痛风的药物治疗(修)PPT课件.ppt

痛风的药物治疗,临床药学室黄羽2018-10-18,1,.-,随着居民生活水平的不断提高和生活方式的变化,痛风的发病率逐年升高。除此之外，痛风的发生还与遗传和环境因素密切相关,了解痛风,2,.-,主要内容,痛风的定义高尿酸血症和痛风的区别痛风病程分期痛风的药物治疗痛风的治疗药物,3,.-,痛风的定义,痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。,4,.-,高尿酸血症与痛风区别,高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平（37）。男性超过420mol/L(7.0mg/dl)女性超过360mol/L(6.0mg/dl)上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿酸盐即可沉积在组织中，可造成痛风组织学改变。无症状高尿酸血症痛风病痛风发病的先决条件是有高尿酸血症高尿酸血症为生化类型；痛风为临床疾病约有10%25%的高尿酸血症者最终发展为痛风!,5,.-,急性关节炎期,无症状高尿酸血症期,痛风石与慢性关节炎期,肾脏病变,无症状高尿酸血症，抽血化验可发现血尿酸浓度增高，但未出现关节炎、高尿酸石或肾结石等临床症状。,午夜或清晨突然起病，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍等。单侧拇趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。可伴有发热、头痛、白细胞升高等症状。,长期尿酸盐结晶在关节附近的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉积，导致单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成黄白色大小不一的异物结节即“痛风石”。常见于耳廓、跖趾、指间、和掌指关节，多为关节远端，多关节受累。,尿酸盐肾病：表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期为肾功能不全等。尿酸性尿路结石：尿酸结石呈泥沙样，较小者可随尿排出，常无症状；较大者可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂肾炎、肾盂积水。,痛风病程分期,6,.-,痛风的药物治疗,病理生理嘌呤代谢终产物（尿酸）生成或摄入过多、排泄减少高尿酸血症尿酸盐（MUS）晶体沉积激活树突/巨噬细胞等固有免疫系统IL-1等炎症因子关节炎症,7,.-,痛风的药物治疗,HUA分型尿酸排泄不良型:尿酸排泄0.51mgkg-1h-1,尿酸清除率6.2ml/min混合型:尿酸排泄0.51mgkg-1h-1,尿酸清除率8mg/dl开始降尿酸治疗；无危险因素者UA9mg/dl建议治疗；痛风患者UA6mg/dl为（1mg/dl=59.5mol/l）,11,.-,痛风的药物治疗,痛风慢性期的治疗急性发作后24周，且同时使用预防药物前提下，开始降尿酸治疗别嘌呤醇：用于尿酸产生过多的病人100300mgpoqd，肾功不全减量苯溴马隆：用于尿酸排泄低的病人；50100mgqdpo非布司他：经肝代谢，用于无法耐受别嘌呤醇或肾功不全的患者,12,.-,痛风的治疗药物,抗痛风药的分类,13,.-,抑制炎症反应药,1.秋水仙碱,作用特点：是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，多数患者用药1824h后疼痛有所缓解。作用机制可能是：(1)抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子(2)抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应用法用量：口服给药0.5mg/h或1mg/h，直至出现下列3个停药指标之一(1)疼痛、炎症明显缓解；(2)出现恶心、呕吐、腹泻等；(3)24小时总量达6mg。注意事项：主要是严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。,14,.-,抑制炎症反应药,2.非甾体抗炎药（NSAIDs）,作用特点：各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状。作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。用法用量：双氯芬酸：50mg，每天2次,75150mg/d。布洛芬：0.3g，每日2次。美洛昔康：7.515mg/d，分12次服用。塞来昔布（选择性COX-2抑制剂)：200mg，每天12次。依托考昔（选择性COX-2抑制剂)：120mg，每天1次。,15,.-,抑制炎症反应药,注意事项：疗程要短，用量不宜过大，从小剂量开始使用；注意服法，口服药可在饭后服用，以减少对胃肠道刺激；有过敏反应、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不全、哮喘、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病和严重性心力衰竭患者禁用。,2.非甾体抗炎药（NSAIDs）,16,.-,抑制炎症反应药,3.糖皮质激素,作用特点：上述药常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAIDs时，可考虑使用糖皮质激素短程治疗。该类药的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。用法用量：泼尼松口服0.51mg/(kgd），37天后迅速减量或停用，疗程不超过2周。ACTH25U静脉滴注或4080U肌内注射，可同时口服秋水仙碱12mg/d，防止停药后“反跳”现象。,17,.-,抑制尿酸合成的药物,1.别嘌呤醇,适应证：慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他非甾体抗炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：用于反复发作性尿酸结石患者：用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。用法用量：小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日23次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。23周后增至每日200400mg，分23次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100200mg，每日23次。,18,.-,抑制尿酸合成的药物,1.别嘌呤醇,用法用量：肾功能下降时，如Ccr20mlmin的肾功能不全患者。对于Ccr60mlmin的成人无需减量，每日50100mg。通常情况下服用苯溴马隆68d血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇m，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。用法用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50100g。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。,25,.-,增加尿酸排泄的药物,2.苯溴马隆,注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于15002000ml)，以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH控制在6.26.9之间。定期测量尿液的酸碱度。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为117000。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20mlmin)及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。,26,.-,增加尿酸排泄的药物,3.尿酸酶(Uricase),适应证：尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG，uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效。主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。,27,.-,增加尿酸排泄的药物,4.奥昔嘌醇(Oxipurinol),本品是别嘌醇氧化的活性代谢产物，其药物作用和疗效与别嘌醇相似，但不良反应相对较少。适用于部分对别嘌醇过敏的患者，然而二者之间仍存在30左右的交叉反应。,5.非布索坦(Febuxostat),这是一种分子结构与别嘌醇完全不同的非嘌呤类降尿酸药物，特异性抑制氧化型及还原型XO，疗效优于别嘌醇。适用于别嘌醇过敏的患者。此外由于本品同时在肝脏代谢和肾脏清除，不完全依赖肾脏排泄，因此可用于轻中度肾功能不全者。不良反应主要有肝功能异常，其他有腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状等，大多为一过性轻中度反应。,28,.-,其它,痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，这些疾病的存在也增加痛风发生的危险。因此在痛风治疗的同时，应积极治疗相关的伴发疾病。在治疗这些疾病的药物中有些通过增加尿酸清除等机制，兼具弱的降血尿酸作用，值得选用，但不主张单独用于痛风的治疗。降脂药：非诺贝特(Fenofibrate)、阿托伐他汀(Atorvastatin)、降脂酰(Halofenate)；降压药：氯沙坦(Los