专家幻灯：从血管病变看血压的管理PPT课件.ppt

关注血管病变，着眼三重获益,L.CN.MKT.07.2017.3237,目录,高血压是心血管综合征早期评估血管病变硝苯地平控释片早期达标，三重获益，更少心脑血管事件更好的血管保护更少的斑块损害更高的依从性,随认识的深入，高血压的本质正逐渐浮出水面,第一次测量血压,ASH重新定义高血压：高血压是“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”,第一部高血压指南JNC1发布以DBP为高血压主要诊断依据,心脏学手册高血压是代偿无需治疗,1733年,1931年,2009年,JNC5SBP与DBP同样重要,1993年,JNC7SBP是比DBP更重要的心血管危险因素,2003年,1977年,高血压的本质是心血管综合征,2005年ACC提出VHP（血管-高血压-预防）：将血管疾病、高血压和预防三者做为一个整体来对待,2009年ASH：高血压是一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”,2010中国高血压防治指南：高血压是一种“心血管综合征”应根据心血管总体风险，决定治疗措施应关注对心血管危险因素的综合干预,血管结构改变/功能退化是导致高血压的病理基础,postgradMedJ.2006;82:357-62DiabetesCare.2003;26:2133-8,动脉随年龄增长逐渐硬化；高血压等疾病会加速血管老化进度动脉硬化导致血管弹性下降，会使外周血管阻力过高，从而导致动脉血压的显著升高血管管壁的增厚和管腔狭窄也会导致血压升高,血管病变程度也随高血压加重而加重,正常,高血压前期,高血压,动脉粥样斑块大小(mm3),P=0.039,P=0.001,p20%或舒张压100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，分为正常血压组(n=76)，高血压前期组(n=155)及高血压组(n=44)对动脉粥样斑块大小进行比较，平均随访2年,IlkeSipahi,etal.JACC.2006.48(4):8338,动脉粥样硬化程度随高血压加重而加重,高血压与血管病变共同导致心血管事件发生,KawaiT,etal.JHypertens.2013Jul;31(7):1387-95.常桂丽,等.内科理论与实践.2009;4(6):492-3.,目录,高血压是心血管综合征早期评估血管病变硝苯地平控释片早期达标，3重获益，更少心脑血管事件更好的血管保护更少的斑块损害更高的依从性,指南：早期干预血管病变可减少心血管事件的发生,心血管病学进展.2011;32(3):318-323.,动脉功能和结构损害是包括高血压、血脂异常和糖尿病在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变，其与预后的确切关系已引起学术界的高度重视血管病变的临床前期发现并进行强化干预是最终降低临床心血管事件发生率的唯一出路,中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告),那么，评估血管病变的指标有哪些？,ABI：踝臂指数,IMT：内膜中层厚度,FMD：血流介导的血管扩张,姜一农,等.中国实用内科杂志.2009;29(1):22-24.降压治疗保护血管功能中国专家共识.中华高血压杂志.2013;21(3):215-8.,AIx：反射波增强指数,PWV：脉搏波传导速度,血管功能随时间的改变过程,Hypertension.2005Jul;46(1):217-20,FMD，血流引起的血管扩张；IMT，颈动脉内膜中层厚度；AIx，反射波增强指数；PWV，脉搏波传导速度,血管功能的时程变化,FMD：反映某一段血管的内皮功能,血管内皮功能具有受多项危险因素综合影响、基因易感性的特点，血管内皮功能紊乱可作为心血管疾病前期的一个临床标志血流介导的血管扩张功能(FMD)是经肱动脉评估血管内皮功能的指标：以血压袖带充气加压阻断血流以产生肱动脉血流刺激。加压位置为肘窝或前臂动脉反应性充血后内径相对于动脉基础内径变化的百分率即代表内皮功能，正常标准10%,中华医学超声杂志.2009;6(6):1115-1120,IMT：管腔-内膜与中膜-外膜界面之间的距离,姜一农,等.中国实用内科杂志.2009;29(1):22-24.EigenbrodtML,etal.CardiovascUltrasound.2008Mar5;6:10.doi:10.1186/1476-7120-6-10.,IMT是指动脉管腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离根据2003年欧洲高血压治疗指南，颈总动脉IMT0.9mm确定为IMT增厚颈总动脉IMT是心脑血管事件的独立预测指标,L：内膜与管腔界面,正常动脉,直径扩大,管壁增厚,直径扩大且管壁增厚,姜一农,等.中国实用内科杂志.2009;29(1):22-24.,ABI：评估下肱动脉血管开放情况的指标,外周动脉疾病是高血压患者的严重的动脉粥样硬化并发症,其主要临床表现为间歇性跛行、静息痛,甚至是缺血性溃疡或坏疽ABI是评估下肱动脉血管开放情况的指标,ABI0.90为异常ABI为0.41-0.90时表明血流轻至中度减少ABI0.40时,血流严重减少,AIx：反映整个动脉系统的总体弹性,1.Safar,M.E.NatRevCardiol.2010Aug;7(8):442-92.马孝湘,等.实用医院临床杂志2010,7(3):27-29,正向波,反射波,观测波,检测桡动脉反射波增强指数(rAI)有助于早期发现高血压动脉弹性功能的变化，是反映高血压动脉僵硬度的一种稳定、可靠、易得的指标,收缩压,舒张压,脉压,时间,增强压,增强压,脉压,中心脉压,PWV：反映动脉弹性和硬度,PWV可评估大动脉的弹性及硬度PWV(m/s)L/t(两个压力记录部位之间脉搏波传导距离/传导时间)PWV包括颈动脉脉搏波速度(cfPWV)，和踝-臂脉搏波速度(baPWV)PWV由专门的仪器无创检测得出，评估动脉僵硬度，从而获得血管损伤的有效信息PWV值越小,动脉僵硬度越小，反映动脉弹性越好,Cavalcante,etal.JAmCollCardiol2011;57:151122,PWV,PWV、AIx等指标升高是心血管事件的独立危险因素,ESH2010congress,目录,高血压是心血管综合征早期评估血管病变硝苯地平控释片早期达标，3重获益，更少心脑血管事件更好的血管保护更少的斑块损害更高的依从性,高血压是导致血管病变的重要危险因素,常桂丽,等.内科理论与实践.2009,4(6):492-3.,高血压,血流剪切力改变,动脉内膜机械性损伤,多种炎症因子血管活性物质,动脉损伤,动脉僵硬度增加、弹性下降,高血压与血管病变之间形成恶性循环,19,.,2019/12/13,NilssonPM,etal.Hypertension.2009,54(1):3-10.,早期干预高血压，更大程度延缓血管病变进程,早期血管老化,20,.,2019/12/13,高血压促使血管病变，形成恶性循环,PharmacolTher.2006Sep;111(3):771-91.Epub2006Feb20.,左心室肥厚等靶器官损害,JournalofHypertension2013,31:000000,高血压与血管病变共同导致心血管事件发生,早期达标，尽早阻断血管病变进展,有效降压,有效降压,21,.,2019/12/13,研究显示拜新同单药或联合治疗24周达标,拜新同治疗1/2级高血压患者，4周平均血压即可达标1,TALENT研究：拜新同联合替米沙坦治疗高危高血压患者，2周平均血压降至140/90mmHg以下2,血压值(mmHg),一项为期8周的随机双盲研究，纳入91例1、2级原发性高血压患者，随机接受硝苯地平控释片(n=46)或缓释颗粒(n=45)30mg起始治疗，4周未控制者加量至60mg，研究显示，硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标,血压值(mmHg),TALENT研究：一项为期8周的多中心、随机双盲研究，纳入327例SBP135mmHg，伴合并症的高危高血压患者，随机分为3组：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg联合治疗组(n=164)；硝苯地平控释片20mg治疗组(n=89)；替米沙坦80mg治疗组(n=74)，研究显示，联合治疗组2周降至140/90mmHg以下,1.JHumHypertens.2002,Suppl1:S156-60.2.JHypertens.2011,29(3):600-9.,22,.,2019/12/13,ADVANCE-Combi：与氨氯地平相比，联合拜新同达标更早,HypertensionResearch.2006.29:789-796.,服药四周后，组间血压即出现显著差异,比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效,氨氯地平+缬沙坦组,硝苯地平控释片+缬沙坦组,23,.,2019/12/13,INSIGHT研究IMT亚组：硝苯地平控释片有效延缓IMT的增厚,P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；*0.01,IMT增厚速度(mm/年),-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,拜新同组(n=115),利尿剂联合组(n=127),0.00770.0018,-0.00070.0020,P=0.003,SimonA,etal.Circulation.2001,103(24):2949-54,24,.,2019/12/13,FOCUS研究：硝苯地平控释片60mg改善AIx显著优于缬沙坦160mg,ParkJBetal.BloodPressMonit2014;19:294301,367例2-3级高血压患者，经低剂量硝苯地平控释片(30mg)或缬沙坦(80mg)单药治疗4周，其中203例未达标患者，随机接受低剂量硝苯地平控释片(30mg)+缬沙坦(80mg)联合治疗，高剂量硝苯地平控释片(60mg)单药治疗，或高剂量缬沙坦(80mg)单药治疗，为期8周；目标血压：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg；评估8周的降压疗效和对反射波增强指数(AIx)的影响,硝苯地平控释片60mg,缬沙坦160mg,硝苯地平控释片30mg+缬沙坦80mg,第8周时AIxHR75*的变化(%),*AIxHR75：心率75时测得的AIx,#P=0.0464vs缬沙坦160mgP=0.0735vs缬沙坦160mg,25,.,2019/12/13,EARLY研究：硝苯地平控释片治疗4周即可降低PWV，显著改善动脉硬化,ZhangJ,etal.DrugDesignDevelopment107(3):422-82.EurHeartJ.2009;30(13):1590-73.Hypertension.2001;37:1410-34.CardiovascDrugsTher.1990;4Suppl5:1047-68.5.Hypertension.2005;45:1153-8,27,.,2019/12/13,预期心脑血管事件,硝苯地平控释片治疗组心脑血管事件,心脑血管事件(例数/1000人年),Lancet.2000;356(9227):366-72,INSIGHT研究：拜新同长期治疗可降低50心脑血管事件,50,前瞻性、随机、双盲临床试验，纳入6321例伴有心血管风险因素的高血压患者，比较拜新同组和利尿剂组CV事件和脑血管事件的发生率、死亡率,28,.,2019/12/13,目录,高血压是心血管综合征早期评估血管病变硝苯地平控释片早期达标，3重获益，更少心脑血管事件更好的血管保护更少的斑块损害更高的依从性,血压异常波动影响斑块稳定性进而引发急性心脑血管事件的发生,增加动脉粥样硬化斑块的不稳定性,JournalofNavyMedicine.2009;30(2):177-180.,血压波动增加,更容易产生有症状的栓塞或颈动脉闭塞等危险,24hSBP变异与主动脉弓斑块的形成显著相关,Atherosclerosis.2012Apr;221(2):427-31,纳入CABL研究中参与24小时动态血压监测的795例患者，采用二维经胸超声心动图评估患者主动脉弓斑块,一项研究纳入280例血压正常受试者，234例无合并症高血压患者，通过24h动态血压监测血压变化，观察与颈总动脉内中膜厚度的关系,Hypertension.2005;45:505-512,24hSBP变异增高，CCA-IMT显著增加,CCA-IMT：颈总动脉内中膜厚度,ArchNeurol.2010.67(5):564569.,血压波动越大的患者脑梗死发生率越高,P=0.004,SBP均值低变异度高,SBP均值高变异度低,SBP均值高变异度高,33,.,2019/12/13,硝苯地平控释片24小时平稳降压，减少血压波动对斑块稳定性的影响,Drugs1994;48(Suppl1):23-31.,平均血压（mmHg）,时间（h）,研究入选126例轻中度高血压患者，随机分配到三个试验组：硝苯地平控释片30mg/d（n=42），硝苯地平控释片60mg/d（n=42），安慰剂（n=42），治疗4周后，动态监测（间隔15分钟）最后一次服药后24至36小时的血压变化。,T/P：109.3,T/P：98.6,拜新同（60mg）,基线,最后一次服药后,34,.,2019/12/13,硝苯地平控释片治疗2周即可显著降低24h血压变异,SD（mmHg）,P均0.05,治疗前,治疗第14天,中国综合临床，2013，29（3）：281-285,应用ABPM观察51例脑梗死合并原发性高血压患者,根据所得数据分析硝苯地平控释片(拜新同)治疗前及治疗后第14天的血压变异性(BPV)。,35,.,2019/12/13,目录,高血压是心血管综合征早期评估血管病变硝苯地平控释片早期达标，3重获益，更少心脑血管事件更好的血管保护更少的斑块损害更高的依从性,中国HAPPEN研究显示：医生和患者都期望治疗早期就能够控制血压,患者期望降压达标的时间,患者(n=400),JournalofHypertension.2015;33:eSupplement1:e128,HAPPEN研究：高血压的态度、观点和需求研究随机选择三级医院(北京n=34，上海n=18和广州n=25)进行调查随机筛选这些医院的心脏病科医师、肾病科医师和患者参与调查,1-2周,1-2周,1周,2-4周,医生(n=130),医生期望降压达标的时间,37,.,2019/12/13,血压数周内达标，患者依从性更高,AJH2001;14:286292,38,.,2019/12/13,与氨氯地平相比，硝苯地平控释片依从性更好,KesS,etal.CurrMedResOpin.2003;19(3):226-37.,一项纳入155例土耳其患者的多中心、随机、平行研究，治疗轻中度高血压(DBP:95-109mmHg)，硝苯地平控释片30-60mg和氨氯地平5-10mg相比疗效、安全性及耐受性。*停药原因包括：不良反应、患者不依从、撤回知情同意书、疗效不佳、失访、死亡、违反协议,39,.,2019/12/13,硝苯地平控释片的患者治疗依从性好,91%-95%的医生对硝苯地平控释片降压疗效、耐受性和患者依从性的评价为非常好/好,疗效,耐受性,患者依从性,评价百分比（%）,ClinDrugInvest2007;27(8):565-572,本研究为药物上市后研究，共入组7395例来自于564个门诊中心的合并不同心血管风险的高血压患者，服用硝苯地平控释片30mg或60mg，随访6个月,40,.,2019/12/13,小结,高血压的本质是心血管综合征评估血管结构的指标主要有IMT和ABI，评估血管功能的指标主要有FMD、AIx和PWV硝苯地平控释片早期达标，3重获益，更少心脑血管事件更好的血管保护：改善PWV、IMT等指标，及早全面保护血管更少的斑块损害：治疗2周即可显著降低24h血压变异，减少血压波动对斑块稳定性的影响更高的依从性：与氨氯地平相比依从性更好,41,.,2019/12/13,硝苯地平控释片简短处方信息,【药品名称】通用名称:硝苯地平控释片商品名称:拜新同（Adalat）英文名称:NifedipineControlled-releaseTablets【成份】本品主要成份为硝苯地平【适应症】1.高血压2.冠心病慢性稳定型心绞痛（劳累性心绞痛）【用法用量】治疗时应尽可能按个体情况用药。吞服。1.高血压：30mg片剂，一次一片，一日一次；60mg片剂，一次一片，一日一次2.冠心病：30mg片剂，一次一片，一日一次；60mg片剂，一次一片，一日一次不良反应常见不