气胸内科学.ppt

气胸（pneumothorax）,中国医大四院呼吸内科刘朔,概述,定义：气体进入胸膜腔，造成积气状态根据气体进入胸膜腔的原因分:自发性：原发性PSP继发性SSP外伤性医源性是内科急症,气胸对机体的影响,胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，肺组织被压缩静脉回心血流受阻产生程度不同的心、肺功能障碍,病因和发病机制,正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡和胸腔之间形成破口胸壁创伤产生与胸腔的交通胸腔内有产气的微生物,病因和发病机制,胸腔潜在间隙，有少量浆液约315ml，起润滑和防止与壁层胸膜粘连的作用气体液体均可透过胸膜腔，由于肺的弹性回缩力使胸膜腔保持负压其负压的生理作用：1）防止因肺的弹性回缩而萎缩2）吸引体循环静脉血回到心脏,1、常规X线检查，胸膜下可有肺大疱2、多见瘦高体型的男性青壮年3、胸膜下肺大疱的原因，可能与吸烟、身高、小气道炎症、非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关自发性血气胸：脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂形成自发性血气胸,原发性自发性气胸,继发性自发性气胸,1、肺结核2、慢性阻塞性肺疾病3、肺癌4、肺脓肿5、尘肺6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）,诱因,1、航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境2、持续人工正压呼吸加压过高时3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑,临床类型,一、闭合性（单纯性）气胸1、破裂口较小，随肺萎陷而关闭2、胸腔内压接近或略超过大气压3、抽气后压力下降而不复升破口不再漏气胸腔内残余气体自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张,二、交通性（开放性）气胸,1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变,二、交通性（开放性）气胸,三、张力性（高压性）气胸,1、破口呈单向活瓣或活塞作用吸气胸廓扩大胸腔内压变小呼气胸内压升高活瓣使之关闭胸腔内压持续增高肺脏受压纵隔向健侧移位影响心脏血液回流2、胸腔内压超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升需紧急抢救处理,三、张力性（高压性）气胸,临床类型,气胸形成后胸腔内发生压力变化,1）由于肺的弹性回缩力而萎缩，如胸腔内气体量足够，压力够大，进一步压缩肺脏2）纵隔移位向对侧、横隔下降3）肺泡破裂到间质，气体可沿支气管，血管鞘到肺根再到纵隔，颈胸皮下，形成纵隔气肿，皮下气肿，或对侧气胸4）根据肺压缩的程度、速度、基础病变的性质、范围，将不同程度的影响肺功能,临床表现,气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态2、气胸发生的速度3、胸内积气量及压力,1、诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者2、发作时：突感一侧胸痛、气促、憋气，刺激性咳嗽小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧，或健侧卧位,症状,3、张力性气胸迅速出现严重呼吸循环碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭,症状,视诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音或鼓音，右侧气胸肝浊音界下降听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声,体征,液气胸：胸内有振水音血气胸：失血过多，血压下降，可有失血性休克肺气肿合并气胸：双侧呼吸音均减弱，但患侧明显，即使气胸量很小，也有严重的呼吸困难,自发性气胸,稳定型呼吸频率24次/分心率60-120次/分血压正常呼吸室内空气时SaO290%两次呼吸间隔说话成句不稳定型：不符合以上条件者,影像学检查,一、X线胸片-诊断气胸的重要方法显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹理。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位,一、X线胸片5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹，如气胸延及下部胸腔，胸片上肋隔角锐利，膈顶向下呈低凹状称反膈征局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动二、CT：表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确,影像学检查,CT和X线对照,气胸量的大小计算,根据肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离计算：距离为1cm约占单侧胸腔容量的25%2cm约占50%2cm为大量气胸胸腔闭式引流或胸腔穿刺有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易导致慢性持续性气胸,治疗,治疗措施：保守治疗胸腔减压（排气疗法）化学性胸膜固定术手术（经胸腔镜或开胸手术）并发症的治疗,治疗措施的选择,气胸的临床类型和病因发生频率肺压缩程度病情状态有无并发症,影响肺复张的因素,患者年龄：老年人，复张时间较长基础疾病：有基础疾病者，复张时间较长气胸类型：交通性气胸较闭合性气胸复张时间长肺萎陷时间长短：萎陷时间与复张时间成正比治疗措施：单纯卧床休息较排气疗法复张时间长有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者均可妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸,发生机制：肺复张后，血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，肺毛细血管通透性增加表现：抽气或排气后迅速出现持续性咳嗽或胸闷，低氧血症或低血压如24-48小时症状持续加重，死亡率达20%,复张后肺水肿,2019/12/13,47,可编辑,（一）保守治疗,适应症：稳定型小量气胸-首次发生的症状较轻的闭合性气胸，肺压缩20%以下原理：胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积的1.25%-2.20%高浓度吸氧（大于40%浓度）可加速胸腔内气体的吸收。用鼻导管或面罩吸入10L/min的氧可有较好的疗效,绝对卧床休息尽量少讲话酌情镇静、镇痛、止咳治疗密切监测病情改变：尤其24-48小时内基础疾病的治疗：肺结核、哮喘、COPD,感染等有基础疾病如COPD者因胸膜粘连，其破口不易愈合，呼吸困难症状重，即使气胸量小也应行胸膜腔闭式引流术,（一）保守治疗,基础疾病的治疗-不可忽视如肺结核并发气胸应予抗结核治疗肺肿瘤引起的气胸先行胸腔闭式引流，待明确诊断后再进一步治疗COPD合并气胸者应积极控制感染，解除气道痉挛,（一）保守治疗,（二）排气疗法,抽气指征：肺压缩20%以上的闭合性气胸，尤其肺功能差的肺气肿患者，抽气是解决呼吸困难的首要措施方法：胸腔穿刺抽气简易法气胸箱抽气水封瓶闭式引流正压排气持续负压排气,胸穿抽气,适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能好的闭合性气胸患者一般根据气胸部位选择穿刺点，通常选择患侧胸部锁骨中线第二肋间为穿刺点局限性气胸要选择相应的穿刺部位方法皮肤消毒后,用2%利多卡因2ml局部浸润麻醉,将气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，连接于50ml-100ml注射器或气胸机抽气并测压,直到呼吸困难缓解为止一次抽气量不超过1000ml每日或隔日抽气一次,简易法,适应症：急救（紧急情况下张力性气胸的抢救）方法：50-100ml注射器以及普通针头进行抽气消毒指套扎在针头的针栓上，指套端剪小孔，针头插入胸膜腔呼气：胸腔压升高，气体从指套排出吸气：胸腔负压指套闭合，空气不能进入胸腔,水封瓶胸腔闭式引流术,适应症：不稳定型气胸呼吸困难明显肺压缩程度重交通型或张力型气胸反复发生气胸者,胸腔闭式引流,插管部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4-5肋间局限性气胸者应根据摄片在适当部位置管进行排气或引流胸液插管前应在选定的部位行气胸箱测压以了解气胸的类型,方法,定位后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5-2cm的皮肤切口，用套管针穿刺进入胸腔,拔去针芯将无菌胶管通过套管送入胸腔也可在切开皮肤后，钝性分离肋间组织到达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送达胸腔。选用专用硅胶管或外科引流管一般16-22F导管适用于大多数患者有支气管胸膜瘘或机械通气的患者应选用24-28F的大导管,胸腔闭式引流,导管固定后，一端接Heimlich单向活瓣，或者置于水封瓶水面下1-2cm有气泡持续溢出，呼吸困难迅速缓解肺复张时间：数小时或数天,58,胸腔闭式引流,导管夹闭时间：未见气泡溢出1-2天，气急症状消失，同时，导管通畅（液面随呼吸自然波动）拔管：导管夹闭24-48小时复查胸片：肺完全复张注意：对于肺压缩时间较长，压缩严重的患者，宜夹住引流管，分次引流，以避免胸腔内压力骤降-复张后肺水肿水封瓶应该放在低于患者胸部的地方，以防水返流入胸腔，治疗过程中应注意消毒，防止感染,原发性气胸引流后-完全复张继发性气胸因气胸分隔，单导管引流效果差,有时需在患侧插入多根导管双侧气胸者可行双侧胸腔闭式引流,胸腔闭式引流,经水封瓶引流后胸膜破口仍未愈合，可在引流瓶上加负压吸引装置负压吸引宜连续进行，12小时内肺应该完全复张。负压维持在-10-20cmH2O无气泡溢出表示肺已复张，此时停止负压吸引，观察2-3天经胸片证实，且气胸未复发者拔管并包扎伤口,64,气胸箱胸腔穿刺抽气,优点：简便易行缺陷：对张力性气胸和开放型气胸，只能测压不慎易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸反复穿刺易感染复发率高,(三)化学性胸膜固定术,目的：预防复发适应症：持续性或复发性气胸双侧气胸合并肺大疱肺功能不全，不能耐受手术,化学性胸膜固定术,禁忌症：张力性气胸持续负压吸引无效者血气胸或同时双侧性气胸患者创伤性气胸者有显著的胸膜增厚，经胸腔引流不能完全膨胀者,化学性胸膜固定术,方法1a尽可能使肺复张，胸腔闭式引流每天的引流液量小于200ml，抽尽胸液b注入2%利多卡因10ml局部胸膜麻醉,同时要求患者变动体位，利于药物均匀分布c用60-100ml生理盐水稀释硬化剂后，注入胸腔（可多次），夹闭1-2小时后引流d观察1-3天，摄片证实气胸吸收后，拔除导管不良反应：发热、胸痛、滑石粉可引起ARDS应用时要予以注意,化学性胸膜固定术,方法2：胸腔镜直视下喷洒粉剂常用硬化剂：多西环素、滑石粉,（四）手术治疗,适应症：内科治疗无效的慢性气胸（长期）复发性气胸血气胸双侧气胸张力性气胸引流失败者胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者,胸腔镜：直视下粘连带烙断术，使破口关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用ZT胶；也可用Nd-YAG激光或二氧化碳激光烧灼20mm的肺大疱,电视辅助胸腔镜手术（VATS）可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全的特点开胸手术：修补破口，肺大疱结扎，在手术过程中可用纱布擦拭上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连，如肺内原有明显病变可考虑将肺段或肺叶切除,（五）并发症及处理,1、脓气胸：金葡、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、结核分支杆菌以及厌氧菌感染引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管所致。病情多较危重，常见支气管胸膜瘘形成脓液培养找病原菌积极使用抗生素治疗胸腔内生理盐水冲洗必要时外科手术,2、血气胸：自发性气胸伴胸腔内出血常与胸膜粘连带断裂有关肺复张后，通常出血可自行停止继续出血不止：抽气排液,适当输血开胸结扎出血的血管3、纵膈气肿和皮下气肿肺泡破裂溢出的气体肺间质，形成间质性肺气肿，肺间质内的气体沿血管鞘纵隔,甚或胸部或腹部皮下组织皮下气肿,张力性气胸抽气或闭式引流后,亦可沿针孔或切口进入,出现胸部或腹部、全身皮下气肿或纵隔皮下气肿。多数患者无症状，但颈部可因皮下积气而变粗气体在纵隔间积聚，并压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐或胸骨后疼痛，并可向双肩或双臂放射。疼痛可因呼吸及吞咽动作而加剧,患者出现发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖区可闻及与心跳同步的卡嗒声（左侧气胸时）称为Hamman征胸片：纵隔旁或心缘旁（左侧）可见透明带皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自动吸收，吸入较高浓度的氧可增加纵隔内氧浓度，利于气肿的消散,并发症的处理,纵膈气肿：随胸腔内气体排出而自行吸收吸入高浓度氧有利于气肿消散张力过高，影响呼吸及循环功能时-作胸骨上窝切开排气皮下气肿：通常无需特殊处理,预防,气胸患者禁乘飞机肺完全复张后1周可乘飞机BTS建议：气胸发生后1年内不要乘坐飞机,谢谢！,二、排气疗法,、胸腔穿刺抽气（一）、闭合性气胸1、积气量20%,胸腔穿刺排气气量较多时，可每日或隔日抽气一次50cm,以免瓶内的水反流入胸腔,、胸腔闭式水封瓶引流,拔管：未见冒出气泡，停止负压吸引，观察2-3天，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）,、胸腔闭式水封瓶引流,多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）负压吸引闭式引流术如闭式引流术后肺持久不张时应用；负压：-8-12cmH2O，宜持续开动负压吸引机无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管,其他引流方法,三、化学性胸膜固定术,目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙适应症：持续性或复发性气胸双侧气胸合并肺大疱肺功能不全，不能耐受手术,具体方法：（胸膜粘连疗法）,药物：多西环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15-20分钟后注入粘连剂，转动体位