甲亢,甲状腺功能亢进PPT课件.ppt

甲状腺机能亢进症,1,一碘代谢,甲状腺含碘量约占整个机体含碘量1/51/3甲状腺重量仅为体重1/25001/10，000可见甲状腺中碘；成人每日需碘2550g,2,1摄入：食物、饮水、药、造影剂成人100200g每日最适宜摄入量儿童50g婴儿2040g2吸收：小肠3050%被甲状腺摄取3更新：慢12%/日4排泄：主要由肾90%正常人每日尿碘约50g以上，如100g则无。,3,二、甲状腺激素的合成与释放,4,血内T4占80%(FT4占0.4)T3占20%(FT3占1)只有FT3FT4才有生物效应人体约75%左右T3是由T4在肝肾脱一个碘原子转化而来,5,甲亢分类,一、甲状腺性甲亢1.Graves病2.多结节性甲状腺肿伴甲亢3.自主性高功能甲状腺结节4.甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）5.新生儿甲亢6.碘甲亢,6,二、垂体性甲亢（TSH甲亢）1.垂体TSH瘤甲亢2.非垂体瘤致甲亢（垂体型TH抵抗症）三、伴肿瘤甲亢1.绒毛膜上皮癌伴甲亢2.葡萄胎伴甲亢3.肺癌和消化系癌（胃、结肠、胰）等伴甲亢,7,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者1.甲状腺炎桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎放射性甲状腺炎2药源性甲亢,8,Graves病,一、病因目前认为本病为自身免疫性疾病，是一种伴TH合成、分泌过多、与遗传和HLA有关，属于抑制性T淋巴细胞(TScell)功能缺陷的器官特异性自身免疫疾病,9,发病机制,10,Graves病发病机制,遗传性疾病（基因缺陷）遗传相关性自身免疫性疾病体液与细胞免疫感染与精神因素影响的自身免疫性疾病,11,T细胞免疫监护和调节功能遗传缺陷精神剌激应激感染体内免疫稳定性受到破坏禁忌株细胞失控B细胞增生辅助性T细胞协助分泌大量TRAB,12,Graves病:体液免疫异常,RAb有两大类:TSAb、TBAb;TSAb与TSH受体相结合产生与TSH一样的效应,导致T3T4分泌增加;TBAb与TSH受体相结合阻滞TSH与TSH受体结合,并抑制TSH受体后的信息传递;GD患者同时存在TSAb与TBAb两种或更多抗体,这些抗体的不同的相互作用导致不同的GD的病理生理变化。,13,发病机制,应激、感染、创伤等环境因素作用于免疫系统Ts细胞的功能和数量减低，而加重器官特异性Ts细胞的损害，从而减低了对甲状腺辅助性T淋巴细胞(Thcell)的抑制。特异B淋巴细胞在特异Th淋巴细胞的辅助下产生一组异质性免疫球蛋白(TSAb)。,14,大量自身抗体TSAb(甲状腺刺激性抗体或甲状腺刺激免疫球蛋白TSI)和THS结合抑制免疫球蛋白TBII(甲状腺刺激阻断型抗体TSBAb)的作用导致TH和甲状腺抗原表达增强GD。由细胞产生的细胞刺激因子如-干扰素等可引起甲状腺细胞膜上的HLA-DR抗原表达，甲状腺C成为抗原表达细胞，在刺激Tb细胞和促发这一自身免疫反应过程中起重要作用。,15,病理,1.甲状腺：多呈不同程度弥漫性、对称性肿大或伴峡部肿大，血管增生、充血。淋巴细胞浸润至形成淋巴滤泡或出现淋巴组织生发中心2.眼：突眼者，球后组织中脂肪浸润，眼肌水肿增大。纤维组织增多，粘多糖沉积与透明质酸增多，Lcell与浆cell浸润3.胫前粘液性水肿,16,三、临床表现,20-40岁女性多见男女比1：4-6多起病缓慢，部分患者有精神创伤、感染、应激为诱因,17,1.高代谢症群,1)脂肪分解甘油、脂肪酸CO2+H2O+Q+ATP消瘦、怕热、多汗、低热、工作能力胆固醇2)蛋白分解AACO2+H2O+Q+ATP消瘦、乏力、抵抗力肌酸排泄,18,3)糖代谢糖CO2+H2O+Q+ATP血糖N糖吸收多、快血糖可糖原分解血糖很少糖异生,19,2.神经、精神系统,1)兴奋：焦虑、易怒、多虑、失眠、思想不集中、记忆力震颤(手、眼睑、舌)腱反射亢进；2)抑制：淡漠、抑郁、嗜睡(少数人、老年、重症),20,3.心血管系统,1)静息时心率加快90-120次/分2)S1亢进常有I-IISM3)收缩压舒张压脉压差增大周围血管征：水冲脉、毛细血管搏动、枪击音4)心律失常：早搏(A、V交界性)房颤(阵发、持久)5)心脏增大：心衰,21,4消化系统,善食、易饥、消瘦(T3、T4胃肠蠕动快)大便次数增多、腹泻、脂肪泻肝脏损害、肝大、偶有黄疸,22,5.肌病：,慢性甲亢肌病：肌萎缩、肌无力(首先近端肌群)急性甲亢肌病：周期性麻痹(男多见，随甲亢好转而好转)重症肌无力(与甲亢病情轻重无关)眼肌,分类,23,6.其他：,血液系统：Lcell(N少)WBC偏低骨骼系统：骨疏松杆状指尿钙血钙N生殖系统：女：月经闭经男：阳痿内分泌系统：ACTH、皮脂醇、17羟(早期)(晚期)TH刺激儿茶酚胺受体交感兴奋,骨形成骨吸收,24,二）甲状腺,多呈弥漫性、对称性肿大质软有弹性部分有血管杂音，震颤少数位于胸骨后,25,1.眼球突出：突眼度一般18mm(正常16mm)浸润性突眼18mm2瞬目减少(Stellwag)3上眼睑痉挛，眼裂增宽4双眼下看时，上眼睑不能随眼球下垂(VonGraefe征)5向上看时，前额皮肤不能皱起6辐辏不良(Mobius征)严重突眼眼睑不能闭合结膜角膜炎、溃疡、全眼球炎失明,三）眼征,26,27,凝视,眼眶周围水肿,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,四）特殊临床表现,第一课件网网站,39,1甲亢危象：,由于大量TH入血而致，病情严重，死亡率高，多见于手术、感染、131I治疗早期,40,诊断：,危象前期：体温38.5心率140次/分危象期：发烧体温39.5心率160次/分烦躁、焦虑、大汗、纳差、恶心、呕吐、腹泻脱水、休克、谵妄、昏迷,41,2甲亢性心脏病：,诊断：除外其他器质性心脏病心脏增大房颤或心衰随着甲亢好转心脏情况恢复,42,四实验室检查,43,下丘恼垂体-甲状腺轴调节,下丘脑TRH,垂体TSH,甲状腺T3T4,+,+,+,_,_,_,44,一）甲状腺素,FT3、FT4活性甲状腺H不受血中TBG变化影响TT3、TT4受TBG量和结合力的影响TBG妊娠、雌H、病毒性肝炎TBG雄H、低蛋白血症(严重肝病、肾病S、泼尼松),45,甲亢时,T3T485%诊断甲亢T3T4-少数10%T3比T4敏感T3-T4很少诊断甲减T3-T4-极少T4比T3敏感,46,二）TSHsTSH,甲亢时均（原发性）sTSH较TSH敏感,47,三）甲状腺摄131I率,1.高峰前移2.总值高临床意义：1.辅助本病诊断2.鉴别Graves病甲亢及亚甲炎、碘甲亢3.为扫描，131I治疗作准备影响因素：碘抗甲亢药物、溴剂、利血平保泰松等避孕药禁忌：孕妇、哺乳、50%甲亢：TSH受体抗体不被T3抑制吸131I率不被抑制，下降50%缺点：T3增加心脏负担，甲亢心、冠心禁用,50,六）TSAb甲状腺刺激性抗体,阳性：甲亢GD(80-90%)复发阴性：可作为停药指标,51,五诊断：,一）典型病史二）实验室检查T3、T4TSHTRH兴奋试验T3抑制试验三）病因：眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb(+),52,六鉴别诊断,一)甲状腺肿大青春期甲状腺肿地方期甲状腺肿二）有甲亢症状但甲功不高亚甲炎桥本氏甲状腺炎,53,1.青春期甲状腺肿青春期女性多见，甲状腺一般为轻度(I-II)弥漫性肿大，甲功正常治疗:多食含碘丰富食品或甲状腺激素,54,2地方性甲状腺肿病因：多为缺碘高碘(I抑制甲状腺有机碘形成TH)致甲状腺肿物质：木薯、圆白菜表现：甲状腺肿大各种各样：弥单结多结压迫甲功正常或吸131I率，但高峰不前移24h尿碘预防：碘盐碘油治疗：补碘甲状腺H，超生理量压迫手术,55,3亚甲炎多见于中年女性病因：与病毒感染有关，起病前常有上呼吸道感染临床表现：一般起病较急颈前痛放射至下颌、耳、枕后、少部分无痛发热、畏寒心悸、焦躁、不安等甲亢表现有自限性，数周可复发实验室：ESR吸131I率T3、T4可一过性针刺活检：多核巨cell发现是特征治疗:非甾体抗炎药(轻者)糖皮质激素(ESR、病情重者)不用抗菌素,56,4桥本氏甲状腺炎(慢性Lcell性甲状腺炎)多见于中年妇女；病因:自身免疫；临床表现:起病缓慢甲状腺中度弥慢性肿大,质韧如橡皮,有时结节、硬无痛病情发展可出现甲减；实验室：TGTMT3、T4、N后期T4、T3NT3TSH吸131率正常或甲状腺穿刺活检：大量淋巴cell及浆cell浸润,57,治疗无明显症状者：随访甲功：甲状腺替代，小剂量起甲功：抗甲亢治疗，剂量要小不能采用不可逆治疗（131、手术）明显压迫、癌，手术；术后补充甲状腺制剂,4桥本氏甲状腺炎(慢性Lcell性甲状腺炎),58,七、治疗,一）一般治疗适当休息（精神、体力）补足各种营养素、糖、脂、蛋白、维生素族,59,二）甲亢治疗1抗甲亢药物治疗硫基类：（丙基硫氧嘧啶）抑制43，抑制甲状腺合成咪唑类：（他巴唑）抑制甲状腺合成1).适应症病情轻，甲状腺小20y孕妇术前准备者术后复发者又不宜131治疗者131治疗前后的辅助治疗,60,2）疗程与剂量疗程：22.5年,复发率（初治、减量、维持）剂量：他巴唑30mg/日20mg/日15mg-5mg;PTU:300mg/日200mg/日150mg100mg3)副作用粒细胞粒缺23月内过敏皮疹4）停药与复发问题复发：甲亢缓解停药半年后又复发者，主要在等1年停药：临床表现缓解，3、4、TSH正常、TRH兴奋T正常。TSAb阴转后停药，减少复发,61,2辅助药物：1）B受体阻滞剂，心得安等治疗初期：使得交感兴奋症状术前准备、甲亢危象、131I治疗前后、哮喘禁用2）甲状腺H甲亢控制T3T4防甲低；防甲肿；防复发,62,1131I治疗射线(组织内射程2mm)腺泡上皮细胞破坏1）适应症30岁以上中度甲亢药物治疗反复不愈者不宜手术者结节高功能甲亢者,63,2）禁忌症：20岁孕妇、哺乳严重心、肝、肾衰者WBC3109/L(N1.5109/L)者严重浸润性眼突者甲亢危象3）副作用：甲减、放射性甲状腺炎,64,三）甲亢危象的治疗1.抑制T3T4合成及T4T3PTU剂量600mg,继而200mgTid2.碘剂：抑制T3T4释放；服PTU1-2h后复方碘液(首)30-60滴(以后)5-10滴/6-8h或碘化钠静点0.5-1.0g3.受体阻滞剂心得安、利血平4糖皮质H拮抗应激5.对症：补液、降温、吸氧、抗感染等,65,甲状腺功能减退症,呆小症：胎儿、新生儿时起病(Cretinism)幼年型甲减：儿童成年型甲减：成人,66,一、病因,一）甲状腺：桥本氏甲炎、131I治疗后、甲手术后、缺碘90%以上二）垂体：肿瘤、手术、放疗、产后垂体坏死TSH三）下丘脑三发TRH：下丘脑肿瘤、肉芽肿、炎症、放疗四）甲状腺激素抵抗综合症,67,一、临床表现,一）成年型甲减多见于中年女性起病缓慢早期缺乏特征1一般表现怕冷、少汗、少言懒动、动作缓慢、乏力表情淡漠、面色蜡黄、虚肿、唇厚舌大皮肤干燥、粗糙、脱屑、毛发无光泽脱落2精神神经系统无欲状态、记忆力、智力、反应迟钝严重者木僵、昏睡,68,3.心血管系统心动过缓(60次/分)、心界扩大、心音低，心包积液、血脂高、冠心病(氧耗少不易心绞痛)4消化系统纳差、腹胀、腹秘、胃液B12贫血,69,5内分泌系统女：不育1/3溢乳男：性欲