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病例分享,杭州市中医院重症医学科王秋雁,患者，女，62岁，因“浮肿伴尿检异常2年，气急乏力3天”于2018年01月28日入院。患者2年前体检发现尿蛋白3+，伴双下肢轻度浮肿，于浙一医院行肾穿刺示：“膜性肾病I期改变伴球性硬化”，后长期使用泼尼松龙片联合环磷酰胺治疗。1周前受凉后出现鼻塞流涕伴有少许咳嗽，无咳痰，无畏寒发热、胸闷气急等不适，至当地卫生站治疗（具体不祥），未见明显好转，3天前出现胸闷气急，活动后加剧，伴有乏力纳差，为进一步诊治来我院，门诊拟“膜性肾病”收住入我院肾内科。,病史资料,既往史：高血压病史13年，最高血压200+/105mmHg，目前服用拜新同、安博维、倍他乐克缓释片治疗；2型糖尿病病史1年，服用“二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片”控制血糖，餐后血糖偏高13-16mmol/L；入院查体：T:35.6P:78次/分R:20次/分BP:146/74mmHg；神志清，精神可，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可及湿性罗音，左下肺明显，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆，全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音（），肝脾肋下未及，莫氏征（），双肾区叩击痛（），双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征阴性。,辅助检查（01.28）：血气分析：ph7.44，二氧化碳分压32mmHg，氧分压71mmHg，氧饱和度94%。血常规：PCT0.02ng/ml，WBC11.53*10E9/L，N83.7%，PLT321*10E9/L。生化：ALT26IU/L，AST19IU/L，GGT80IU/L，LDH367IU/L，ALB32.4g/L。心超:左心偏大二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左心室舒张顺应性减低。肺CT：两肺纹理增多增粗，两肺见有斑片状高密度影，边界模糊，所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。,2018.01.28肺部CT片,肾内科入科诊断：1.肾病综合征膜性肾病2.肺部感染3.高血压3级极高危4.2型糖尿病治疗方案：哌拉西林他唑巴坦针4.5q12h抗感染；泼尼松龙片35mg控制肾脏病史；拜新同、科素亚、倍他乐克缓释片降压；二甲双胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片控制血糖；施维舒胶囊护胃，泰嘉抗血小板聚集，百令胶囊护肾等对症治疗。,血气分析肺部CT,入肾内科一周后病情变化,38.8,39.1,肺部CT（02.05）,联系浙一医院呼吸科马文江主任会诊，考虑：肺部病灶病毒感染首先考虑，不排除PCP。结合会诊意见肾内科医师予以美罗培南+达菲+卡铂芬净针广覆盖抗感染治疗。,（02.05）肺部CT提示两肺见有弥漫性斑片状高密度影，边界模糊，所见各支气管腔通畅，肺门未见增大，纵隔未见肿大淋巴结，两侧胸膜增厚。两肺弥漫性渗出性改变，较前片有进展。外送血G试验：阳性124pg/ml。,（02.05）血气分析,体格检查：T36.6P69次/分BP102/51mmHg（未用血管活性药物）SPO299%，气管插管接机械通气（SIMV模式，FIO255%，PC22cmH2O，PS19cmH2O，PEEP5cmH2O），药物镇静，球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,听诊双肺呼吸音粗，两下肺可及广泛湿性罗音，心率69次/分，窦律,未闻及病理性杂音，腹膨隆尚软,双下肢轻度浮肿，NS（-）。,入ICU情况（02.07）,辅助检查：血气分析：PH:7.36,二氧化碳分压41mmHg,氧分压82mmHg，氧合指数148.00,乳酸1.7mmol/L。血常规：PCT0.02ng/ml，WBC10.08*10E9/L，N86.3%，淋巴细胞数0.96*10E9/L，Hb85g/L，PLT274*10E9/L。生化：AST28IU/L，LDH333IU/L，CK17IU/L，CK-MB18.3IU/L，ALB22.5g/L，Cr59mol/L，TNI0.01ng/ml。凝血功能：PT12.8S，APTT31.1S，Fib544mg/dl，DD1480g/l。内生肌酐清除率Ccr84.4ml/min,1.肺部感染ARDSI型呼吸衰竭2.肾病综合症膜性肾病3.高血压3级极高危4.2型糖尿病,入ICU诊断,下一步怎么办?,细菌?,病毒?甲流？,真菌?其他?,肺部感染,暂续用肾内科的抗感染治疗方案完善甲通RNA监测，纤维支气管镜检查及肺泡灌洗治疗，痰培养，肺部CT复查完善相关痰、血、尿细菌及真菌病原学检查等,我们的初步治疗方案,入ICU前3天病情变化,体温未见明显波动，基本趋于正常,入ICU时间,2018.02.07降钙素原0.02ng/ml，白细胞计数10.08*10E9/L,中性粒细胞(%)86.3%,血红蛋白85g/L,血小板计数274*10E9/L2018.02.08快速CRP52.9mg/L，白细胞计数12.44*10E9/L,中性粒细胞(%)91.5%,淋巴细胞(%)5.3%,血红蛋白77g/L,血小板计数264*10E9/L2018.02.09快速CRP51.9mg/L,白细胞计数10.17*10E9/L,中性粒细胞(%)90.3%,血红蛋白78g/L,血小板计数248*10E9/L,血常规,参数指标,呼吸机条件未下降,肺泡灌洗液送浙一行六胺银染色，当天下午电话报告阴性。,02.07巨细胞病毒IgM抗体阴性02.07咽拭子甲型通用流感病毒RNA阴性02.08呼吸道病毒荧光检测（腺流感副流感呼吸道合胞）阴性02.07-08痰细菌培养结果：阴性02.09支气管镜检查及肺泡灌洗：左右各支气管管腔通畅，粘膜充血，可及较多粘性分泌物，右下肺明显。送右肺下叶基底段灌洗送检标本。,排除甲流，予以停用达菲,Gm阴性，予停用卡泊芬净针。,结合多张血常规及PCT、CRP，三次痰培养阴性,12日最后1次报结果，停美罗培南,但是.,02.09复查肺部CT（两肺弥漫性渗出性改变，较前片（2018-02-05）有进展）,问题来了?,什么感染？抗生素方案？,巨细胞病毒感染,更昔洛韦针,人丙种球蛋白,抗病毒治疗后续,更昔洛韦,37,38,呼吸机条件,呼吸机条件逐渐下调,02.14肺部CT：两肺弥漫性感染，对比前片（2018.02.09）病灶密度稍减低，积液基本吸收。,02.15拔取气管插管02.16转入普通病房03.05出院,治疗流程,01.2802.0502.0702.0902.1202.1502.1603.05痰培养均阴性,入院,气管插管后入ICU美罗培南+卡伯芬净+达菲,转入普通病房,出院,拔出气管插管,停美罗培南,复查肺CT、肺泡灌洗、停卡伯芬净更昔洛韦针,属于B组疱疹病毒，CMV的感染具有严格的种特异性，人类只受人巨细胞病毒感染，感染后的病毒在细胞中缓慢生长繁殖，23个月呈现明显病变。CMV分布广泛，引起各系统感染（可以生殖泌尿、中枢神经、肝脏），从轻微无症状感染直到严重缺陷或死亡。,巨细胞病毒（CMV）,AIDS实体器官移植或造血干细胞移植免疫功能未发育成熟的婴幼儿,巨细胞病毒肺炎高发人群,发热；体温超过38，持续3d以上；咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重；胸片间质性肺炎改变实验室检查：ELISA检测血中巨细胞病毒IgM阳性；FQPCR检测血中巨细胞病毒DNA阳性；外周血白细胞内检测巨细胞病毒pp65（内层基质磷蛋白）阳性：病毒表达最丰富的晚期抗原，提示存在CMV活动性感染。发热早期细菌、真菌、卡氏肺囊虫及结核菌等检查均为阴性。,巨细胞病毒肺炎临床诊断标准,一般治疗抗病毒治疗更昔洛韦缬更昔洛韦磷甲酸钠免疫调节治疗人免疫球蛋白胸腺肽巨细胞病毒疫苗,治疗,说明书功能主治：1.免疫缺陷患者并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期治疗。2.用于接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染及用于巨细胞病毒血清试验