质控流程(医疗部分).doc

_太原市中医医院质量控制流程（医疗部分）太原市中医医院精品资料前 言医疗质量是医院的生命线，抓好医疗质量是每一个医务人员、管理人员义不容辞的责任，需要百倍的认真与勤奋，而医疗质量控制就是实现优良医疗质量的过程，医疗质量控制的好坏直接关系到医院的生死存亡。中医是祖国传统医学的瑰宝，是一门博大精深的科学，中医医院及其人员更需要运用医疗质量控制使中医诊疗活动走向规范化、标准化、程序化。我院在医疗质量控制上订立并实施了一系列制度措施，但是随着医院的发展、规模的不断扩大、新技术新项目的不断增多，我院医疗质量控制的软肋日益凸显出来。我院在多年工作的基础上归纳总结、继承创新，参考其他先进医院的标准、博采众长，编写出了这本医疗质量控制流程。该流程较为全面地反映了门诊和病房工作中容易出现的“风险点”，相信该流程能为全院的医疗质量控制提供一个“与时俱进”的“新标准”。该书要做到人手一册，使医务人员在实际工作中主动避免触及“风险点”，使全院医务人员自觉成为遵守规章制度的模范，由此促进我院医疗质量的进一步提高。祝中医事业、中医管理事业走向世界、走向辉煌！ 二一一年七月本流程编写人员主 编：焦国梅 副主编：刘克勤 编 委：刘 伟 宫树珍 王映萍 主 审：杨慧莉目 录临床科室流程质量控制总图（门诊部分）1门诊医师接诊患者流程质量控制图2门诊患者收费流程质量控制图5抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）6中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊）8侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊）10医疗纠纷流程质量控制图（门诊）13临床科室流程质量控制总图（住院部分）15医师接诊新入院患者诊治流程质量控制图16主任（副主任）医师查房流程质量控制图18主治医师查房流程质量控制图20住院医师查房流程质量控制图22疑难危重病例讨论流程质量控制图25死亡病例讨论流程质量控制图27危重患者抢救流程质量控制图28会诊流程质量控制图30转科、转院流程质量控制图32术前病例讨论流程质量控制图34手术分级管理质量控制图35临床输血管理制度流程质量控制图37抗菌素分级制度流程质量控制图（住院）39中成药临床合理应用流程质量控制图（住院）41侵入性中医传统疗法流程质量控制图（住院）43住院患者收费流程质量控制图46医疗纠纷流程质量控制图（住院）48医保患者流程质量控制图50 各临床科室适用的质量控制流程52附：太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）55太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）63临床科室流程质量控制总图（门诊部分）侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊）医疗纠纷流程质量控制图（门诊）门诊患者收费流程质量控制图门诊医师接诊患者流程质量控制图接 诊门诊收费医疗纠纷侵入操作门诊患者药 品抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊）门诊医师接诊患者流程质量控制图患 者接诊并登记询问病史体格检查书写病历初步诊断完善辅助检查医 嘱诊断不明确辨证施治诊断明确复 诊需住院患者住院（无病房科室可考虑转上级医院）开具处方请上级医师及相关科室会诊34121、要求：门诊医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：询问病史采用诊断学第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）“第一篇 问诊”之标准；体格检查操作采用诊断学第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）“第二篇 体格检查”之标准；中医部分采用中医诊断学（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；书写门诊病历采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）“第一章 基本要求”、“第二章 门（急）诊病历书写内容及要求”之标准；开具处方采用中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）正文及中医饮片处方举例、中成药处方举例的标准； 完善辅助检查采用太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：（常见）跳过必要程序，造成诊断依据不充分实施门诊治疗（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C04d。（常见）跳过必要程序，造成入院治疗依据不充分直接收入院治疗（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C04d。（常见）不认真书写门诊登记本，应包括姓名、年龄、性别、职业、就诊日期、初诊复诊、病名（初步诊断、包括证型）、发病日期、现住址、联系方式等10项。（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号B01。（常见）门诊病历书写质量：对初诊患者，医师须在一本通上完整填写就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断（包括证型）、诊断诊疗计划和医师签名等12项。复诊记录：包括复诊时间、主诉、现病史、必要的体检和辅助检查及结果，诊断（包括证型，含补充诊断），诊断诊疗计划和医师签全名等；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号B02。（常见）应检查项目出现应查未查的情况；“太原市中医医院检验申请报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、年龄、性别、临床诊断、送检目的、科别、日期，医师签字并盖章（图例4所示）；“放射科检查会诊报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写申请日期、第X次X线检查、门诊号、姓名、性别、年龄、科别、病史及临床所见、临床诊断、检查部位，申请医师签字并盖章（图例4所示）；“CT申请单” 填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、住址、医院及科别、联系电话、临床症状及体征，有其他检查结果时必须填写（图例4所示）；“彩超检查申请单” 填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、临床诊断、病史及体征、申请科室、申请医生、申请日期、如有其他特殊检查要求必须填写（图例4所示）；“心电图申请单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、科别、性别、年龄、身材、住址、脉搏、血压、临床诊断及要求、申请日期、申请医师，有其他检查结果、用药情况的必须如实填写（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号B03a、B03b。其他注意事项。门诊患者收费流程质量控制图患者自行到收费处划价、缴费由医师、护士代患者划价、缴费患者保存发票、诊疗科室保存小票医师实施诊疗、开具交费单门诊患者、病情病情医师、护士未将发票交至患者手中11离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票1、要求：医师、护士必须指导患者依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用山西省医疗服务项目价格（山西省物价局、山西省卫生厅编，2005年5月）之标准。3、注意事项：如果医师、护士代患者划价、缴费，相关医师、护士必须将发票交至患者手中才算合格，否则视同收取现金；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C04b；必要时由纪检、行风办、监察室将会同医务科、门诊部、质控科、核算办共同进行专项整治，对已发现并查实存在此问题的科室、个人严惩、决不姑息迁就。 交费单上的项目必须符合山西省医疗服务项目价格（山西省物价局、山西省卫生厅编，2005年5月）之标准，以免引发不必要的纠纷；处罚：由审计科会同门诊部等相关科室查处。 其他注意事项。抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）抗菌素分级特殊使用限制使用非限制使用住院医师及以上主任（副主任）医师或科主任签字主治医师以上签字轻度与局部感染患者首先选用使 用严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感121、要求：医师必须对抗菌素分级制度有足够、清醒的认识，在自身权限范围内使用抗菌素，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号、关于加强全国合理用药监测工作的通知 卫办医政发200913号、抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号、山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法（试行）(晋卫医200719号)之标准。3、注意问题：住院医师对限制使用的抗菌素未经过中级职称以上医师签字（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C14。副主任医师以下医师使用特殊使用抗菌素时未经副主任医师及以上医师或科主任签字（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C14。其他注意事项。中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊） 含毒性中药材的中成药临床应用管理A辩证使用是防止中毒的关键注意合理配伍注意用量毒性药物的保管、验收、调配、核对等制度加强中成药不良反应监测认真执行中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案建立严重病例报告追踪调查制度严格执行中成药不良反应报告制度BC开展中成药临床应用监测中成药处方点评制度临床药师制度111321、要求：医师必须对中成药合理应用有足够、清醒的认识，做到合理使用中成药，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用中成药临床应用指导原则（国中医药医政发201030号）之标准。3、注意问题：辨证使用、合理配伍、注意用量是医师使用含毒性中药材的中成药最应注意的地方，也是医师最容易出现过度自信导致应用此类中成药不当、甚至引发中毒的地方（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C11a。有无中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案，是否认真执行，是对付中药材不良反应的重点（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C11b。严格执行中成药不良反应报告制度（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C11d。其他注意事项。侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊）医师亲自检查器械的消毒、完好等各项情况中医传统疗法实施完毕医师或助手在中医传统治疗器械记录本上如实填写传统疗法实施完毕后各项内容医师或助手在中医传统治疗器械记录本上如实填写传统疗法实施前各项内容门诊患者具备采用侵入性中医传统疗法治疗的适应症、病情病情医师选取治疗部位清点器械、数量必须相符、问题器械（损毁、残旧）报废27683门诊患者必须签署侵入性中医传统疗法知情同意书、病情病情医师妥善消毒医师妥善止血、封闭治疗部位医师实施治疗55414门诊患者无需签署侵入性中医传统疗法知情同意书、病情病情医师区分是否强制性签署侵入性中医传统疗法知情同意书、病情病情顺利治疗治疗并发症1、要求：实施中医传统疗法的医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：总体上采用中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会于2008年4月23日发布、同年7月1日实施的中华人民共和国国家标准针灸技术操作规范GB/T21709.1202008；穴位选取采用中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会于2006年9月18日发布、同年12月1日实施的中华人民共和国国家标准腧穴的名称与定位GB/T123462006，于2008年4月23日发布、同年7月1日实施的中华人民共和国国家标准耳穴名称与定位GB/T137342008；操作部位消毒、妥善止血、封闭治疗部位等亦可按照采用外科学第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编吴在德 吴肇汉，2008）“第二章 无菌术”进行操作；选取治疗部位、实施治疗、治疗并发症等亦可采用中医针灸学（21世纪课程教材，人民卫生出版社，徐恒泽主编，2002）之标准；侵入性中医传统疗法知情同意书采用我院医务科发布之标准格式。3、注意事项：（常见）跳过必要的程序对于我院规定必须签署太原市中医医院侵入性中医传统疗法知情同意书的侵入性中医传统疗法项目，出现了患者未签署该同意书，或者未完整填写该同意书上的各项内容即实施治疗（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C12a。（常见）跳过必要的程序医师或助手未在中医传统治疗器械记录本上如实填写传统疗法实施前各项内容（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C12c。（常见）医师亲自检查器械的消毒、完好等各项情况，尤其是器械的完好情况（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C12b。（常见）医师未准确选取治疗部位、或实施治疗时未按标准实施治疗（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C12b。（常见）医师或助手未对患者进行妥善消毒、术后止血、封闭治疗部位（图例5所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C12b。（常见）医师或助手在中医传统疗法实施后清点器械数量出现不相符、问题器械不舍得报废，此类器械必须报废（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C12d。（常见）中医传统疗法实施完毕后，医师或助手在中医传统治疗器械记录本上未如实填写传统疗法实施完毕后的各项内容，或者出现填写不全的情况（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C12c。（常见）将中医传统治疗器械记录本上传统疗法实施前、实施后的各项内容在同一时间填写的违规情况（图例5所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C12c、C12d。其他注意事项。医疗纠纷流程质量控制图（门诊）发生医疗纠纷的当事人(医护人员)负责写出事实经过，同时向患者或家属做好沟通、解释、解答工作科主任组织本科人员讨论总结制定杜绝类似纠纷的制度科主任书写讨论意见科主任和相关人员向患者或家属作解释报医务科备案解释、调解有效医疗纠纷解决解释、调解无效及早上报医务科附书面材料医务科调查了解医务科组织科主任和相关人员向患者或家属作解释解释、调解无效医务科上报市医疗纠纷调解委员会调解无效、患者申请事故鉴定法律办聘请律师，并组织医务科、护理部等相关科室准备应诉调解无效、患者提起诉讼医务科、科主任及当事人提供材料医疗事故鉴定协商解决成功协商解决无效、患者提起诉讼法院判决医院、当事人无过错医院、当事人有过错处罚科室及当事人完善类似纠纷的防范措施211、要求：医师、护士必须避免可能发生的医疗纠纷，对于显著存在的风险应尽力解决。2、相关标准：采用医疗事故处理条例（中华人民共和国国务院令第351号）卫生部医院投诉管理办法（试行）、太原市中医医院医疗纠纷处理制度等相关规定。3、注意事项：容易出现医疗纠纷解决后未及时上报医务科备案的情况（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C17c。容易出现由于种种情况导致拖延向医务科上报的情况（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C17d。其他注意事项。临床科室流程质量控制总图（住院部分）核心制度住院患者医师接诊新入院患者诊治流程质量控制图手术分级管理质量控制图住院患者收费流程质量控制图术前病例讨论流程质量控制图住院医师查房流程质量控制图主任（副主任）医师查房流程质量控制图外科专用会诊流程质量控制图接 诊疑难危重病例讨论流程质量控制图危重患者抢救流程质量控制图主治医师查房流程质量控制图转科、转院流程质量控制图中医治疗侵入性中医传统疗法流程质量控制图（住院）危重处置医疗纠纷费 用医保患者流程质量控制图医 保药 品抗菌素分级制度流程质量控制图（住院）输 血临床输血管理制度制度流程质量控制图中成药临床合理应用流程质量控制图（住院）死亡病例讨论流程质量控制图查 房医疗纠纷流程质量控制图（住院）医师接诊新入院患者诊治流程质量控制图患者入院、病情病情科主任例会主管医师接诊、病情病情科主任例会采集病史、病情病情科主任例会体格检查、病情病情科主任例会12下 达 医 嘱开 具 处 方完 善 检 查健 康 教 育3书写病历、病情病情科主任例会1、要求：主管医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：询问病史采用诊断学第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）“第一篇 问诊”之标准；体格检查操作采用诊断学第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）“第二篇 体格检查”之标准；中医部分采用中医诊断学（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；书写住院病历采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）“第一章 基本要求”、“第三章住院病历书写内容及要求”之标准；开具处方采用中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）全文之标准；下达医嘱采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）第29条之标准；完善辅助检查采用太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：（常见）跳过必要程序，直接开具医嘱、书写病历（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A05。（常见）跳过必要的下达医嘱、开具处方、完善检查、健康教育等程序直接书写病历（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A05。（常见）应检查项目出现应查未查的情况；“太原市中医医院检验申请报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、年龄、性别、临床诊断、送检目的、科别、日期，医师签字并盖章（图例3所示）；“放射科检查会诊报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写申请日期、第X次X线检查、门诊号、姓名、性别、年龄、科别、病史及临床所见、临床诊断、检查部位，申请医师签字并盖章（图例3所示）；“CT申请单” 填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、住址、医院及科别、联系电话、临床症状及体征，有其他检查结果时必须填写（图例3所示）；“彩超检查申请单” 填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、临床诊断、病史及体征、申请科室、申请医生、申请日期、如有其他特殊检查要求必须填写（图例3所示）；“心电图申请单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、科别、性别、年龄、身材、住址、脉搏、血压、临床诊断及要求、申请日期、申请医师，有其他检查结果、用药情况的必须如实填写（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A07a。其他注意事项。主任（副主任）医师查房流程质量控制图所管辖患者新入院患者普通住院患者疑难 危重患者随时查房每周查房两次以上72小时内查房拟定诊疗计划记录病程查看检查报告询 问 病 情询 问 病 情体 格 检 查体 格 检 查查看检查报告审核诊治方案审核诊疗方案与家属沟通修正医嘱记录相关医疗文书记录病程111333221、要求：主任（副主任）医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：主任（副主任）医师查房采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准，按照主任（副主任）医师的职责权限，依照三级医师查房要求，尤其是“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”的程序进行；询问病情采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准“查房程序和标准”中“主任（副主任）医师查房”里“查”的标准；体格检查操作采用诊断学第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）“第二篇 体格检查”之标准；中医部分采用中医诊断学（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；病程记录、相关医疗文书采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）第23条规定之标准；采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）之标准；检查报告采用太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：（常见）未及时完成所要求的按时查房，未按太原市中医医院三级医师规范化查房标准的要求进行查房，存在敷衍了事、造成一定医疗风险的情况（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06a、A06c。（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检查报告等程序直接审核诊疗（诊治）方案（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06b。（常见）未及时记录病程、相关医疗文书，并及时签字（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06d。其他注意事项。主治医师查房流程质量控制图2所管辖患者新入院患者普通住院患者疑难 危重患者随时查房每周查房两次以上48小时内查房拟定诊疗计划下达医嘱查看检查报告询 问 病 情询 问 病 情体 格 检 查体 格 检 查查看检查报告审核诊治方案审核诊疗方案与家属沟通下达医嘱记录相关医疗文书记录病程11144422记录病程向上级医师汇报351、要求：主治医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：主治医师查房采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准，按照主治医师的职责权限，依照三级医师查房要求，尤其是“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”的程序进行；询问病情采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准“查房程序和标准”中“主治医师查房”里“查”的标准；体格检查操作采用诊断学第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）“第二篇 体格检查”之标准；中医部分采用中医诊断学（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；下达医嘱采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）第29条之标准；病程记录、相关医疗文书采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）第23条规定之标准；检查报告采用太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：（常见）未及时完成查房，未按太原市中医医院三级医师规范化查房标准的要求进行查房，存在敷衍了事、造成一定医疗风险的情况（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06a、A06c。（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检查报告等程序直接制定或者审核诊疗（诊治）方案、下达医嘱、记录病程（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06b。（常见）容易忽略向上级医师汇报环节（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06。（常见）未及时记录病程、相关医疗文书，并及时签字（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06d。应注意与家属的沟通（图例5所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A17a、A17b、A17c、A17d。其他注意事项。住院医师查房流程质量控制图2所管辖患者新入院患者普通住院患者疑难 危重患者随时查房每日上下午查房病房各一次拟定诊疗计划下达医嘱查看检查报告询 问 病 情询 问 病 情体 格 检 查体 格 检 查查看检查报告向上级医师汇报拟定诊疗计划调整治疗方案下达或修改医嘱记录医疗过程记录病程11534记录首次病程与家属沟通体 格 检 查采 集 病 史5初步诊断561、要求：住院医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：询问病史采用诊断学第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）“第一篇 问诊”之标准；体格检查操作采用诊断学第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）“第二篇 体格检查”之标准；中医部分采用中医诊断学（全国高等中医药院校教材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；下达或修改医嘱采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）第29条之标准；住院医师查房采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准，按照住院医师的职责权限，依照三级医师查房要求，尤其是“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行；询问病情采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准“查房程序和标准”中“住院医师查房”里“察、问、听”的标准；首次病程记录、病程记录、医疗过程记录采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）第23条规定之标准；检查报告采用太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：（常见）未及时完成查房，未按太原市中医医院三级医师规范化查房标准的要求进行查房，存在敷衍了事、造成一定医疗风险的情况（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06a、A06c。（常见）跳过必要的采集病史、体格检查、查看检验报告等程序直接作出初步诊断、拟定诊疗计划、甚至下达医嘱、书写首次病程记录（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A05、A06b。（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检验报告等程序直接拟定诊疗计划、下达医嘱、甚至记录病程（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A05、A06b。（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检验报告等程序、在未向上级医师汇报的情况下擅自调整治疗方案、并记录相关文书（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06b、A17a、A17b、A17c、A17d。（常见）未及时书写首次病程记录、记录病程、记录相关医疗文书，并及时签字（图例5所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06d。对于疑难、危重患者尤其应注意与家属的沟通（图例6所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A17a、A17b、A17c、A17d。其他注意事项。疑难危重病例讨论流程质量控制图上级医师同意科主任批准确定讨论时间准备病历 召开讨论会主管医师申请组织实施讨论确定讨论病例、病情病情查阅资料明确诊断制定诊疗方案1完善记录21、要求：相关科室必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中“疑难病例讨论制度”之标准。3、注意事项：组织实施讨论时出现讨论不充分情形（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A09b。记录不完善（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A09a。其他注意事项。死亡病例讨论流程质量控制图上报医务科备案结 论准备死亡病例相关资料确定讨论会时间与参会人员召开讨论会明确死亡原因分析救治方案总结经验教训完善记录121、要求：相关科室必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中“死亡病例讨论制度”之标准。3、注意事项：总结经验教训时容易出现不认真的情况（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A10b。记录不完善的情况（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A10b、A10a。其他注意事项。危重患者抢救流程质量控制图危重患者正常上班时间重大抢救非正常上班时间或特殊情况主管患者的三级医师医疗组负责值班医师负责科主任、医务科、甚至院领导参加抢救主管医师适时与家属沟通，书面或口头（抢救时）告知病危家属签字同意严格遵守抢救规程和预案医师补充医嘱口头医嘱护士口头复述抢救记录护士执行医嘱及时记录具体到分钟及时补充记录医 嘱正 式 医 嘱确保抢救设施的完好性、药品的完整性1234651、要求：医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中“危重患者抢救制度”之标准。3、注意问题：抢救科室容易出现药品、设施不到位的情况，应在日常加以检查核对（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11e。判定为重大抢救时未及时通知科主任、医务科、甚至院领导（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11d。未及时与患者家属沟通、告知病危，甚至造成不必要的纠纷（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11f。医师在护士执行完口头医嘱后未及时补医嘱（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11g。执行口头医嘱前护士未口头复述（图例5所示）； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11g。医师的记录未具体到分钟（图例6所示）； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11c。其他注意事项。会诊流程质量控制图确定会诊时间主管医师准备资料会 诊科主任提出申请院内会诊院外会诊科主任提出申请医务科同意并组织确定会诊时间科间会诊记 录确定是否执行会诊意见主管医师提出申请上级医师同意填写会诊申请受邀科室医师到位准备相关资料医务科组织实施会诊明确诊断制定实施方案2131、要求：相关科室必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中“会诊制度”之标准。3、注意事项：邀请会诊科室容易出现过于自信、延误请求会诊时机的情况（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A08e。受邀科室医师容易出现到位时间延误情况（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A08c。未执行会诊意见，应详细记录未执行会诊意见的原因（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A08b。其他注意事项。转科、转院流程质量控制图患者情况尚可与转入医院联系、征得同意请转入科室会诊并同意转入科内讨论或科主任提出；充分告知患者或家属限于技术、设备条件对患者无法进行诊治、病情病情业务副院长或总值班或医务科批准转院并记录于转科转院登记本1432患者情况差，可能在转院途中加重或死亡留院处置已度过危险病情稳定医护人员陪送+携带病历摘要转出科室派人陪送到转入科室主管医师下医嘱、书写记录，住院处登记向转入科室医师交代情况转入科室书写转入记录、通知住院处AB56转出科室记录于转科转院登记本5离院通知出院住院收费室审核费用出院结算打印发票1、要求：发生转科、转院情况时，医师、护士必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中“转院转科制度”之标准。3、注意事项：容易出现与家属未进行充分沟通、甚至造成医疗纠纷的情况（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12b。容易出现患者情况差、可能在转院途中加重或死亡，医师未对患者进行留院处置直到病情稳定、或者已度过危险，造成了一定的医疗风险（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12c。容易出现病情较重患者在转院途中无医护人员陪送的情况（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12d。容易出现与转入医院联系不充分的情况（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12。容易出现患者转科、转院时无人陪送的情况（图例5所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12d、A12e。容易出现患者转科时转出科室未通知住院处已将患者转出的情况（图例6所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12f。其他注意事项。术前病例讨论流程质量控制图上级医师同意科主任批准确定时间准备病历 召开讨论会确定手术方案及时间主管医师申请中大型手术、病情病情完善记录查阅资料讨论手术、麻醉可行性及方案11、要求：相关科室必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中“术前病例讨论制度”之标准。3、注意事项：讨论手术、麻醉可行性及方案时出现讨论不充分情形（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A14b。其他注意事项。手术分级管理质量控制图手术医师分级资格准入类手术医院临床技术管理委员会最终裁定手术医师是否可进行相应级别的手术院科两级管理并实施手术分级制度进行年度动态管理医务科审核医师执业范围手术医师进行相应级别的手术手术医师对自身分级的意见医务科审核医师执业范围手术医师进行相应的特殊手术同意不同意根据病情提升手术级别科主任负责日常监督科主任负责日常监督医师报请科主任增派相应手术级别医师主持手术医师越级继续手术手术终止科主任干预麻醉科停手术继续手术ABC1完成手术丙级病历甚至引发医疗纠纷是否降低手术医师的手术级别1、要求：实施手术的医师必须遵守上述管理制度。