件现状， 并研究解决审判实务中存在的疑难问题，对正确适用法律，妥善解决医疗纠纷，保 障医患双方的合法权益，具有重要的现实意义。为此，笔者收集了近年来国内外医 疗纠纷及其处理情况，同时根据笔者所在单位巢湖市中级人民法院近三年来办理的 医疗损害赔偿纠纷案件的审判情况，结合侵权责任法有关规定，对当前我国医 疗损害赔偿纠纷案件审判实务中存在的疑难问题进行分析研究和理论探讨，! 并提出 了解决对策和完善立法的构想，以期为正确适用法律解决医疗损害赔偿纠纷发挥积 极作用。 一、医疗纠纷的形势概览 ( l ) 国外医疗纠纷情况 医疗过失伤害已经成了世界性的热门话题。医疗损害侵权行为一直是社会广泛 关注的侵权行为类型，n3 医疗纠纷一直是困扰各国政府的重要民事纠纷。在讨论医疗 纠纷的国际性方面，美国、日本和德国的医疗纠纷情况非常具有代表性。 l 、美国 美国社会一个最大的特征是依照法律实现正义。不同人种、不同民族共同生活 在同一社会，自己的合法权益只能依照法律来得以保护，因而美国的诉讼案件增长 速度很快，而与民生密切相关的医疗问题引发的诉讼也在大幅攀升。美国医学会的 调查报告显示，每1 0 0 名医生被提起诉讼的案件数，从1 9 8 0 年的3 2 件增加到1 9 8 5 年的1 0 1 件，基本上每1 0 名医生中就有1 名医生会遇到医疗事故，大多数医生都 王成：论医疗损害侵权行为规责原则的配置，载证据科学2 0 0 9 年第3 期。 1 医疗损害赔偿纠纷审判实务研究 有医疗纠纷诉讼经历。n3 近年来，美国的医疗纠纷情况更是突出，诉讼案件数和法院 判决赔偿金额都已到了非常惊人的数字，美国的医疗纠纷已经造成了医疗执业责任 保险费用的大幅度增加，从而反过来增加了患者的诊疗费用，形成恶性循环。这种 现象的发生绝非偶然，从某种意义上说，是人类历史发展的必然，是人类社会文明 进步过程中必然要忍受的疼痛。盟3 2 、日本 在日本，从2 0 世纪6 0 年代开始，医疗纠纷诉讼逐渐增加。1 法院受理的医疗纠 、 纷案件数从1 9 9 5 年和1 9 9 6 年开始急剧上升，2 0 0 2 年达到了8 9 6 件。日本近年来医 疗事务诉讼案件的处理情况及平均处理时间见表卜l 。n 1 表卜1日本近年来医疗事务诉讼案件的处理情况及平均处理时间 年份新收案件 已结案件未结案件平均审理时间( 月- ) 1 9 9 3 4 4 23 4 71 3 5 24 2 6 1 9 9 45 0 53 9 21 4 6 54 2 0 1 9 9 54 8 4 4 2 61 5 2 33 9 1 1 9 9 65 7 25 0 01 5 9 53 7 5 1 9 9 75 9 3 5 2 71 6 6 13 6 7 1 9 9 86 2 25 8 41 6 9 93 5 3 1 9 9 96 6 35 6 917 9 33 4 6 2 0 0 07 7 5 6 9 01 8 7 83 5 5 2 0 0 l8 1 47 2 51 9 6 73 2 8 、 2 0 0 2 8 9 68 5 32 0 1 03 0 4 3 、德国 德国的医疗纠纷情况也不容乐观。从德国联邦医师协会内部公开的资料显示， 向鉴定机构和总裁机构提出申请的医疗纠纷案件数，1 9 9 3 年为6 6 8 5 件，1 9 9 5 年为 8 1 8 9 件，1 9 9 7 年大约为9 0 0 0 件，每年以1 0 的速度在递增。哺3 ( 二) 我国医疗纠纷诉讼现状 日本 植木哲著：医疗法律学，冷罗生、陶芸、江涛等译，法律出版社2 0 0 6 年版，第5 1 页。 2 1 陈志华、杨健：回眸美国医疗过失诉讼历史，载中国医药指南2 0 0 7 年第6 期。 【3 1 夏芸：日本医疗诉讼改革及对鉴定结论的评介，载证据科学2 0 0 9 年第3 期。 4 】【日本】植木哲著：医疗法律学，冷罗生、陶芸、江涛等译，法律出版社2 0 0 6 年版，第7 2 7 3 页。 5 1 【日本】植木哲著：医疗法律学，冷罗生、陶芸、江涛等译，法律出版社2 0 0 6 年版，第7 5 7 6 页。 一、医疗纠纷的形势概览 我国虽然从上世纪末才开始出现医疗纠纷民事诉讼，但如今医疗纠纷形势却不 容乐观，可以说是非常严峻。在我国，医疗纠纷的普遍程度与医疗卫生服务的普及 程度是一致的，哪里有医疗服务，哪里就有医疗纠纷。医疗纠纷至今到底有多少， 无论是行政机关，还是司法机关，都没有一个明确的统计数字，也无法得出明确的 统计数字。即便如此，我们还是可以通过一些局部资料了解医疗纠纷的整体状况。 l 、巢湖市中级人民法院2 0 1 0 年调研的情况 2 0 0 7 年巢湖市共处理医疗纠纷9 6 起( 市、县、乡级医疗机构各2 7 、3 5 、3 4 起) ， 医患双方自行协商1 1 起、卫生行政部门调解4 5 起、司法途径解决4 0 起。医学会全 年医疗事故鉴定1 4 起，占医疗纠纷处理总数1 5 ，其中属于医疗事故1 1 起；占鉴定 ，营，数7 8 6 。 2 0 0 8 年巢湖市共处理医疗纠纷1 2 5 起( 市、县、乡级医疗机构各3 6 、5 0 、3 9 起) ， 医患双方自行协商1 0 起、卫生行政部门调解5 7 起、司法途径解决5 8 起，o 医学会全 年医疗事故鉴定2 3 起，占医疗纠纷处理总数1 9 ，其中属于医疗事故1 8 起，占鉴定 总数7 8 3 。 2 0 0 9 年巢湖市共处理医疗纠纷1 3 8 起( 市、县、乡级医疗机构各4 3 、5 5 、4 0 起) ， 医患双方自行协商1 6 起、卫生行政部门调解5 9 起、司法途径解决6 3 起。医学会全 年医疗事故鉴定3 0 起，占医疗纠纷处理总数2 1 ，其中属于医疗事故2 1 起，占鉴定 总数7 0 。 2 、最高人民法院公布的全国医疗纠纷诉讼情况h ： 表卜22 0 0 2 2 0 0 9 年全国医疗事故案件受理与结案数 年份收案( 件)结案( 件)年份收案( 件)结案( 件) 2 0 0 21 0 2 4 98 7 4 12 0 0 610 2 4 81 0 1 2 9 2 0 0 39 0 7 99 0 4 62 0 0 7l1 0 0 91 0 4 7 7 2 0 0 48 8 5 48 7 3 82 0 0 81 3 8 7 51 2 8 5 8 2 0 0 5 ：9 6 0 19 0 2 92 0 0 91 6 4 4 815 7 5 7 ( 三) 医疗纠纷案件的基本特征 ， 1 、纠纷发生数量不断攀升，案件分布呈纺锤型 只要存在诊疗过失，就难免发生医疗纠纷，自2 0 0 7 至2 0 0 9 年，巢湖市法院医 川此表根据林文学提供的数据整理。参见奚晓明著： 条文理解与适用，人民法 院出版社，2 0 1 0 版，第3 8 5 页。 3 医疗损害赔偿纠纷审判实务研究 患纠纷案件数量呈逐年上升的趋势，尤其是近两年的上升幅度较大。其中2 0 0 7 年度 收案4 0 件、2 0 0 8 年度收案5 8 件、2 0 0 9 年度收案6 3 件。全国的医疗诉讼状况亦是 如此，案件数一直居高不下。在市、县、乡三级医疗机构发生的医患纠纷中，呈现 出两头少、中间多的分布特点。纠纷发生以二级医院为多，巢湖市目前二级医院收 治的疑难危重病例较多，因而较易发生诊疗失误，也较易发生纠纷。发生在个体诊 所、一级医院的医疗纠纷，虽然与医疗条件有关，但是更主要的是与从医人员的水 平和作风直接相关，基础知识和基本技能差，起点低，管理上也存在严重的不足。 2 、纠纷以患者起诉医疗机构为主，患者胜诉率较高 。由于患者及其家属法制意识增强，医患双方自行协商与卫生行政部门调解解决 纠纷的比例有所下降，通过司法途径解决医患纠纷已呈主流趋势，医患纠纷案件中， 绝大多数是患者或其近亲属以医疗机构侵权为由起诉医疗机构要求事故赔偿或过错 赔偿，只有少部分属于医疗机构起诉患者要求交纳医疗费。以巢湖市为例，2 0 0 7 年 以来的1 6 1 件案件中属于前种情形的案件1 5 7 件，属于后种情形的案件只有4 件。 法院审理的医疗损害赔偿案件中，经鉴定医疗机构的行为构成医疗事故的比例很少， 但是患者的胜诉率较高。也就是说，许多案件虽经鉴定不构成医疗事故，但因医疗 机构存在其他医疗过失行为且造成患者损害，故法院仍然依据民法通则判决医 疗机构承担民事赔偿责任。 3 、涉诉纠纷表现形式增多，案由确定不够规范 1 侵权责任法出台之前，由于最高法院民事案件案由规定中对医疗侵权 纠纷仅规定了“医疗损害赔偿纠纷”一种案由，较为宽泛、原则，各地法院在审理 此类纠纷时确定的案由不尽相同、不够规范。主要表现为同类案件案由不同，有人 身损害赔偿纠纷、医疗赔偿纠纷、医疗过错损害赔偿纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷、 医用_ 产品质量纠纷、医疗侵权纠纷、医疗服务合同纠纷、医疗意外死亡纠纷等等。 此外，还存在同一案件一审和二审案由不一、同一医疗侵权行为确定两个以上案由 等现象。侵权责任法实施后，医疗纠纷案由问题已得到有效解决，统一适用“医 疗损害赔偿纠纷”这个案由。 4 、医患双方矛盾尖锐，案件审理难度大 水平再高的医生也难以包治百病，人才和设备再优越的医院也不是保险箱。因患 者及其家属缺乏相关医学专业知识，对此并不理解，期望值过高。在就诊过程中如 出现患者死亡、残疾等情况，即习惯性归责于医疗机构，认为“人财两空”l 情绪失 三、医疗损害赔偿案件的审理对策 控，有些不理智的家属甚至采取“医闹”等过激方式以求问题的解决，容易引起大 量无直接利益关系的人员围观和同情，造成医患双方对立情绪很大。因群体性医闹 事件数量与规模在不断增加，一旦被少数别有用心的人操纵利用，处置起来难度增 大，直接影响社会稳定。因医疗活动是一项高度专业化的技术性活动，涉及手术、 输血、药剂、护理、医院内感染、医疗管理等方面。处理医患纠纷的法律判断往往 需要医学判断为依据，即对涉及医学专业知识的纠纷案件必须依靠鉴定才能做出法 律判断，而现有的鉴定包括医疗事故鉴定和医疗过错鉴定两种。对同一案件，医学 会所作的技术鉴定与鉴定机构所作的司法鉴定，以及不同的鉴定机构对同一案件所 作的司法鉴定结论往往不同，甚至相互矛盾，法官无所适从。且在法律适用上出现 了“二元化”现象，国务院医疗事故处理条例与民法通则对医疗事故纠纷 和医疗过错纠纷规定了不同的赔偿范围及标准，使得此类案件的审理在适用法律上 争议很大。侵权责任法实施后，赔偿标准将会统一。 二、医疗纠纷产生的根源 造成医患关系紧张、医疗纠纷增加的原因是多方面的。纠纷一旦形成，干扰的是 医疗机构的正常医疗秩序，损害的是医患双方的合法权益，影响的是社会安定和谐。 综观医患纠纷案件的情况可知，其产生的原因主要包括医方、患方和立法三方面的 因素。 ( 一) 医风医德和医疗体制方面的原因 医忠纠纷涉及的患方的不良医疗后果来源于许多原因，除了医方的诊疗护理过 失或过错外，还可能是疾病的自然转归、难以避免的并发症、医疗意外等。医护人 员在从事临床医疗护理的一生工作中，难免不出现问题，如何避免以及最大限度地 为患者解除病痛，则是需要不断总结提高的。有的是医务人员素质不高缺乏应有的 职业道德，对前来就医的患者漠不关心，言语简单生硬，不及时采取措施给予治疗， 出现职业倦怠。有的是医务人员责任心不强、粗心大意造成漏诊，或是对病历书写 不规范，甚至随意涂改。目前，因病历出现涂改或与患者复印的病历不一致引起的 医疗纠纷呈上升趋势。有的是医院对医务人员继续教育不落实，放松了对医务人员 医风医德和精神文明教育医务人员缺乏依法行医的意识。这些都对患者心理产生了 医疗损害赔偿纠纷审判实务研究 不良刺激，一旦出现患者死亡或病残的结果，就会纠纷不断。因此医生的素质和水 平，医院的管理及设备的层次，是否有严谨的质量管理方案等，都会影响到医院服 务质量，任何一个环节出现过失或差错，均会引起医疗纠纷的产生。从深层次看， 还应当从体制上找原因，比如医疗保障制度力度不够，政府对医疗行业投入不足。 以前医疗机构“吃饭靠自己，发展靠国家，”现在实际上吃饭和发展都要靠自己，这 种状况对整个行业影响深远，公立医院的公益性被逐渐淡化，“以药养医”的现象严 重。社会救济制度、社会养老保障制度等配套制度跟不上社会需求。为了生存和发 展，有的医院为科室和医生制定经济指标，并以此对科室和医生进行考核，为完成 任务医生可能从经济角度过度采取诊疗措施，使医疗费用提高。有的医院为了增加 经济收入，在不具备基本的技术水平和设备的情况下，只求经济效益，不顾病人的 利益，r 对一些病情较重、确诊困难的病人，强行收留( 诓哄) 在本院内进行救治， 出现误诊或延误治疗，给病人造成不应有的损害。 ( - - ) 患者思想认识方面的原因 随着社会的进步，人们法制观念日渐增强，患者对生命健康质量高度重视，对 服务的要求越来越高。古人云：医生只能治病，不能救命。患者毕竟不是医生，很 难理解医疗行为的高科技、高风险性以及医学领域尚存的诸多未知和变数。医疗行 为具有风险是公众应有的普遍认识，很多损害并非医疗行为不当造成，而是患者自 身疾病长期发展的转归，或是现代医学技术水平局限所致。医患双方信息不对称， 如果医务人员此时与患方交流沟通不畅，均可造成患方对医务人员的不满和对医疗 行业不信任。大多数患者对医生的尊重是基于：第一，他是个医生；第二，他应该 看好我的病。所以医护人员在为患者进行救治的过程中，如果出现了一些意外后果， 虽然后果的出现与救治无因果关系，纯属偶然的巧合，或未达到预期效果，但患者 或亲属心态失衡，则以此为借口，要求医院赔偿。一些患者及其家属往往被私欲驱 使或被恶意操纵，掌握了医方不愿将事态闹大以及政府一味求稳的心理，以采用围 追、聚众到医院吵闹，扩大事态的方式，达到向医院巨额索赔的目的。甚至有不法 人员以“要想富、告大夫”为生财秘决，把“医闹”当作新职业追求更高的经济利 益，被认为是“社会不能承受之痛”。患者利用法律来维护自身合法权益的意识也 f 耿仁文：医闹社会不能承受之痛，载中国医院法治2 0 0 7 年第3 期。 6 三、医疗损害赔偿案件的审理对策 逐步提高，维权手段也不断丰富。在医疗过程中的突出表现就是怀着高度警惕，要 求整个治疗过程清晰透明，对治疗过程的方方面面充分知情并充分参与，这显然可 以加强对医疗过程的监督，但也容易造成医务人员高度紧张、情绪严重压抑进而形 成对立情绪。有时患者还要求医院提供方便快捷的各项服务、精良的硬件设施、良 好的休养环境、可口的饭菜、贴心的看护等。患方对医疗行为的过分挑剔、对损害 赔偿的过高期望，也是引起医疗纠纷的原因之一。 ( 三) 立法和司法制度方面的原因 如果依据一般民事纠纷的举证原则，患者很难提供出医疗机构存在过错的证据， 也就无法通过诉讼维护自身权益。而最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 对医疗损害赔偿的因果关系和过错责任实行举证责任倒置，即规定由医疗机构提供 证据，患者对此无需举证，在强调对患者权利进行保护的同时，将医疗机构推向不 1 利的诉讼地位，此规定的颁布施行是医疗纠纷案件急剧上升的间接原因。另一方面， 按照民法通则及最高法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解 释的规定，医疗损害赔偿的标准高于国务院条例规定的赔偿标准，以致患方 对赔偿数额期望值过高。一些已经主管部门或双方单位出面达成调解协议的医疗纠 纷，在患方拿到调解给付款后仍以医疗损害赔偿起诉。在司法实践中，各地法院在 法律适应上只能选择这种二元化的处理模式来解决司法实践中法律适用上的难题。 形成同样是医疗造成的患者人身损害却有两种不同性质的法律后果，产生这些问题 的实质就在于立法的不统一。这恐怕是我们长期讨论医疗纠纷民事处理二元化产生 的根源之所在。n3 要解决这个问题，只能由国家立法机关从法律的层面来解决，于是 侵权责任法的出台成了解决医疗纠纷法律适用混乱的最有力的依据。i 三、医疗损害赔偿案件的审理对策 在以前的审判实践中，由于民法通则没有对医疗损害赔偿做出专门规定，条 例作为行政法规并未涉及人民法院对医疗损害赔偿纠纷案件的审判问题，最高人 民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释未规定医疗损害赔 1 1 刘鑫、张宝珠、陈特著：侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析，人民军医出版社2 0 1 0 年 版，第7 - 8 页。 7 医疗损害赔偿纠纷审判实务研究 偿纠纷案件是否可以适用该解释，通知也仅对一些热点问题作了原则规定。因此， 实践中法院审理医疗损害赔偿纠纷案件存在着许多法律适用的疑难问题，随着2 0 1 0 年7 月1 日侵权责任法的实施，医疗损害赔偿纠纷案件的处理已有一个统一的 法律依据，并在司法实践中将会不断总结出解决问题的对策。 ( 一) 案由的统一和规范 1 、司法实践中长期存在的问题 医疗损害责任纠纷的案由，实质上是医疗损害责任的概念，也就是医疗损害责 任的诉因。司法实践中，患者一般都以医疗侵权作为请求权进行诉讼，但是在选择 适用侵权法作为请求权时，却在案件的诉因或案由上，被刻意地区分为医疗事故责 任和医疗过错责任。n3 由于医疗事故处理条例规定的医疗事故概念难以涵盖所有 的医疗损害，其规定的医疗事故技术鉴定制度也不能满足医疗纠纷审判实践的需要。 为此，最高人民法院作了规定。瞳1 这样关于医疗损害责任的诉因即案由，或者说医疗 损害的责任范围，就出现了医疗事故责任和医疗过错责任两种情况。而2 0 0 8 年4 月 1 日生效的最高人民法院( ( 民事案件案由的规定) ) 中，使用的是“医疗损害赔偿案 件纠纷”。这样的双轨制原本没有事实和法律依据，但审判实践却承认这样的双轨制， 且坚持这种不合理的做法。口3 于是审判实务中出现了这样的困惑：如果患者一方并不 要求认定医疗行为构成医疗事故，不要求医疗事故损害赔偿，直接起诉要求医疗损 害赔偿，法院是否可以受理；如果法院受理上述医疗损害赔偿案件，是否允许医疗 机构以医疗事故损害赔偿为由提出抗辩；对于以医疗事故赔偿为由的案件，；医疗机 构的医疗行为经鉴定不构成医疗事故的，是否允许患者一方变更诉讼请求。对此， 各法院认识并不一致。 2 、侵权责任法对该问题的对策 笔者认为，医疗侵权行为概念在理论上认识的不一致，必然导致司法实践中对 案由确定不统一。在法院受理的案件中，如何确定其案由，就成为一个困难的事情。 在侵权责任法实施前的司法实践中，界定这种侵权行为的案由，主要有医疗事 故责任和医疗过错责任两种，有的法院也使用医疗过失和医疗侵权的案由。在最高 卫生部医疗事故处理条例在实践中存在i - j 题的研究课题组：医疗事故处理条例应上升为法律，载中国医 院法治2 0 0 7 年第3 期。 忙】最高人民法院2 0 0 3 年1 月6 日关于参照( 医疗事故处理条例) 审理医疗纠纷民事案件的通知规定：条 例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因弓 起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。” ”j 杨立新著：医疗损害责任研究，法律出版社2 0 0 9 年版，第1 2 页。 8 三、医疗损害赔偿案件的审理对策 人民法院的司法解释中，同样存在这样的问题，有的司法解释叫做医疗侵权纠纷， 有的司法解释叫做医疗事故以及其他医疗纠纷，也有的叫做医疗损害赔偿责任，相 互之间的称谓不相同，这典型地表明了对医疗侵权行为基本概念认识的混乱。而这 种混乱所引起的直接后果就是对受害患者权益保护缺乏统一的尺度，对医疗机构医 疗过失行为的认定没有一个统一的标准，对法律适用造成严重的混乱，损害了司法 权威。 侵权责任法为解决该问题，采用了较为中性的“医疗损害赔偿责任”一词， 规避使用医疗事故概念，与2 0 0 8 年最高法院民事案件案由规定中“医疗损害赔 偿纠纷”一致，并以此界定其内涵和外延。从其内涵上来讲，统一了医疗损害侵权 赔偿概念，在民事赔偿纠纷中取消了医疗事故赔偿种类。从其外延上来看，医疗损 害责任要大于医疗事故责任，并且侵权责任法是计划中的我国民法典中的一部 分，从其法律效力位阶来看，高于医疗事故处理条例。用“医疗损害赔偿责任” 这一概念作为医疗侵权行为的统称，还有以下好处：能够概括所有的医疗侵权行为， 结束医疗侵权在概念、案由和法律适用上的不统一局面，维护法制的统一和司法权 威，用相同的标准保护受害患者的合法权益：提法比较客观、公正，容易被社会各 界所接受；概括性强，内涵丰富，能够包含所有的医疗侵权行为。事实上，这不仅 仅是一个侵权责任法的概念的统一，更重要的是结束了医疗事故与医疗过错对医疗 侵权行为的人为分割的法制不