支气管哮喘的指南PPT课件.ppt

,支气管哮喘,BronchialAsthma,哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,DEFINITION,DefinitionofAsthma,支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。哮喘的本质是气道慢性变应性炎症,Inflammation,Cells:eosinophil,mastcell,Tcell(Th2),Bcell,basophil,neutrophilandresidentcellssuchasepithelialcellsandfibroblasts,Infection,哮喘的本质此“炎”非那“炎”,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,哮喘的定义,主要特征：慢性气道炎症，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限，气道结构改变-气道重塑。临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，可自然缓解或经治疗缓解。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。,DEFINITION,GLOBALINITIATIVEFORASTHMA,GINA,全球哮喘防治创议,GINA,lobalitiativeforsthma,GINA,美国国立心、肺、血液研究所,世界卫生组织,哮喘管理和预防的全球策略,WHO美国国立心肺和血液研究所(nationalheart,lung,andbloodinstitute,NHLBI)于1994年、1998年和2002年三次召集国际哮喘病专家制定了globalinitiativeforasthma(GINA),GINA,GINA,继2002年版全球哮喘防治创议(GINA)之后,4年来哮喘的基础与临床研究有了很大的进展,根据循证医学证据.2006年11月13日正式公布了新版GINA,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2008年6月,1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日,世界哮喘病日WorldAsthmaDay,简介,世界哮喘病日WorldAsthmaDay,每年5月的第一个周二,OnWorldAsthmaDay,May6,2008,nearly150activitiestookplacein42countriesallovertheworld,spreadingthewordthatYouCanControlYourAsthma.,GINA,GlobalInitiativeforAsthma(GINA),MECHANISMSOFASTHMA,DIAGNOSISANDCLASSIFICATION,ASTHMAMEDICATIONS,DIFFERENTIALDIAGNOSIS,ASTHMATREATMENT,ASTHMAMANAGEMENTANDPREVENTION,DEFINITION,GINA内容概述,八个部分哮喘的定义负担危险因素(病因）发病机制诊断和分级治疗药物装置的使用哮喘管理计划哮喘研究建议,流行病学（Epidemiology）,简介,哮喘是一种全球性的慢性疾患全球：逾3亿哮喘患者（1%-30%)我国：逾3千万哮喘患者(inChina:0.5%5)哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势,Backgroundofasthma,世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%,哮喘的发病率和死亡率,病因和发病机制（AetiologyandPathogenesis）,NOTVERYCLEARGeneticfactorsEnvironmentalfactors：,Asthma-107719,遗传因素：多基因遗传,家族聚集性。atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等,哮喘的病因,环境因素Allergens（过敏原）AirPollutants（空气污染）Respiratoryinfections（呼吸道感染）Exercise（运动）Weatherchanges（天气变化）Food,additives,drugs（食物、添加剂、药物）etc.,哮喘的病因,Pathogenesis发病机制,1、免疫学机制（Immuno-reaction）2、气道炎症（Airwayinflammation）3、气道高反应（AHR:airwayhighreaction）4、神经机制（Nervemachanism）,Pathology发病机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的发病机制和病理改变,Ag,Cells,Cellularelements,Reaction,airwaychronicinflammation/airwayhyperresponsive/airflowobstruction,炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维,介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子,支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄,气道炎症学说,Pathogenesis发病机制,神经机制（Nervemachanism）支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。,炎症过程,病理,粘液腺增生,水肿,平滑肌肥大及收缩,中性粒细胞嗜酸粒细胞浸润,基底膜增厚,粘液栓,上皮脱落,正常人哮喘患者,临床表现,一、症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解,哮喘的发病特征是发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。,不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘,AsthmaDiagnosis(咳嗽变异性哮喘),不喘的哮喘咳嗽为唯一症状又称咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）,临床表现,二、体征：缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。,1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。,实验室和其它检查,实验室和其它检查,GlobalInitiativeforAsthma,第一秒用力呼气容积（FEV1）FEV1占预计值%20%,3.肺功能检查,实验室和其它检查,激发试验（bronchialprovocationtest)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症:FEV170%，非哮喘发作期定性判断:FEV1下降20%-阳性,舒张试验（bronchialdilationtest）目的：测定气流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加12%，且绝对值增加200ml,Lungfunctionsdiagnosisofasthma(,PEFmeterPEFpredictedvalue,呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20,Measurementsoflungfunction,简易峰流速仪,4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍,实验室和其它检查,诊断,哮喘的诊断AsthmaDiagnosis,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致的各种症状,GlobalInitiativeforAsthma,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,分期病情分级,分期:急性发作期哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降非急性发作期（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。,表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级,Thestepsofchronicpersistentasthma,分级分度喘息发作夜间发作日常活动FEV1PEF变异率或PEF1间歇发作2次/m发作时受限80%1次/w发作时受限6080%2030%4重度持续症状持续频繁受限30%,非急性发作期,表1正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP4重度持续,STEP3中度持续,STEP2轻度持续,STEP1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1次/周但2次/月,60%-30%,80%预计值变异率20-30%,80%预计值变异率20%,全球哮喘防治创议(GINA2003年),危重哮喘的临床表现,休息时气短，端坐呼吸有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊呼吸频率30次/min脉率120次/min辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无初支气管扩张剂治疗后无效,Distinguishingdiagnosisofasthma鉴别诊断,Cardiacasthma（心源性哮喘）COPDUpperairwayobstruction(lungcancer)（上气道梗阻）ABPA（变态反应性支气管肺曲霉病）,并发症(Complicatins),Pneumothorax气胸Atelectasis肺不张Mediastinalemphysema纵膈气肿Lunginfections肺部感染Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Interstitialpneumonia间质性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纤维化Pulmonaryheartdisease肺源性心脏病,治疗(Treatment),治疗(Treatment),1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一吸入器,吸入激素的基础上加用LAAKipsetal,AJRCCM2000Pauwelsetal,NEJM1997Greeningetal,Lancet1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,一、确定并减少危险因素脱离变应原二.药物治疗(Drugtreatment),Drugs（药物治疗),缓解哮喘发作：2肾上腺素受体激动剂短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇长效longacting：10-12h，沙美特罗,Oral2-agonists口服,Formoterol安通克40ugTerbutaline博利康尼2.5mgBambuterol帮备4mg,机理：激动2受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌副作用：心悸，骨骼肌震颤2受体功能下调，气道反应性升高,糖皮质激素,吸入制剂：二丙酸倍氯米松必可酮（50）布地奈德普米克普米克都保丙酸氟替卡松辅舒酮口服制剂：强的松地塞米松静脉制剂：琥珀酸氢化可的松地塞米松甲基强的松龙,糖皮质激素抑制炎性细胞活化迁抑制细胞因子生成抑制炎性介质释放增强平滑肌细胞2受体的兴奋性,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量(凋亡),细胞因子,数量,细胞因子,数量,Inhaledsteroids,Budesonide普米克(BUD)100ug100普米克都保普米克令舒1mg/2ml布地奈德吸入溶液,糖皮质激素+长效2-受体激动剂,沙美特罗+替卡松舒利迭布地奈德+福莫特罗信必可,茶碱,口服制剂：氨茶碱控(缓)释型茶碱静脉制剂：氨茶碱多索茶碱,theophylline,茶碱类（theophyline）：机理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受体刺激肾上腺素分泌增加呼吸肌收缩增加纤毛清除抗炎与激素有协同作用,副作用消化道心血管神经系统药物相互作用血药浓度监测日注射量1克,Usingprinciplesoftheophylline,应用前了解近期茶碱用药史与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物合并应用时茶碱减量肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量急性发作期静脉应用(治疗窗:1020ug/ml)长期治疗用长效制剂(治疗窗:510ug/ml)夜间哮喘适用长效茶碱,抗胆碱药阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩与2受体兴奋剂合用于夜间哮喘及多痰者副作用：口干，口苦，痰粘稠,Anti-cholinergicdrug,Ipratropiumbromide爱全乐20ug200爱全乐水溶液20ml,抗胆碱药,溴化异丙托品爱全乐溴化氧托品噻托溴胺思力华,Non-steroidanti-inflammationdrugs,Anti-histamine：