（法学专业论文）医疗机构过度医疗侵权研究.pdf

摘要 过度医疗现象普遍存在于我国乃至世界范围内的医疗领域，已成为导致医疗纠 纷不断出现的重要原因。该行为不仅严重侵犯了患者的生命健康权和财产权，也使 我国医患关系日益紧张。过度医疗行为引发的不良后果是很严重的，已经引起我国 立法部门的高度重视。虽然我国侵权责任法第6 3 条明确做出了禁止医疗机构 及其医务人员过度检查的法律规定，但该法律条款的规定流于形式，既没有完全涵 盖过度医疗行为的主要表现形式，也没有规定过度医疗行为的实施主体应承担的法 律责任，因而不能有效规制过度医疗行为，过度医疗现象仍屡禁不止。因此，对过 度医疗行为在法律层面继续进行研究是非常重要的。 本文共分为四部分。 第一部分分析了医疗机构过度医疗行为的主要原因。文中指出，导致过度医疗 产生的原因是多方面的，它不仅仅是医学或法学领域所关注的问题，更是一个复杂 的社会问题，其原因构成具有复杂性。本部分选取笔者认为比较重要的五方面原因 进行论述，指出过度医疗的原因主要包括经济利益的驱使、规避医疗损害责任、法 律法规不健全等。为下文进一步研究如何解决过度医疗问题提供思路。 第二部分是对医疗机构过度医疗如何进行认定的研究。此部分构成本篇论文的 核心与关键，重点研究过度医疗中“度的认定标准、认定主体与认定程序。在认 定标准部分，笔者首先分析了过度医疗“过度 与否的判断中存在的主要困难，提 出“客观标准与主观标准相结合 的原则作为过度医疗“过度 与否的认定标准。 此判断标准在我国过度医疗的理论研究中是第一次提出，也是作为本文的主要创新 点之一。在认定主体部分，笔者认为，由中华医学会作为过度医疗行为的认定主体， 并将人民法院组成的专家组作为医学会的监督主体，以增强鉴定结果的公正性。在 认定程序部分，先后介绍了认定程序的启动、具体的认定程序，并对认定过程的公 正性问题进行了探讨。 第三部分是对医疗机构过度医疗民事责任的探讨。本部分首先对过度医疗行为 的法律性质进行分析，指出过度医疗行为是一种民事侵权行为。接着研究了过度医 疗侵权行为的归责原则、赔偿范围以及抗辩事由。 第四部分是对本文的总结。结合本文的研究结论，为完善我国相关法律法规和 解决司法实践中认定过度医疗中的困难提出司法建议。 关键词：过度医疗：认定标准；民事责任；司法建议 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s a b s t r a c t t h ep h e n o m e n o no fo v e r t r e a t m e n te x i s t sg e n e r a l l yi n t h em e d i c a lf i e l do fo u l c o u n t r ya n de v e nt h ew o r l da n dh a sb e c o m et h el e a d i n gc a u s eo fm e d i c a ld i s p u t e s e x c e p tf o ras e r i o u sv i o l a t i o nt o w a r d st h ep a t i e n t s l i f e & h e a l t hr i g h t sa n dp r o p e r t y r i g h t s ，s u c hp h e n o m e n o nb r i n g sf o n ha ni n c r e a s i n g l yt e n s i o n e dr e l a t i o n s h i pb e t w e e n p h y s i c i a na n dp a t i e n ta sw e l l o v e r t r e a t m e n tc a u s e ss e v e r ec o n s e q u e n c e sa n dh a sb e e n s e r i o u s l yc o n c e m e db yo u rl e g i s l a t i v ed e p a r t m e n t s a l t h o u g hr e l e v a n tp r o h i b i t i o n r e g u l a t i o n si sl a u n c h e di nt h ea r t i c l e6 3o fn a t i o n a l “t o r tl a w s ”t h el a w sh a v en o p r a c t i c a ls i g n i f i c a n c e ，n e i t h e rc o m p l e t e l yc o v e r i n gt h em a i nf o r m so fo v e r t r e a t m e n tn o r p r o v i d i n gc o m p u l s o r yl i a b i l i t i e sa b o u to v e r t r e a t m e n t ，a n dt h u sc a n n o te f f e c t i v e l yr e g u l a t e t h ep h e n o m e n o no fo v e r t r e a t m e n t g i v e nt h a t ，t h er e s e a r c ha b o u to v e r t r e a t m e n ta tt h e l e g a ll e v e li so fm u e hi m p o r t a n c e t l l i sp a p e ri sd i v i d e di n t of o u rp a r t s t h ef i r s tp a r ti st l l ea n a l y s i so fm a i nc a u s e sa b o u to v e r t r e a t m e n ta p p e a r e di nm e d i c a l i n s t i t u t i o n s 砀ep a p e rp o i n t so u tt h a tt h e r ea r ev a r i o u sa s p e c t sl e a d i n gt oe x c e s s i v e m e d i c a lr e a s o n s i ti sap r o b l e mc o n c e r n e db ym e d i c a la n dl e g a lf i e l d sa n dap r o b l e m 、v i t hs o c i a lc o m p l e x i t ya n dc o m p l i c a t e dr e a s o n s t l l i sp a r td i s c u s s e st h ef i v ei m p o r t a n t r e a s o n si nt h ea u t h o r s o p i n i o na n dp o i n t so u tt h a t 也em a i nc a u s e sm a yi n c l u d e p r o p e l l i n go fe c o n o m i ci n t e r e s t s ，a v o i d i n gl i a b i l i t i e sa b o u tm e d i c a ld a m a g e ，i m p e r f e c t i o n o fl a w sa n dr e g u l a t i o n sa n dt h u sp r o v i d i n gi n f o r m a t i o na b o u td i s c u s s i o no fo v e r t r e a t m e n t s o l v i n gi nt h ef o l l o w i n gp a r a g r a p h s t h es e c o n dp a r ta i m sa t s t u d y i n gt h ei d e n t i f i c a t i o no fo v e r t r e a t m e n ti nm e d i c a l i n s t i t u t i o n s 砥sp a r ti st h ec o r eo ft h ep a p e ra n df o c u s e so nt h er e s e a r c ha b o u t d e g r e eo f o v e r t r e a t m e n ti ni d e n t i f y i n gs t a n d a r d ，i d e n t i f y i n gs u b j e c ta n di d e n t i f y i n gp r o c e d u r e i d e n t i f i e dt h em a i na n dc o g n i z a n c ep r o g r a m i nt h ep a r to fi d e n t i f y i n gs t a n d a r d ，t h e a u t h o rf i r s t l ya n a l y z e st h em a i nd i f f i c u l t i e sr e m a i n i n gi nt h ej u d g m e n to fo v e r t r e a t m e n t a n dp u t sf o r w a r dt h ep r i n c i p l eo f c o m b i n a t i o no fo b j e c t i v es t a n d a r da n ds u b j e c t i v e s t a n d a r d t h ei d e n t i f y i n gs t a n d a r d ，w h i c hi s p u tf o r w a r df o rt h ef i r s tt i m ei n t h e o r e t i c a lr e s e a r c ho fc h i n aa n da so n eo ft h em a i ni n n o v a t i v ep o i n t s i nt h ep a r to f i d e n t i f y i n gs u b j e c t ，t h ea u t h o rc o n s i d e r st h ec h i n e s em e d i c a la s s o c i a t i o na st h e i d e n t i f y i n gs u b j e c to fo v e r t r e a t m e n ta n dt h ee x p e r tg r o u po r g a n i z e db yt h ep e o p l e s c o u r ta st h es u p e r v i s i n gs u b j e c t ，s oa st o s t r e n g t h e nt h ej u s t i c eo ft h ei d e n t i f y i n g c o n s e q u e n c e i nt h a tp a r to ft h ei d e n t i f y i n gp r o c e d u r e ，t h ep a p e rs u c c e s s i v e l yg i v e s i n t r o d u c t i o n sa b o u tt h el a u n c h i n go fi d e n t i f y i n gp r o c e d u r ea n dt h es p e c i f i ci d e n t i f y i n g p r o c e d u r ea n dd i s c u s s e st h ej u s t i c ei nt h ei d e n t i f y i n gp r o c e d u r ea sw e l l i i 即1 et l l i r dp a r td i s c u s s e st h ec i v i ll i a b i l i t yo ft h eo v e r t r e a t m e n ti nt h em e d i c a l i n s t i t u t i o n s f i r s t l y , t h ep a p e ra n a l y z e st h el e g a ln a t u r eo ft h eo v e r t r e a t m e n ta n dp o i n t s o u tt h a tt h eo v e r t r e a t m e n ti sak i n do ft o r ti ni t sn a t u r e 1 1 鸲nt h ep a p e rd i s c u s s e st h e c r i t e r i o no fl i a b i l i t y , e x t e n to fc o m p e n s a t i o na n dd e f e n s eo ft h eo v e r t r e a t m e n t 1 1 1 ef o u r t hp a r ti st h ec o n c l u s i o no ft h ep a p e r , g i v i n gj u d i c i a la d v i c eo np e r f e c t i n g t h er e l e v a n tl a w sa n dr e g u l a t i o n sa n ds u g g e s t i o no ns o l v i n gt h ep r o b l e m sa p p e a r e di nt h e p r a c t i c a lp r o c e d u r eo fi d e n t i f y i n gt h eo v e r t r e a t m e n ta sw e l l k e yw o r d s ：o v e r t r e a t m e n t ；i d e n t i f y i n gs t a n d a r d ；c i v i ll i a b i l i t y ；j u d i c i a la d v i c e i i i 引言 2 0 0 6 年4 月，据中新网报道：“一位姓翁的七旬老人因身患恶性淋巴瘤住进哈 尔滨某医院，在医院接受治疗的6 7 天中花费医药费共计5 5 0 万元，但最终还是因 医治无效离开人世。该案一经报道，引起社会广泛议论。“5 5 0 万天价医药费案 算得上是“过度医疗 的典型案例。 理论界对“过度医疗”的界定尚没有形成统一的认识。有的学者认为，过度医 疗是指在医疗过程中所采用的诊断、治疗措施超越疾病本身的需要，造成医疗资源 和医疗费用的浪费，甚至有害于患者机体的医疗行为；圆有的学者认为，过度医疗 是指医疗行业提供了超过个体和社会保健实际需求的医疗服务； 也有学者认为， 过度医疗是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法定及约定义务，提供了 超过个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务，造成服务对象人身伤害及财产损失 的行为； 还有学者认为过度医疗就是指在医疗过程中，医务人员在非医学目的的 驱使下，出于不良的动机，违背临床医学规范和伦理准则，而提供给患者的不能真 正为患者提高诊疗价值，只是徒增患者本人及家庭的经济负担和社会医疗卫生资源 耗费的不良诊疗行为。四 总结以上学者对“过度医疗”概念的不同界定，过度医疗具有以下特点：第一、 实施过度医疗行为的主体是医疗机构及医务人员；第二、医务人员的诊疗手段明显 超出患者疾病诊疗的实际需要；第三、医务人员的医疗行为给患者造成了人身伤害 或财产伤害；第四、医务人员在过度医疗行为中的主观心态是故意，并且是以获取 非法经济利益为目的；除此之外，过度医疗行为所造成的损害应当是由于医务人员 不必要的那部分医疗行为直接或间接引起的，不包括适度医疗对患者身体带来的不 可避免的负面影响。因此，综合分析以上学者对过度医疗概念的表述，其均不足以 全面概括过度医疗的实质。笔者认为，“过度医疗 是指医疗机构及其医务人员在 医疗活动中以获取非法经济利益为目的，故意采用超出患者疾病实际诊疗需要的手 段，并对患者的人身权利或财产权利造成损害的医疗行为。 过度医疗行为能够导致患者非常严重的损害后果，包括财产损失、身体上的损 害、精神上的痛苦乃至死亡。2 0 1 1 年，“可问可答 调查网对近5 万名网友进行了 。李萍：谈不能保障弱势群体权益的现行医疗制度，科技情报开发与经济，2 0 0 8 年第l 期 口周士适等：过度医疗行为的法律研究，北川医学院学报2 0 0 7 年第2 期。 o 同上 印同上 面同上 l 项士学位论文 m a s t e r st h e s i s 关于“过度医疗 相关问题的调查，产生如下统计结果： 调查l 、您是否认识什么是“过度医疗 。 根据调研统计数据显示，6 5 的网友明确表示知道“过度医疗 行为( 其中年 龄在1 5 2 5 岁的占4 2 、年龄在2 6 - 3 5 岁的占4 1 、年龄在3 6 岁以上的占1 2 、年 龄在1 5 岁以下的占2 ) ：有3 5 的网友表示不知道什么是“过度医疗”行为( 其中 年龄在1 5 - 2 5 岁的占4 2 、年龄在2 6 - 3 5 岁的占4 4 、年龄在3 6 岁以上的占1 1 、 年龄在1 5 岁以下的占2 ) 调查2 、您有没有遇到或听说过“过度医疗 的现象。 从调查统计数据显示，亲身经历过“过度医疗 的网友占3 7 ( 其中年龄在1 5 2 5 岁的占4 5 、年龄在2 6 - 3 5 岁的占3 9 、年龄在3 6 岁以上的占1 1 、年龄在1 5 岁以 下的占3 ) ；经常听说“过度医疗的网友占3 2 ( 其中年龄在1 5 2 5 岁的占3 7 、 年龄在2 6 - 3 5 岁的占4 7 、年龄在3 6 岁以上的占1 4 、年龄在1 5 岁以下的占1 ) ； 有1 8 的网友表示偶尔听说过；仅有1 3 的网友表示没有遇到或听说过。 通过对以上两个问题的统计结果可知，“过度医疗 已成为一个大众化的现象 普遍存在着，过度医疗行为对我国乃至世界医疗领域范围内都产生了极大的损害后 果，而且，它也是世界医疗领域范围内普遍存在的难题。 2 0 1 0 年我国颁布施行的中华人民共和国侵权责任法( 以下简称侵权责任 法) ，对医疗损害责任进行了比较详细地规定。这表明，近些年医疗损害方面的纠 纷已经得到引起了相关立法部门的高度重视。但是，美中不足的是侵权责任法 并没有针对我国医疗领域中广泛存在的过度医疗行为进行全面而详细的法律规定， 而是仅仅体现在第六十三条之中。该法律条文虽可算称得上是现有的法律体系中对 “过度医疗 有立法根据的第一次明确规定，然而，本条对该行为的规定过于原则 化、简单化，不利于司法实践中以此作为解决问题的依据，体现出极弱的可操作性。 首先，该条仅仅就过度检查的行为进行了禁止性规定，然而在医疗领域，过度医疗 出现最多的却是在疾病诊疗阶段，过度检查仅仅是过度医疗的小部分而已。其次， 该条仅是体现为一般意义上的禁止性规定，而没有体现出该行为的法律责任，这是 与侵权责任法所要体现的明确侵权责任的立法目的相违背的。因此笔者认为，鉴于 实践中过度医疗行为存在的广泛性与侵害性，需要进一步完善侵权法对过度医疗行 为的法律规定，从而更好地规制过度医疗行为。 辔参见：网友对过度医疗现象认识的数据统计报告，h t t p ：l l w w w 9 s o s o c o m v i c w r c , p o r t 2 8 9 h t m l 2 一、医疗机构过度医疗产生的原因 根据可问可答调查网的调查，我国民众普遍认为，导致医疗机构过度医疗行为 的因素主要包括以下几点。第一，医生道德素质缺失；第二，医院的监督管理体制 混乱；第三，医疗机构片面追求经济效益；第四，医疗行业腐败；第五，针对过度 医疗行为的法律法规缺乏；第六，是否过度医疗的界限难以确定；第七，国家对公 立医院实行“自收自支、自负盈亏 的财政政策等原因。 分析上述调查结果，可以总结出以下几点：首先，导致过度医疗行为的原因是 多方面的，是多重因素综合作用的结果，其原因构成具有复杂性。其次，医生道德 缺失方面的原因位于投票结果的第一位，这说明我国民众对医生职业道德的提高有 着比较高的诉求，也在一定程度上反映了医生医德水准正日益受到民众的关注。再 次，除第一个原因外，其他原因均是政策、法规、体制、技术等具有可操作性方面 的原因，对比伦理方面原因，后者的原因力要占有绝对的优势。对上述调查结果的 正确分析认识，有助于我们更具针对性的解决问题。“知其然更知其所以然”是我 们面对问题的正确态度。就过度医疗而言，我们不仅要知道产生过度医疗的原因有 哪些，更要进一步明白这些原因是如何引发过度医疗的。为此，笔者以上述所列原 因为基础，同时结合自己对该问题的认识，将原因总结为五点，并于下文分别展开 论述。 笔者以为，过度医疗之原因主要表现为以下几点： ( 一) 经济利益的驱使 医院的商业化运作模式是导致医疗机构过度医疗的重要原因，追根溯源，商业 化趋利行为有着制度方面的诱因，即政府对公立医院实行“自收自支、自负盈亏 的财政政策。o 在我国，公立医院作为公益性、福利性机构的地位越来被商业化盈 利机构的形象所取代。 “2 0 0 9 年3 月1 8 日，国务院印发了医药卫生体制改革近期重点实施方案 ( 2 0 0 9 - 2 0 1 1 年) 的通知，这标志着我国医疗改革开始全面深入进行；2 0 1 0 年2 月 2 1 日，卫生部发布的关于印发公立医院改革试点指导意见的通知，确定我国公 立医院改革开始全面深入进行。”这表明，我国一直以来延用以前的医药卫生体制 管理模式。在旧有模式下，因公立医院管理制度不完善，医院运行成本浩大以及政 。梁鸿：如何应对过度医疗，南风窗2 0 11 年第1 0 期。 3 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 府投入严重不足等问题，公立医院公益性质日益淡化，导致医院方盲目追求经济利 j b 盈o 2 0 11 年5 月，中国医院协会会长曹荣桂针对我国医疗领域中存在得到突出问题 进行了总结。他指出，就我国当前医疗环境而言，9 0 的县级医院处于负债经营的 生存状态。医疗机构为适应市场经济的发展趋势并应对日益激烈的市场竞争环境， 会自发采取市场化的经营模式谋求自身的生存与发展。这部分收入构成了医疗机构 的主要收入来源，其比重远远高于政府对医疗机构的财政支持。例如，2 0 0 4 年， 政府财政拨款仅占医院总收入的7 ，其余部分全靠医院自己创收。于是，诸如过 度治疗、大处方、滥检查等不良现象便随之而来。 ( 二) 规避医疗损害责任 “自我保护性医疗 是医疗机构及医务人员规避医疗损害责任的主要表现形 式。尽管国内外对自我保护性医疗的概念并不一致，但医疗实践中该行为却是比较 常见的。美国学者m o q u a d e 认为，所谓自我保护性医疗，是指医生为病人进行医疗 检查的目的不是完全出于对病人的诊断和治疗的需要，而是保护医生自身不受到批 评和指责。圆 我国法院在审理医疗纠纷案件中，在举证责任的分配上实行的是举证责任倒 置。即在医疗侵权诉讼中，患者对过错与因果关系不再承担举证责任，而转移到医 疗机构一方承担。立法部门在医患关系的举证责任上做出此种改变的立法本意，旨 在缓和医患关系，既要注重保护患者的权益免受非法侵害，又要防止片面加重医疗 机构的举证负担，以达到双方利益的和谐与平衡。但是，实践中，因该规定而导致 的医疗机构所承担的举证责任稍显沉重，医疗机构应对政策想对策，为了在医疗诉 讼中最大程度降低可能承受的法律风险，通常会采用过度医疗的手段来规避法律责 任，近些年，该现象大有蔓延失控之势头，这使立法者与患者大众始料未及。 在疾病的诊断环节上，医生为降低被患者起诉的风险，避免可能对患者所承担 的医疗侵权者责任，往往要求患者做尽可能多的检查，凭借i 临床经验就能诊断的疾 病，却要求患者做一系列的检查，恨不能将所有的风险均转嫁到高科技的诊断设备 上；在疾病的治疗环节上，一些医生盲目推崇国外先进的诊疗药物与诊疗设备，在 对病人的治疗过程中竭力主张使用高档进口的药品及诊疗设备，而不愿使用国产的 。新京报：全国9 0 县级医院负债运行政府财政投入不足 h t t p ：n e w s c n y a h o o c o m y p e n 2 011 0 5 16 1 3 6 2 7 2 7 h t m i o 钱崇昌等： 自我保护性医疗的行为表现及防范措施的探讨，现代医院2 0 0 6 年l l 期。 4 疗效相当的普通药品及诊疗设备。医生在治疗过程中开“大处方 的现象越来越常 规化甚至是习惯化。据美国的一项调查表明，在3 0 0 名全科医生中有9 8 的医生承 认自己曾因害怕承担医疗责任，在对患者进行诊疗的过程中采取过自我保护性医疗 行为。d 尽管类似的调查研究在我国并没有进行，但医生的自我防卫心理是一致的， 不难推断，这一现象在我国医生队伍中也是普遍存在的。 ( 三) 患者及家属就医理念偏差加剧过度医疗 随着社会经济的不断发展进步，人民的生活水平有了较大幅度的提高。人们对 待疾病的重视程度达到了前所未有的高度，哪怕是轻微的病症也希望能得到系统的 治疗。这一方面是因为人们的健康观念不断增强，另一方面是人们有了较充分的经 济实力。就医观念的转变固然值得肯定，但是与此同时，也是一些患者的就医理念 也发生了偏差甚至被误导，也在一定程度上刺激了过度医疗现象的孳生蔓延。主要 体现在以下几点：首先，一些患者受到广告的夸大性宣传的误导，同时受到“有病 乱投医 的急迫心情的驱动，就诊时往往会按照广告的宣传向医生所索药，有的患 者盲目相信新药品、盲目崇拜新技术，就医时“点名开药”、“点名检查 。而作为 具有专业诊疗知识的医生对患者不加以纠正引导，却经常出于各种不正当利益的考 虑，甚至是为了迎合自己的利益接受患者的建议，使医患身份完全颠倒，这是何等 地荒诞。对于某些慢性疾病和肿瘤晚期患者，明知患者已经没有治愈的可能，继续 进行医疗已经完全没有任何意义，然而，很少有人会理性接受现实，仍会要求医生 全力抢救，从而造成不必要的医疗负担。其次，很多家长在就医的问题上“溺爱 孩子，孩子身体稍有不适就马上送到医院，动辄吃药、打针、挂吊瓶；还有一些患 者和家属不能正确认识某些疾病目前尚不能完全治愈，不知道某些检查或徒劳的治 疗只会对患者身体造成更深程度的伤害。要做手术必须有明确的“指征 ，但有些 患者及家属对手术的认识不清，为求根治往往进行不必要的手术。 再次，“不惜一 切代价治病救人 的观念也是导致过度医疗的原因。中国社会历来注重孝道，父母 之恩与天地同高。一些人认为父母生病的时候，也是做儿女的尽孝的时候。即便父 母患的是绝症且已并入膏肓，也要不惜一切代价要求医院继续进行治疗。殊不知， 在有些情况下，继续地治疗不仅不能使患者的病情得到好转，甚至会加剧患者的死 。钱崇昌等：自我保护性医疗的行为表现及防范措施的探讨，现代医院2 0 0 6 年1 l 期。 o 王德盛、窦科峰、张斌等：过度医疗的原因及对策，医学理论与实践2 0 0 6 年第1 9 卷第l l 期。 o 黎昌政：年均输液8 瓶”揭过度医疗之痛资源浪费年超万 h t t p ：w w w c h i n a n e w s c o m j k 2 01i 0 3 - 0 1 2 8 7 5 2 8 8 s h t m l 5 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 亡，同时也是对医疗资源与患者财产的极大浪费。患方以上的种种错误观念均会 加剧过度医疗行为的产生，其影响也不可小觑。 ( 四) 卫生行政部门在医疗机构监管方面存在缺陷 首先，卫生行政部门疏于对医疗机构日常医疗行为的监管；卫生行政执法的内 容按时间顺序可以划分为前后监管两个环节，事前监管主要表现在对医疗机构实施 行政许可的行政行为方面；事后监管主要表现为对医疗机构的医疗行为进行监督检 查与处理方面。两个环节相互衔接，共同保障和提高医疗机构的医疗服务质量。圆然 而，我国卫生监督部门在对医疗机构的监督过程中却出现了偏差，将监督的重点放 在对医护人员、医用设备、医疗技术等卫生行政许可的管理方面，导致在对医疗行 为的日常监管上精力和能力出现严重掣肘的问题。这种顾头不顾尾的监管倾向引起 很多的弊端。例如一些医院在获得基本准入资格之后，为追求高额的利益回报，通 过擅自开展收费项目、实行分解或超标收费、不合理使用大型医疗设备和医疗高技 术等手段诱导病人过度医疗消费，这不仅在很大程度上影响了医疗服务的质量，更 加重了患者的经济负担，甚至损害了患者的身体健康。其次，卫生行政部门对医疗 质量的监管缺乏完善的评估标准和长效监督机制；卫生行政部门缺乏对医疗服务质 量、安全性等方面的监管机制，对医疗质量的评估标准与监督机制处于长期的缺失 状态。部分卫生行政机构对医疗机构进行医疗质量的监督缺乏连续性，并且对监管 的内容不成系统，在监督评估标准缺失的状态下，无从对医院整体运营的好坏做出 判断。再次，卫生行政部门配套奖惩措施力度不够甚至缺失，不能使医院的管理者 形成危机感或者是提高管理的积极性。纵使卫生监督部门对医院进行检查、评比之 后，对处理结果也仅是在卫生部门内部传达，社会公众根本无从知晓，无法借助社 会舆论促使医院主动改善其医疗行为。总体而言，医院的监督管理机制与配套措施 存在缺陷，难以对医疗机构的医疗行为形成强有力的约束。锄 ( 五) 法律法规的不健全 从我国当前法律体系的现状进行考察，其中涉及处理医疗纠纷的法律法规以及 相关司法解释主要包括：执业医师法( 1 9 9 9 年5 月1 日起施行) 、医疗机构管理 。黎昌政：年均输液8 瓶”揭过度医疗之痛资源浪费年超万 h t t p ：l l w w w c h i n a n e w s c o m j k 2 0 1i 0 3 0 1 2 8 7 5 2 8 8 s h t m l 国吴小龙、费建明：医疗卫生监督管理有关问题的探讨，载中国卫生法制，2 0 0 7 年第6 期。 。戴军、陶红兵、余瑶等： 临床路径医疗质量监管模式对医疗机构监管的意义与展望，中国医院管理第 2 8 卷，第7 期( 总第3 2 4 期) 2 0 0 8 年7 月 6 条例、医疗事故处理条例以及2 0 0 9 年颁布实施的侵权责任法第七章规定 的相关内容。 从以上的法律法规中，我们可以总结：第一，我国关于医疗机构的立法数量不 多，而且立法年代参差不齐；第二，关于医疗机构的立法层次不同，既有国务院的 行政法规、又有法律，并且没能形成统一的法律适用体系。第三，针对过度医疗行 为的立法几近空白，能够勉强作为规制过度医疗行为立法依据的法律条文便是侵 权责任法第六十三条。之所以说勉强，主要原因在于：该法律条文的规定一方面 仅仅强调的是针对医疗机构过度检查行为的禁止性规定，如果要适用于所有的过度 医疗领域，还需对该条文做扩张解释。另一方面，该法律条文的主要内容，并没有 涉及对应过度医疗行为应承担的侵权责任的后续处理，导致该法律规定就像是被拔 掉牙齿的老虎，不能对做出过度医疗行为的医疗机构形成强有力的威慑与预防效 果。 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s ( 一) 认定标准 医疗机构过度医疗的认定 l 、过度医疗“度 的认定标准 过度医疗中“度 的认定标准研究，一直以来是我国法学界与医学界共同的研 究课题。目前，国内外的学者在对此问题的研究上突破性很小，进展较慢。笔者总 结，对“过度医疗”之“过度 与否的判断标准主要存在以下难点： ( 1 ) 过度医疗行为具有高隐蔽性 由于医疗技术具有高度的专业性，医疗信息不对称的现象严重存在着，这就决 定了过度医疗行为具有较大的隐蔽性，很难被非医学专业人士甚至专业人士发现， 对于患者而言就更加无可厚非。 首先，对患者而言，鉴于病人缺乏对医疗服务质量及医疗过程的判断能力，导 致患者对医务人员具有高度的依赖性，进而完全听从医务人员的诊疗安排，没有能 力判断医生在医疗服务中是否存在过度医疗行为。病人如果发现自己选择的医生没 有治好自己的病，因为缺乏医学专业知识，病人根本无法判定到底是自己的病不能 根治，还是因为医生没有尽力或没有这个水平。对于治疗结果，病人也没有办法判 断好坏。患者疾病尽管治好了，但是治疗方案是不是最佳方案，医生是否给自己进 行了过度医疗，病是否是已经彻底根治，有没有后遗症，这些问题病人都无法进行 判断。 其次，对专业医生而言，有时也难以辨别其他医生的诊疗行为是否存在过度医 疗。由于医学的复杂性，医疗分科越来越细。一个内科医生很难掌握外科疾病的治 疗，即使是同一专科的医生，有时也难以判断同科室的医生是否过度医疗，如高血 压的药物治疗，有七大类药物，每一类药物有上百种药物，同一种药物又有普通制 剂、缓释片、控释片的不同，同一种缓释片又有进口药、合资药和国产药的差异， 同一种国产药又有十几家药厂的不同，总之治疗方案千差万别，在没有看到病人的 实际情况下，医生也难以判断即使是同科室医生的医疗行为。 再次，过度医疗行为在临床表现中难以量化，医生即便存在过度医疗也能轻而 易举找出很多的诊疗依据来为自己的医疗行为进行辩解开脱，这就更加剧了过度医 疗的鉴别难度。如感染性内膜炎患者的血细菌培养，由于疾病的特点和抗生素的广 8 泛使用，临床上往往需要几次才能得到明确阳性的结果。 由于过度医疗具有很强的隐蔽性，在医疗活动中，医生是否对患者进行了过度 医疗除了主治医师自己之外，旁人很难察觉。这将直接影响对医疗行为的定性，也 从根本上构成对“过度”的判定标准的量化过程，增加认定标准的难度。 ( 2 ) 伦理判断使过度医疗的判断具有模糊性 医疗服务的对象是作为社会成员的个人，因此对过度医疗的判断还会涉及社 会、伦理问题。而涉及伦理判断的问题时，总是难以形成清晰量化的是非标准。近 些年，随着医学科学技术的迅猛发展，医疗技术领域取得突飞猛进的发展，心电监 护、器官移植等技术的运用使重病患者的死亡率明显降低，但同时也带来了一个新 的医学和社会学问题。如对癌症晚期患者或者癌细胞已经全身扩散的患者的继续化 疗等，对类似于这些疾病的治疗，即便投入更大的社会成本与个人精力也无法将生 命挽救回来。对这种高成本、低收益甚至是零收益、负收益的做法是否有必要，其 争论不仅仅是经济问题，也是一个伦理问题。 例如，对植物人病人的维持而引发的巨大花销是否构成过度医疗昵? 植物人患 者的康复几率是微乎其微的，几乎接近零概率。在对植物人患者进行治疗的过程中 每天的医疗花费是巨大的，普通患者是难以承受的。即便能够勉强维持生命，他们 的生存会给家庭和社会带来沉重的负担。对此，便引来了一个伦理问题，即对植物 人患者的维持是否构成过度医疗呢? 传统的伦理观认为，人最宝贵的是生命，生命 是纯洁神圣的，医生的天职是救死扶伤，应当不惜一切代价来挽救病人的生命。但 有人认为花费巨资维持一个毫无希望的病人，是一种资源的巨大浪费和错误分配， 那些有限的医疗资源应该用于需要医疗资源的人群。对于诸如此类问题的争论无疑 增加了对过度医疗“度”的认定标准，增加了“度 的抽象性。留 考虑到过度医疗行为与伦理判断相互交织，在属性上本应具体化与量化的“度 的判断标准被披上了一层抽象化与原则化的外衣，增加了过度医疗“度 判断标准 的认定难度。 ( 3 ) 医学技术的进步增加过度医疗的认定难度 医学科技进步给人民的生命健康带来了福音，但科技技术的进步也是一把双刃 剑。它既可能引起医疗成本的提高，也可能导致医疗成本的降低。如果医疗技术的 不断进步体现在医疗质量的提高，或引进了国外先进的诊断仪器或诊疗设备，那么 无疑就会导致医疗成本上升，这被认为是医疗费用上涨的主要原因。西方的卫生经 。贺敬波： 过度医疗“度”的影响因素。 现代医院2 0 1 1 年i o 月第1 l 卷第l o 期 o 同上 9 项士学位论文 m a s t e r st h e s i s 济学家十分重视医疗技术进步对医疗费用的影响，n e w h o u s e 分析了体制因素和非体 制因素对医疗费用增长的影响，指出人口老龄化、收入的增长、保险因素、医生诱 导需求等因素都只能分别解释医疗费用攀升的很小部分，最后留下一个很大的缺 口，这个缺口可以用医疗技术的不断进步来解释。田 在我国，医疗技术的进步不仅提高了过度医疗中“度 的判断标准，也为医生 乱开大处方、滥开检查项目提供了硕大的保护伞。科学技术的进步是社会发展的必 然趋势，科技的进步带动医学科技水平的提高也是社会发展的内在规律。鉴于医学 科技水平的提高会不断提高过度医疗“度 的判断标准，因此，科技的持续发展必 然带动“度 的判断标准的持续提高。“度 的动态波动为判断过度医疗具体判断 标准的提出设置了较大的阻碍。 ( 4 ) 过度医疗“度的判断标准会受到不同国家和地区的社会经济水平影响。 受国际社会发展环境与国家所处不同发展阶段的影响，导致不同国家和地区的 社会经济发展水平存在着较大的差异，进而导致对同一疾病的治疗水平和费用花销 存在很大的差异。治疗的方式受到患者支付能力的影响十分显著。就我国经济的发 展状况而言，直接受到我国经济发展布局的影响，我国医疗资源的分布也存在着严 重不均衡、不合理的状况，优秀的医生过度向发达地区、向大城市、大医院聚集。 同一种疾病在不同的医院得到的诊疗效果往往不同，得到相近的治疗效果所需要的 花费也明显不同。据调研数据显示，就同一种常见性肿瘤的平均医疗费用而言，县 级医院与地市级医院和省级医院治疗费用几乎呈l ：2 ：3 的比例。四 我国目前存在着经济发展水平不均衡的现象，东、中、西部经济发展水平差异 较大，这是我社会主体初级阶段的国情所决定的。不同地区经济发展水平的差异直 接影响并制约着各地区医疗收费标准的差异，在西部地区被认定为过度医疗的情 形，东部地区则可能不认识是过度医疗，或者情形恰恰相反。以上的情况中对县级、 地市级和省级的费用比例的差异也对过度医疗的“度 的认定标准的制定提出了现 实的难题。 综上，过度医疗“度 的认定困难是显而易见的，而且所存在的这些困难在解 决的过程中均有相当的难度。然而，我们总结以上难点的目的不是为退缩找借口， 而是要在认清困难后为制定有针对性的解决方案做准备。 2 、过度医疗“度 的认定思路 只有真正认清问题的症结所在才能更具有针对性地对症下药，提出针对性的解 。n e w h o u s ej m e d i c a lc a r ec o s t ：h o wm u c hw e l f a r el o s s j j o u r n a lo f e c o n o m i cp e r s p e c t i v e s , 1 9 9 2 ，6 ( 3 ) ：3 2 1 o 赵平：医疗标准和水平是过度医疗的主要症结，中国卫生人才2 0 1 2 年第2 期。 。 l o 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 决方案。笔者在充分考虑了以上所指出的影响“度”的认定因素后，提出以下解决 问题的思路：判断过度医疗的“度 ，应当遵循两个标准共同进行认定的原则，也 就是客观标准和主观标准。更形象化的理解我们可以将其比作为：“短尺与长尺相 结合 的原则。具体而言，就是将临床路径作为认定“过度 与否的客观标准，也 就是这里所比喻的短尺。以鉴定主体的专业鉴定结论作为认定“过度 与否的主观 标准，也就是这里所比喻的长尺。主观标准的适用情形是当医疗机构与患者就适用 客观标准即临床路径标准进行判断所得出的结论出现矛盾，依文义解释不能达成一 致意见时，则需要由鉴定主体出具鉴定意见来对“过度 与否进行认定。此时，“长 尺 便发挥了弥补“短尺 不足的优势。 ( 1 ) 临床路径介绍 临床路径是临床路径医疗质量管理模式的简称。医疗质量指符合标准及规定、 满足患者需求的程度，是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结 果。它不仅指医疗技术服务的及时、安全、有效、适宜、连贯，还包括医护人员 的医德医风、服务态度、对病人合法权益的尊重和治疗费用的控制。临床路径管理 模式是根据某种疾病制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式，病人由住院一开始 到出院都依据此标准模式接受治疗，此标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊 断性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、病人卫生教育、活动、治疗后康复情 形以及出院计划等。圆 ( 2 ) 客观标准与主观标准相结合认定思路的合理性分析 临床路径作为判断“过度 与否的标准具有理论基础与实践基础。首先，i 隘床 路径具有深厚的理论发展基础。临床路径是一种全新的医疗服务模式，为顺应医院 内部和外部环境的改变而产生的，是上世纪8 0 年代美国医疗机构在临床医疗服务 中用来控制费用和保障医疗质量的一种成功手段。 其次，临床路径具在国内外具 有广泛而成熟的实践经验。临床路径的研究在美国首先开展现已有越来越多的国家 在倡导采用临床路径管理方法，如近些年来此项工作在澳大利亚发展迅速，临床路 径正在被越来越多的医院应用。从国内来看，为了规范医疗行为、控制医疗费用 增长，我国卫生部在2 0 0 9 年颁布实施卫生部关于印发临床路径管理指导原则( 试 行) 的通知并成立了临床路径试点管理工作办公室，从2 0 1 0 年起，在全国范围 内对2 2 个专业的1 2 个病种实施临床路径管理试点工作，这些为我们提供了实践