（社会学专业论文）城镇儿童医疗保障现状与问题研究——以洛阳市为个案.pdf

中文摘要 近年来，党和政府对医疗保障的重视程度不断提高，采取了各种措施来完善医疗保 障制度，我国的医疗保障事业取得了巨大的发展。医疗保障制度不断的得到完善和发展， 有效地解决了大多数人的看病问题。然而，在成人医疗保障日益完善的同时，儿童的医 保并没有随之同步发展，大多数儿童游离在国家医疗保障体系之外，这影响着儿童的健 康成长。 本文从儿童成长历程理论、家庭变迁理论和福利主义的社会保障理论等社会学的理 论入手，以洛阳市市区的全部儿童为调查研究对象。首先，描述分析了儿童日前所享有 的医疗保障状况及存在的问题：即儿童医疗保障体系不健全，仍有部分儿童游离在保障 体系之外；以家庭保障模式为主的保障现状，保障模式单一，保障力度不够：政府在该 方面的作为不够等。然后，又对0 7 年推行的涉及n ) l 童的城镇居民基本医疗保险推行 情况和推行过程中出现的问题进行了描述分析：该模式在制度设计上存在一定的问题， 影响了其保障功能的发挥；不同特征的家庭对该模式的承受能力和保障需求不同；居民 的参保受到诸多因素的影响。最后，笔者在分析了存在的问题后，提出了自己的建议： 建立政府主导，社会、企业、家庭共同参与的，包含多种模式的多层次的儿童医疗保障 体系。同时，还分析了各种具体模式的保障对象、保障待遇、资金来源、现存的问题及 改进建议等问题。 本文运用的具体的研究方法主要有两种：其一，采用个案访谈法了解当前人们对儿 童医疗保障的看法，以及所存在问题的深层原因；其二，采用问卷调查法，了解当前儿 童所享有的医疗保障的基本状况，对各种具体模式的利弊进行深入的分析，以期设计出 一个完善的儿童医疗保障体系。文章整体分为三个部分：前三节是文章的第一部分，介 绍了研究的相关背景、理论依据以及研究方案等；从第四节开始到第五节为本文的第二 部分，主要是对调查访谈结果的描述和分析，以及笔者自己对现实问题所设想的解决方 案，这是文章的主体部分；第六节为本文的第三部分，是对整个研究的总结。 关键词7 r ：c ，r j 儿章，医疗保障模式，儿章医疗保障体系 a b s t r a c t i nr e c e n ty e a r s ，t h eg o v e r n m e n th a sb e e np a y i n gg r e a ta t t e n t i o nt oh e a l t hc a r es e c u r i t y s y s t e m a n dv a r i o u sm e a s u r e sh a v eb e e nt a k e nt oi m p r o v et h es y s t e m ，a n di th a sm a d e t r e m e n d o u sd e v e l o p m e n t t h em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mh a sb e e nc o n t i n u o u s l yi m p r o v e da n d p r o v i d e da ne f f e c t i v es o l u t i o nt ot h em a j o r i t yo ft h ep e o p l e sm e d i c a lp r o b l e m s h o w e v e r , c o m p a r e dt ot h ei m p r o v e m e n ti nt h ea d u l t sh e a l t hc a r et h a to ft h ec h i l d r e nh a sn o te q u a l l y d e v e l o p e d a n dm o s to ft h ec h i l d r e nc a n tb ep r o t e c t e du n d e rt h eu m b r e l l ao ft h em e d i c a l s y s t e m ，w h i c ha f f e c t st h eh e a l t hd e v e l o p m e n to ft h ec h i l d r e n b yu s i n gt h ec h i l d r e n sg r o w t ht h e o r y , t h et h e o r yo ft h ec h a n g e si nf a m i l y ，t h ew e l f a r e a n ds o c i a ls e c u r i t yt h e o r ya n do t h e rr e l e v a n tt h e o r i e s ，a n db yl o o k i n gu pa l lt h ec h i l d r e ni n l u o y a n g ，t h ea r t i c l et r i e st od e s c r i b ea n da n a l y z et h em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mf o rt h ec h i l d r e n a n dt h ei m p l e m e n t a t i o no ft h em e d i c a ls e c u r i t ya tt h eu r b a nr e s i d e n c e ss i n c e2 0 0 7 t h ea u t h o r a t t e m p t st of i n dt h ep r o b l e m sc o n c e r n i n gt h em e d i c a ls y s t e m ：t h em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mf o r t h ec h i l d r e nn o tt ob ep e r f e c t ，m o s tc h i l d r e ns t i l lo u t s i d et h es y s t e m ；t h em a i nm e d i c a ls e c u r i t y s y s t e m sp a t t e mi ss o l e ，t h ed y n a m i c si sn o te n o u g h ；m o r e o v e r , t h et h i n go fg o v e r n m e n t s d o e si sn o te n o u g hi nt h ea s p e c t i no r d e rt oi m p r o v et h ep r e s e n ts i t u a t i o no fc h i l d r e n s m e d i c a ls e c u r i t y , a f t e rh a v i n ga n a l y z i n gt h ep r o v i d e n t ，t h ea u t h o rp r o p o s e so w nc o n s t r u c t i n g ： e s t a b l i s ht h em u l t i - l e v e lm e d i c a ls e c u r i t y s y s t e mf o r t h ec h i l d r e n ，w h i c hi sl e a d e db y g o v e r n m e n t ，a n dt h es o c i e t y , t h eb u s i n e s s ，t h ef a m i l yt a k ep a r ti nt o g e t h e r i nt h i sp a p e r ，t h e r ea r et w os p e c i f i cr e s e a r c hm e t h o d s ：f i r s t l y , p e r s o n a li n t e r v i e w sa r e c a r d e do u tt ou n d e r s t a n dt h ep e o p l e sv i e wo nt h ec u r r e n th e a l t hc a r es y s t e ma n dw h a tm a yb e t h ec a u s eo ft h ep r o b l e m s s e c o n d l y , t h es u r v e yc a ns h o wu st h ec u r r e n ts i t u a t i o no ft h e c h i l d r e n sm e d i c a li n s u r a n c e ，a n dm a k et h ef u r t h e ra n a l y s i so fs p e c i f i cd r a w b a c k sp o s s i b l e ， t h e na ni m p r o v e dm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o rc h i l d r e nw i l lb ep u tf o r w a r d sb yt h ea u t h o r 。 t h ew h o l ea r t i c l ec a nb ed i v i d e di n t ot h r e ep a r t s ：t h ef i r s tt h r e ec h a p t e r si st h ef i r s tp a r t o ft h ea r t i c l ec o n c e r n i n gt h es t u d yb a c k g r o u n d ，a sw e l la st h et h e o r e t i c a lb a s i sa n dt h e r e s e a r c hp r o g r a m s ；f r o mt h ec h a p t e r4t oc h a p t e r5i st h es e c o n dp a r to ft h ea r t i c l e i t d e s c r i b e sa n da n a l y s e st h er e s u l t so ft h ei n v e s t i g a t i o n ，a n ds h o w st h ea u t h o r si d e ao ft h e s o l u t i o nt ot h ep r o b l e m t h el a s tp a r tc o n s i s t i n go fc h a p t e r6i st h ec o n c l u s i o no ft h ep a p e r k e yw o r d s c h i l d r e n ，t h em o d e lo fh e a l t hc a r e ，c h i l d r e n sm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m 西北大学学位论文知识产权声明书 本人完全了解西北大：学关于收集、保存、使用学位沦文的规定。学校 有权保留并向困家有关部门或机构送交沦文的复印件和咆子版。本人允许 论文被查阅和借阅。本人授权两北大学可以将本学位论文的全部或部分内 容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存 和汇编本学位论文。同时授权中国科学技术信息研究所等机构将本学位论 文收录到中国学位论文全文数据库或其它相关数据库。 保密论文待解密后适用本声明。 学位论文作者签名：垒殖童指导教师签名： 弘卵年月o 日埘年月f 口日 西北大学学位论文独创性声明 本人声明：所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作 及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外， 本论文不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得西 北大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的 同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谓j = 巴 思。 学位论文作者签名：韩崩莹 阳寥年舌 月f 。日 西北大学硕士学位论文 第一章绪论 随着我国医疗保障制度的不断发展，成人享有的基本医疗保障日趋完善，与之相比， 儿童医疗保障的发展成果却不明显。据2 0 0 5 年全国1 人口抽样调查数据显示，目前我 国o 1 4 岁的儿童有2 6 4 7 8 万人之多，然而长期以来，由于社会保障制度自身的缺失或 不足，这一庞大的生理弱势群体一直游离在国家的社会保障体系之外，成为事实上的家 庭保障( 即儿童的医疗费用完全由家庭负担) 。近年来，儿童重大疾病的患病率不断上 升，因病致贫、因病返贫、因没钱而放弃治疗的现象时有发生，儿童医疗保障问题逐渐 成为人们广为关注的社会问题，也是0 7 年两会关注的热点之一。 1 1 研究背景 1 9 9 2 年4 月1 日在中国生效的联合国( j l 童权利公约规定了儿童的四大权利：生 存权、保护权、发展权和参与权。公约中对儿童应享有的健康、医疗和社会保障有着明 确的规定：“缔约国确认每个儿童均有固有的生命权；缔约国确认儿童有权享有可达到 的最高标准的健康，并享有医疗和康复设施。”【lj 我国政府对此做出承诺，并制定了九 十年代中国儿童发展规划纲要，用来履行该公约中规定的保障儿童基本人权的各种义 务。 建国后，国家在城镇建立了公费医疗和劳保医疗两种形式的职工医疗保险制度，在 农村建立了农村合作医疗制度。在这些制度中，儿童作为城镇职工或农民的子女也同时 享有医疗保障。该制度实行四十多年来，在保障职工及其子女的身体健康和社会稳定方 面发挥了积极的作用，但随着市场经济的发展和国家机关、企事业单位改革的不断深化， 城镇儿童的半劳保、半公费的医疗制度已经名存实亡。目前，在我国由公费医疗、社会 基本医疗保险、农村合作医疗( 新型农村合作医疗) 等多种形式所组成的医疗保障体系 中，保障对象涵盖了国家公务员、城镇居民、企事业单位职工、农民等多个群体，却独 独缺失了处于生理弱势的未成年人群体，他们处于医疗保障体系的边缘地带，甚至可以 说游离在国家社会保障体系之外。 近年来，党和政府提出构建和谐社会的口号，完善的社会保障体系的建立是其客观 要求和重要保障。出于和谐社会构建和完善社会保障制度的需要，我固政府于2 0 0 7 年 初提出了医疗体制改革的目标和方向，即到2 0 2 0 年时实现人人享有的社会保障，建立 【1 l 赵永生：城镇儿奄医疗保险述评，北京市汁划劳动十部管理学院学报，2 0 0 6 ( 3 ) ，第1 4 负。 第一章绪论 全民医疗。尽管这种医疗保障体系的纳入是以低水平、广覆盖为目标的，但它即将实现 儿童医疗保障的从无到有，因此这将是个历史的突破。在党和政府的重视下，社会各界 开始日益关注儿童的医疗保障问题，希望能够形成一个合理的制度体系，从而能有效地 保障这个群体的健康成长。 1 2 研究意义 儿童健康一直是发展中国家健康问题研究的重点，这是因为儿童的健康状况通常被 视为反映国民健康状况及生活水平的一个重要且敏感的指标。同时，对于个人而言，儿 童时期的健康状况最终会影响个人以后的发展乃至终身成就。而据我国第五次人口普查 显示：在祖国大陆3 1 个省、自治区、直辖市和现役军人的人口中，0 1 4 岁的儿童有2 8 9 7 9 万人，占总入口的2 2 8 9 ，1 2 l 几乎占到全国总人口的四分之一。儿童代表着中国的未来 和无限的发展潜力，然而由于他们的生理特点( 如免疫系统不健全，抵抗力弱；心智发 育不完善，缺乏判断力等) 使他们极易受到病魔的侵袭和外界危险事物的伤害，总体健 康状况不容乐观。目前，我国5 岁以下的儿童每年死亡人数高达4 0 万，但如果能及时 获得治疗，这个数字可以降低到1 6 万，另外，我国现有2 6 亿0 , - 一1 4 岁的儿童没有任何 的医疗保险，且每年以1 2 0 0 万的数量在增加。【3 j 也就是说，我国未成年人大都处于国家 医疗保障体系之外，他们一旦生病，所有的医疗费用均由家庭独自承担。高昂的医疗费 用，使得很多患病孩子的家长不得已在中途选择放弃对孩子的治疗，甚至有的在一开始 就无力给孩子治疗，致使孩子的健康状况受到极大的损害，甚至丧失生命。 另一个值得注意的问题是，在迅速的经济社会结构转型的过程中，各种各样的困境 儿童和问题儿童【4 j 大量涌现。随着社会的发展，他们的范围不断扩大，种类也在不断的 增多。如何使他们也能获得普遍的医疗卫生服务，享受“病有所医 的待遇，已经成为 我们政府在公共服务领域面临的一项重大挑战。 作为国家的未来和希望，儿童能否健康成长关系着国家的未来、民族的传承，而儿 童的医疗保障则是直接影响儿童生存发展权利的关键和家庭乃至整个社会稳定的制度 性问题。本文致力于构建我国统一的城镇儿章医疗保障体系，通过对儿章医疗保障制度 现状的实证分析，认识儿章医疗保障发展过程中存在的问题，探讨其今后的可能走向和 1 2 1 第五次伞冈人l i 酱金公报( 第2 ，) ，中华人民共和困i 蝴家统计局。 1 3 1 沈飞：给孩了的医疗力1 11 保险，当代医学，2 0 0 7 ( 4 ) ，第6 4 贝。 1 4 1 闲境儿章足指处十困难条件下的儿章，如某些残疾儿章、离异家庭儿章、单亲家庭儿童、流浪儿奄、孤残儿章、 贫困家庭儿审等；问题儿童也括火部分的贫困儿章、流动儿童、艾滋瘸年孤儿誊、破捌丈儿童、服刑人员的儿女、 铀：会孤儿、童i ：和丘奄等。 西北大学硕士学位论文 可行模式，以期为我国政府部门和有关社会组织发展儿童医疗保障提供一些参考性建 议。另外，在理论上本文的研究也可以为以后儿童医疗保障的研究积累原始素材，为我 $ 1 j l 童医疗保障的纵深研究提供一定的参考。 1 3 研究目的 本文的研究目的在于，试图通过运用社会学科学的研究方法，调查分析城镇儿童医 疗保障的现状，向人们展示目前儿童医疗存在的问题和所面临的困难，引起人们对这一 问题的进一步关注和重视。另外，本文还试图通过运用社会学的专业理论( 如“儿童成 长历程理论”、“家庭结构变迁理论”、“社会保障理论”等) 结合当前城镇儿童医疗保障 的现状，来阐述构建统一的城镇儿童医疗保障体系的意义，并探讨构建统一的城镇儿童 医疗保障体系的可能走向和可行模式，以方便以后学术界、官方和社会各方面更全面的 把握和处理好这一具有重要意义的社会问题。 1 4 研究创新点 第一、研究内容的创新。我国的医疗保障问题因为受到国家二元经济的影响，城乡 人口享受不同的待遇，即使是城镇人口也会由于其职业、身份的不同而出现很大的差异。 另外，长期以来国家关注的重点是成人的医疗改革问题，而且9 0 年代开始的医疗改革 的重点也主要是城镇职工医疗保险制度和农村的合作医疗制度。相应的，学术界关注的 热点也在这些方面，各机构对成人的医疗保障制度的研究比较多，而很少涉及到儿童的 医疗保障问题。 同时，长期以来我们对儿童的医疗保障问题存有错误地认识，认为少年儿童是比较 健康的、较少生病的一个群体，在现有的国情下，医疗保障只能针对劳动者和老年人， 少年儿童不需要医疗保障。另外，少年儿童对社会尚未创造任何价值，其医疗费用理应 由其父母全部承担，不应参与政府补贴的医疗社会保障。因此，长期以来儿章医疗只是 作为成人医疗的一个附属物而存在，学术界对其也没有专门的研究，国家更没有为其建 立统一的保障体系。本研究以儿童的医疗保障为主要研究内容，在考虑到这一群体自身 所具有的不同于成年人特点的基础上来对其医疗保障问题进行专门系统的研究，因此研 究内容的新颖是本研究最大的创新点。 第二、研究目的的创新。随着我国经济的快速发展，社会保障制度的同益完善，国 家提出了今后社会保障的发展目标，即到2 0 2 0 年构建个人人都能享有社会保障体系。 第一章绪论 另外，近年来媒体不断报道患重大疾病儿童的悲惨遭遇，越来越多的家庭因为孩子的重 大疾病或意外伤害而走向困境。这些情况日益引起了人们的关注，一些学者开始对儿童 的医疗问题进行研究，但是他们的研究大多数是以完善整个社会保障制度为目的的，大 都将儿童的医疗问题视为成人医疗的一个附属物进行研究。而本研究将儿童医疗作为一 个独立的体系来进行研究，并以试图构建一个统一的儿童医疗保障体系为目标，因此在 研究目的上本研究也区别于其他的研究。 西北大学硕士学位论文 第二章儿童医疗保障体系的相关理论 2 1 儿童成长历程理论 生命历程理论将人类的生命历程划分为儿童期、青春期和成年期三大时期，其中又 将儿童期细分为胎儿期( 从怀孕到出生) 、婴儿期( 0 3 岁) 、幼儿期( 4 6 岁) 、儿童期 ( 7 1 2 岁，又称学龄期) 四个时期。生命历程理论研究表明：在胎儿期，遗传和环境因 素都会对胎儿的成长产生重要的影响，在前几个月环境的影响最为显著。另外，发展中 的胎儿深受母亲自身状况的影响，而此时的孕妇因怀孕引起的自身部分免疫力的下降会 导致她们容易生病。婴儿在6 个月时来自母体的免疫抗体已基本消失，而其自身的各种 器官尚处于发育之中，各项功能不甚完善，主动的免疫功能尚未形成，因此他们对疾病 的抵抗力极弱，很容易患各种急性传染病。随着年龄的增长，1 3 岁的婴幼儿在户外活 动的时间开始增多，接触各种传染病的机会也随之增加，再加上其自身免疫功能的不健 全，他们极易感染传染性病毒。幼儿期的儿童生理机能不断发展，身体各部分的比例逐 渐接近于成人，神经系统尤其是大脑皮层的结构和功能不断成熟和完善，动作和语言能 力发展迅速。此时的他们好奇心和求知欲比较强，喜欢亲自动手做许多探索性的活动， 但由于他们尚不能清楚的判别外界环境中的危险，因此这个时期的儿童容易被外界的危 险物所伤害。学龄期的儿童虽然较之婴幼儿期少患病，但相对于成年人而言，他们仍然 容易被一些传染性的病毒所感染。再加之，环境的恶化，当前儿童重大疾病的发病率仍 然较高。 总之，生命历程理论告诉我们，由于儿童自身对疾病的抵抗力较差和对外界意外伤 害的防范意识较弱，因此他们并非像人们平时所认为的那样“是一个比较健康、较少生 病的群体”。相反，儿章是一个疾病和意外伤害高发群体，相应的，他们所需的医疗服 务也较多，迫切需要有效的医疗保障体系来保障他们的健康成长。因此，儿童应该是社 会重点关怀、保护的对象，对患病的儿章必须予以高度的重视，并及时进行治疗，而这 则需要一个完善的医疗保障体系来实现。 2 2 福利主义的社会保障理论 福利主义主张社会保障有以下三个方面的基本价值取向：第一、公平性。福利t 义 以社会公平为出发点来论证社会福利最大化的实现问题，认为社会保障的功能是为了满 足社会公平目标而提供的一种安全稳定机制，以弥补市场分配的缺陷。因此，必须把社 第二章儿童医疗保障体系的相关理论 会保障作为公民的基本权利和义务由法律加以保证和强制实施。第二、普遍性。福利主 义强调社会福利的普遍性和人道主义、人权观念，服务对象为社会全体成员。社会保障 的普遍性表现在两个方面：一是社会保障是一项基本的人权，理应做到“人人有份”， 不能因民族、性别、职业、年龄等的差异而将一部分人排斥在外。二是社会保障制度的 “门槛”应低，应具有“可及性 ，方便为社会成员所获得。第三、福利性。福利主义 者主张，社会保障的目标在于对每一个公民，由生到死的一切生活风险都应给予安全保 障。另外，福利主义还认为，在社会保障中政府承担着主要的责任，政府通过国民收入 的再分配来组织和实施各种社会保障措施。国家有责任防止贫困和不幸的发生，社会保 障是一种社会责任。 作为社会保障重要内容之一的医疗保障也具有以上的三个属性，这三个属性要求医 疗保障体系应该将儿童覆盖在内。一方面，少年儿童作为社会的成员，享受国家所提供 的医疗保障服务是他们的基本权利；另一方面，少年儿童虽然年龄小，尚未能给国家的 发展做出贡献，但社会保障的普遍性特征要求少年儿童不管是贫困还是富有，都应在医 疗保障的保障范围之内。保障了儿童的健康成长，就是保障了社会发展的重要潜力。因 此，在我国社会保障的发展过程中，儿童医疗保障作为社会保障的一个重要组成部分， 应由政府主导，建立起一个全国统一的儿童医疗保障体系，从而对儿童的健康成长建造 一层有效的“保护网。 2 3 家庭变迁理论 家庭本身是一个相对开放的社会结构，它的变迁是以社会的整体变迁为宏观背景 的，因此社会生产力发展水平、社会制度、社会规范、文化制度和价值观念等的变化都 会引起家庭的变迁。我国城乡社会在经济体制改革后发生了巨大而深刻的变化，城乡家 庭也随之发生了变化，最主要表现在以下几个方面： 第一、家庭伦理重心的转移。社会发展经验表明，当一个社会从封闭的、以农业为 主的传统形态向开放的、工业化的现代形态转变时，家庭伦理关系最显著的变化，是伦 理轴心从纵向的亲子关系转为横向的夫妻关系；伦理重心也将经历从以长者为重下移到 以儿章为重这样一个转折。我国当前家庭j f 在经历着这样的转折，子女已逐渐成为今天 中国家庭事实上的重心，特别是在1 9 7 8 年实施计划生育政策以来，造就的千万个独生 子女家庭中。在这些家庭中，独生子女寄托了整个家庭的希望，是家庭的一切，甚至在 某种程度上，孩子是维系一个家庭的重要纽带，失去了孩子，就意味着家庭的解敞。 6 西北大学硕士学位论文 第二、离婚率的上升和单亲家庭的增多。随着社会的发展，封建时代的“三从四德 已被人们所抛弃，女性的社会地位逐渐提高，离婚不再是男性的“专利”，用离婚来结 束不良婚姻带来的痛苦已经逐渐被人们所接受。建国后，我国出现过两次离婚高峰，这 两次离婚高峰都和婚姻法的颁布实旋有关。第一次在2 0 世纪5 0 年代初期宣传贯彻婚 姻法时，第二次在2 0 0 1 年婚姻法( 修正案) 制定并实施时。而8 0 年代以来，我 国的离婚率【5 1 持续增长，从1 9 8 5 年的0 4 4 。增长到2 0 0 5 年的1 3 7 。【6 】随着离婚率的 持续上升，不完整家庭所占的比例也随之上升。由于离婚往往导致女性经济状况的恶化， 离婚妇女的生活水平普遍要低于离婚前。另外，随着西方文化价值观念的传入，人们的 思想逐渐开放，社会上出现了许多未婚妈妈。在这些越来越多的单亲家庭中，有很大一 部分都处于贫困家庭的行列，因此，孩子一旦生病，特别是重大疾病，最先放弃治疗的 就是这些家庭，这是家长们的无奈选择。 第三、家庭结构的转变。古德认为：在现代社会，工业化和城市化都将使家庭结构 朝核心化( 夫妇型家庭) 方向发展，在此趋势下是核心家庭的增多。随着我国工业化和 城市化的进展以及从1 9 7 8 年开始一直强力推行计划生育政策，对夫妇只能生育一个 孩子，使得我国家庭飞速向小型化和核心化方向转变。目前，我国的家庭结构已经从传 统“四世同堂”的大家庭中分离出来，转变成了“小家庭”。8 0 年代以后，工业化和计 划生育政策所造就的第代独生子女，目前已经陆续步入婚育阶段，在他们所组成的家 庭中，最常见的模式就是“4 2 1 ”家庭，即4 个老人，l 对夫妻，1 个孩子构成一个家庭， 也就是说l 对夫妻在抚养】个孩子的同时还要赡养4 位老人。 4 2 1 ”家庭模式的出现， 让成长后的独生子女遭遇了不同程度的压力与困惑。现在抚养一个孩子所需的成本已经 大大增加，上海社科院的著名社会学家徐安琪在一份调查报告中指出，在上海徐汇区目 前抚养一个孩子到成年需要4 9 万元。如此昂贵的费用，对独生父母造成的压力可想丽 之：一方面他们要抚养自己的孩子，另一方面还要赡养四位老入，平时孩子还好照顾， 可是生病了就需要投入不少的金钱和精力，使原本就已经很沉重的负担更加的沉重。因 此，国家需要建立统一的儿章医疗保障体系来分担这些独生父母的沉重负担。 s l 以2 0 0 6 年罔缘统计局的修订为标准，巳离婚二年足指该年每1 0 0 0 人中的离婚对数。 1 6 1 张翼：中固当前的婚娲态势及，殳化趋势，7 , , i l l 学十 j 。2 0 0 8 年5 门，第2 8 卷笫3 期。 第三章研究方案与研究综述 3 1 相关概念的界定 第三章研究方案与研究综述 本文以洛阳市为个案研究城镇儿童的医疗保障现状，因此对作为主体的儿童有一个 明确的界定有着十分重要的意义。在汉语大辞典中，儿童是指“较幼小的未成年人( 年 纪比少年要小) ，它并没有对儿童的年龄做出明确的规定。目前学术界对儿童界定 的最大争议也是年龄问题，即究竟哪个年龄段的人可以称之为儿童。 在联合国1 9 8 9 年1 1 月2 0 日大会通过的儿童权利公约中规定：“儿童系指1 8 岁以下的任何人，除非对其适用之法律规定成年年龄低于1 8 岁。”由于该公约是有史以 来最为广泛认可的国际公约，因此在国际上通常也采用该定义为标准。然而出于自身研 究或发展的需要，不同的领域对儿童年龄问题的认同却不尽相同。例如，在我国未成 年人保护法等法律中规定，儿童的年龄为0 1 8 岁：医学界则以o 1 4 岁的儿童作为儿 科的研究对象；我国的儿童组织少先队的队员年龄也在1 4 岁以下由此可见， 对儿童界定的一个关键因素是年龄的界定。 在本研究中，一方面医疗保障的相关问题都与儿童的健康状况有着密切的联系，而 儿童的健康状况和病理结构又是医学界研究的主要内容，另一方面也为了实际中抽取样 本的方便，因此本文将儿童的年龄限定在o 1 4 岁之间，即本文中所说的儿童是指0 1 4 岁之间的未成年人。 3 1 2 医疗保障模式 作为社会保障的重要组成部分，医疗保障从字面意思理解，就是公民的健康保障。 也就是说，当公民生病或受到伤害后，由国家或社会给予物质或其他形式的帮助以帮助 公民度过难关，从而保证社会的稳定。医疗保障模式就是医疗保障体系中相关的一系列 具体的制度模式，如医疗保险、医疗福利、医疗救济等。作为一项社会保障制度，医疗 保障模式的形成和发展，不仅与社会经济环境有着直接的关系，也与政治密不可分。因 此，各个国家在不同历史时期，其医疗保障模式都不尽相同。但从该制度发展和演变的 历史来看，几乎所有国家的医疗保障模式都是从最初的仅仅涉及到贫困人群的医疗救助 和少数产业工人的医疗保险等，逐步发展到针对各类不同人群以及不同需求的各种不同 模式的组合，即多层次的医疗保障体系。我围在五十年代初开始建立了以职工医疗保险 西北大学硕七学位论文 和农村合作医疗等为主的医疗保障体系，经过几十年的发展，该体系不断得到完善。 本文根据政府在医疗保障体系 中的责任，将其模式划分为以下几 种类型：是政府主办的国家( 社 会) 基本医疗保险和医疗福利；二 是政府扶持、社会主办的社会医疗 救助；三是政府鼓励、市场运营的 商业医疗保险；四是政府引导、社 会团体主办的民间医疗互助( 见上图) 。这四者有着不同的保障水平、保障功能、保障 对象等，具体差异见表1 。 表l 医疗保障模式的类型和差异 类型国家基本医疗保社会救济商业医疗保险民间医疗救助 险和医疗福利 政府责任政府主办政府扶持，社政府监管，市场政府引导，社会 会主办主办组织主办 保障对象全体公民低收入、无收 较高收入人群 一般收入人群 入人群 保障水平基本的健康需求基本的健康需较高的健康需求较高的健康需求 求 保障计划疾病、意外伤害、以疾病医疗为 住院保险、重大 住院保险、重大 预防保健主 疾病保险等 疾病保险等 体系中的地位体系的主体模式体系中的基本体系的有益补充体系的有益补充 制度 当前，中央提出的要建立多层次的医疗保障体系，就是以国家医疗保险保障公民的 基本医疗；商业保险和民间医疗互助作为国家基本医疗保险的有益补充，满足公民较高 层次、多方面的医疗保障需求。 3 1 3 儿童医疗保障体系 本文认为，儿童医疗保障体系是社会保障体系中医疗保障部分针对儿童这一特殊的 群体而设计的制度体系，它不仅是一个多层次的体系( 包括医疗保险、医疗救助、医疗 福利等) ，也是一个多主体共同参与的制度体系，其中政府和家庭是两个最主要的主体。 具体而言，儿童医疗保障体系是指针对儿章这个特殊的群体，由国家通过立法建立， 国家、社会、家庭多个主体共同参与的，当儿童冈伤残、疾病等原因需要医治而花费人 量医药费刖时，由国家和社会给予一定物质或其他形式帮助的一利，社会保障制度。所粥 多层次的，是指儿章医疗保障体系包括多个模式，不同的模式针对不同的儿章群体，以 9 第三章研究方案与研究综述 为全部儿童提供医疗保障为目标。 3 2 研究方案 3 2 1 研究假设 从社会福利主义的社会保障理论来看，享受同等的社会福利是每个社会成员应当享 有的基本权利，也是一项基本的人权，因此不应当以年龄、性别差异等因素将一部分人 排斥在外。完善的社会保障体系可以对国民收入进行二次分配，帮助减轻人们对社会的 不满，缓解个人与社会的矛盾，从而有利于社会的稳定。儿童作为一个在生理和心理上 均未成熟的群体而言，是一个相当脆弱的群体，他们极易受到病魔的侵袭，也很容易被 外界环境中的危险事物所伤害，因此他们需要一套完善的医疗保障体系来保障他们的健 康成长。然而在现实生活中这个群体的该权益时常被人们所忽略，即便是能够获得一定 的权益，也受到多种因素的影响和制约。因此本研究基于以下几个假设进行： 第一、儿童的医疗保障是多水平的组织系统，可以通过理论与实证研究构建出儿童 医疗保障的结构模型； 第二、根据儿童医疗保障的结构编制的具有较高信效度的儿童医疗保障体系的问 卷，能评估儿童医疗保障的现实状况； 第三、儿童的年龄段与所需的医疗服务数量有关，同时，儿童自身的特征、家庭的 特征、医疗保障相关政策的稳定性等都会影响儿童医疗保障的参保率。 3 2 2 研究思路 儿童是一个容易生病的群体，在医疗费用居高不下的今天，他们的看病问题亟待解 决。由于这个群体数量庞大，他们的医疗保障仅仅依靠当前的大病救助、部分的社会救 济和捐助、保险公司的商业保险等是不能够有效地解决现实问题的。为了避免一些儿童 患了大病没钱医治，以及为孩子治病致全家返贫现象的发生，社会应该怎样为这些最应 该被关爱、呵护的群体建立起怎样的医疗保障体系呢? 本研究一方面通过社会调查研究了解目肓7 7 i , 章医疗保障的现状、存在的各种问题， 另一方面通过社会学的视角去分析建立全国统一的儿童医疗保障体系的必要性，同时根 据儿童医疗保障的现状去探讨符合我圈网情的各种医疗保障模式的选择和体系的走向。 本文正是沿着这一思路来进行进一步的研究的：首先，搜集国外有关儿童医疗保障的成 功模式，并对国内相关研究进行资料的收集，了解关于该内容的最日订沿的学术动念。其 西北大学硕士学位论文 次，通过自己的调查研究以及相关文献的分析，对我国目前儿童医疗社会保障的现状进 行阐述和分析，尽可能做到全面客观。第三，通过对现状的分析，找出问题所在。第四， 用社会学的理论以及相关的数据来阐述建立全国统一的儿童医疗保障体系的必要性。第 五，探讨可行的儿童医疗保障体系的各种模式选择，分析其可能的走向，从而设计出整 个的制度体系。 3 3 3 研究方法 社会学研究方法是一个有着不同层次和方面的综合体系，在这一体系中包含了许多 具体的方法和技术，但是从研究的性质上可以将它们分为两大类，即定量研究和定性研 究。定量研究侧重于且较多地依赖于对事物的测量和计算；而定性研究则侧重和依赖于 对事物的涵义、特征、隐喻、象征的描述和理解。在具体的研究过程中，为了更好地反 映和把握研究对象，大多数学者都会采用二者相结合的研究手段，本研究亦是如此：通 过定量研究把握儿童医疗保障的总体状况和客观数据，运用定性研究去认识儿童医疗保 障问题的深层原因。 ( 1 ) 调查研究范围 本研究以洛阳市市区0 1 4 岁的全体儿童为研究总体，其中包括有城市户口的儿童、 随父母打工而移居城市的流动儿童以及各种困境儿童等。洛阳市有6 个市辖区( 即西工 区、老城区、渲河回族区、涧西区、吉利区、洛龙区) ，据第五次全国人口普查数据显 示：洛阳市总人口6 2 2 7 6 6 5 人，而在2 0 0 4 年全市总人口中，o 1 4 岁人口为1 4 2 6 8 万人， 占2 2 3 5 ，1 7 这是一个相当庞大的群体。由于儿童这个群体年龄的限制，他们不可能对 自己的医疗保障现状有清楚地认识，因此本研究的研究对象虽是这个群体，但是问卷的 填写却是由熟知这个群体状况的父母完成，访谈对象也是其父母。而之所以选择洛阳市 作为调查地点，主要是基于以下几个方面的考虑： 抽样的方便性由于笔者本人自幼生活在这个城市，对这个城市的基本状况有着 比较深入地了解。因此，在实地调查中，比较方便样本的选择，同时也可以利用各种资 源保证问卷的有效度。 经费的限制 作为一名学生的毕业论文研究，本次调查没有太多的经费支持， 因此不可能在大范围内做调查研究，只能选择某个地区作为个案研究。 ( 2 ) 资料收集方法 7 1 _ 7 l j j 南洛阳人u 增速趋缓人u 老龄化速度n l l 快，中困统计信息i 叫，2 0 0 5 0 4 1 50 9 ：1 8 ：0 5 。 l l 第三章研究方案与研究综述 本研究采用定量分析与定性分析相结合的研究手段，采用文献检索、问卷法、个别 访谈等具体的研究方法进行资料的收集。利用文献检索法对儿童医疗保障的相关研究和 数据进行搜集，一方面可以对已有的研究进行概括分析，从中获得研究所需要的二手资 料和数据，节省调查所需要的时间和经费；另一方面也可以了解该课题的进展程度，然 后决定自己研究的切入点。另外，对任何问题的研究都要重视第一手资料的收集，本研 究通过问卷调查与个案访谈的方法来收集第一手资料，这对于掌握不断变动的儿童医疗 保障的现实情况非常重要。之所以会采取这两种方法来收集第一手资料是因为单纯采用 封闭式问卷的抽样调查，虽然可以得到具有普遍性的信息，但是难以对一些问题进行深 入性的研究，而个案访谈却能弥补这一不足。因此，为了使获得的第一手资料信息既具 有普遍性，又丰富具体，在调查方案设计时，采用问卷调查和个案访谈两种不同的方法 来收集第一手资料。 为了使问卷调查和个案访谈所选取的对象能充分的代表总体，在样本选取时尽可能 的采用概率抽样的方法。具体方案如下：对于有城市户口的儿童采用分层抽样的方法选 取样本。具体做法为：首先，按照洛阳市已有的6 个行政区的划分，随机抽取2 个行政 区( 即西工区和渡河回族区) 作为一级抽样样本；第二，在西工区和湟河回族区两个行 政区内采用偶遇抽样的方法分别抽取3 个小区作为二级抽样样本；第三，联系所选取的 小区的居委会，获得小区中符合本次调查条件的家庭的门牌号，在这些门牌号中随机抽 取2 0 户家庭作为三级抽样的样本。在该群体内抽取了1 2 0 份左右的样本。 由于流动儿童的名单难以获得，不能进行概率抽样，所以采用非概率抽样的方法选 取样本。具体做法为：在洛阳市的城中村以及流动人口较多的地方，采用偶遇抽样的非 概率抽样方法选取了3 0 份左右的样本。 另外，本研究深入访谈了1 0 位家长，访谈内容大概包括以下几个方面：( 1 ) 孩子 的健康状况；( 2 ) 孩子生病时家长的压力( 包括经济、精神等方面) ：( 3 ) 家长对儿鼋 医疗保障现状的看法；( 4 ) 家长对儿章医疗保障的预期( 包括儿童医疗保障的模式、功 能、交费等问题) 等。 ( 3 ) 资料分析的方法 本研究采用定量分析与定性分析相结合的方法来分析所收集到的调查资料。定量分 析主要采用s p s s 软件对调查资料进行统计分析，了解儿章医疗保障的现状、各个因素 的相关性以及影响家长给孩子参保的主要因素等。定性分析t 要是对统计数据与个案资 料进行一种抽象的归纳与深层次的探讨。本研究希望通过对相关资料的分析，能对进 西北大学硕士学位论文 步完善城镇儿童医疗保障体系的设计，以及如何稳步的推进城镇居民基本医疗保险提供 一定的科学决策依据。 3 3 研究综述 新中国成立后，国家建立的医疗保障体系不仅覆盖了城镇的全体居民( 包括企业劳 动者、国家机关、事业单位工作人员) ，同时使得他们的子女也享受了半劳保、半公费 的医疗保障，因此当时人们并没有过多的去关注儿童的医疗保障问题。但是这种保障体 制在当时就已表现出了某些难以持续的特征( 朱玲，2 0 0 0 ) ，伴随着集体经济的瓦解和 市场经济的兴起，该医疗保障体制丧失了存在的基础，开始逐步解体，儿童的医疗费用 也逐步蜕变成完全由家庭负担。近年来，媒体不断报道一些患了重大疾病的患儿家庭因 沉重的医疗负担而陷入困境的事件，因此儿童的医疗保障问题逐渐引起了人们的关注。 关于儿童医疗保障问题的研究，一般认为是由水发表在安徽大学学报1 9 9 4 年第 4 期的建立青少年儿童医疗保险制度一文最早提出并系统阐述的。此后也有一些学 者对该问题进行探讨，但人数较少，研究成果也不多。进入本世纪后，随着医疗体制改 革的发展和“全民医疗”的提出，逐渐有一些学者和相关人士开始关注这一群体的医疗 保障问题，使之成为了相对的热点。目前，学术界对这一问题的研究主要集中在以下几 个方面： 3 。3 。1 关于国外儿童医疗保障模式的研究 王丹在联邦儿童医疗保险计划一文中，对美国政府于1 9 7 7 年制定并实施的联 邦儿童医疗保险计划( s c h i p ) 做了详细的介绍。s c h i p 是在美国保险制度的渐进性局 部改革的模式下诞生的，针对的是家庭收入水平在联邦贫困线以上1 0 0 0 旷3 0 0 并且没 有其他私人保险的儿童。同时，s c h i p 还设计了一个等待期限( 即符合s c h i p 准入条 件的儿童必须在一段时间内没有其他保险方可加入，一般是3 个月或者6 个月) 来避免 那些因支持公共保险而放弃私人保险从而加重政府财政负担的行为发生。美国通过 s c h i p 的实施，使得4 0 9 无保险的儿童有了健康保障。 8 】王丹认为，我固儿章医疗保 障体系的建立应该借鉴s c h i p 对低收入家庭的关注和在设计上对其他保险的保护，以 求目标人群的保险覆盖率实现最大化的做法。 在国外儿童青少年医疗保障的实践和借鉴中，严运楼分别介绍了美国、德国、 1 8 十片：联邦几童医彳7 保险许划，中国社会医学杂志，2 0 0 6 年，第1 期。 1 3 第三章研究方案与研究综述 日本、古巴四个国家的儿童医疗保障模式。在美国，由政府主