主动脉外科诊疗思路及流程PPT课件.ppt

主动脉外科诊疗思路及流程,张亚飞,1,.,2019/11/1,主动脉瘤主动脉夹层主动脉壁间血肿主动脉溃疡主动脉损伤/假性动脉瘤,术前篇：收治病种及诊疗范围,主动脉缩窄大动脉炎TEVAR/EVAR术后并发症二次手术/医源性创伤其他：成人先心、瓣膜病、冠心病、粘液瘤等,2,.,2019/12/12,病史：1.现病史：疼痛，意识，运动及肌力，有无偏瘫/截瘫，尿量，有无腹胀便血。2.既往史：有无高血压、冠心病、自身免疫系统疾病、高度近视等。3.家族史：马凡综合症等遗传性结缔组织病呈家族聚集。查体：口腔粘膜及外阴溃疡。有无心脏杂音，腹部压痛，腹部搏动性包块。常规测四肢血压。四肢肢体形状、温度、动脉搏动情况。,术前篇：病史+查体,3,.,2019/12/12,术前检验：血尿粪常规、生化（肝、肾、电解质、血脂血糖、心肌酶、CRP）、免疫、凝血五项、甲状腺功能、动脉血气分析、血淀粉酶、肌钙蛋白+肌红蛋白、抗链球菌溶血素试验+血沉+类风湿因子、BNP。术前检查：超声（心脏、颈动脉椎动脉、腋动脉、乳内动脉、双下肢动脉、双下肢深浅静脉、肝胆胰脾肾）、胸片、心电图、头部CT；主动脉CTA及冠脉CTA。急性夹层做必要的检查，慢性夹层等根据病情选择相应检查。,术前篇：术前检查,4,.,2019/12/12,年龄大于45岁。对于急性夹层，因时间紧迫，不一定有时间做冠脉CTA，术中按搭桥准备。对于慢性夹层或动脉瘤，因冠造有可能造成破裂或造影失败，冠脉CTA可基本满足临床需要，故选择冠脉CTA检查，如果阳性，如条件允许，可进一步行冠造明确狭窄程度，如条件不允许，术中备搭桥。,术前篇：术前检查：冠脉CTA,5,.,2019/12/12,从上到下，从内到外从主动脉-心脏-周围脏器最后心包、胸腔、腹腔有无积液,术前篇：学会CT读片,6,.,2019/12/12,主动脉夹层：有无心包腔胸腔积液，腹膜后血肿；夹层破口位置、近端累及范围、窦部及左右冠脉受累情况、弓部及头臂动脉夹层范围及变异、腹腔干/双肾动脉/双髂动脉起自真假腔等情况，结合四肢动脉搏动。B型夹层要看是否累及弓部及远端范围，破口位置、瘤颈大小长度。主动脉瘤：动脉瘤直径及累及范围，有无附壁血栓、溃疡及假性动脉瘤形成。壁间血肿：类型及累及范围，有无破口，内膜厚度及主动脉直径。特征性病变：没有内膜片和内膜撕裂口，环形或新月形增厚的主动脉壁无强化，呈明显低密度。主动脉溃疡：弥漫性主动脉壁粥样硬化，主动脉壁不规则增厚钙化，单发或多发突出于主动脉腔外的龛影，有无假性动脉瘤及主动脉破裂。术后复查CTA：血管是否通畅，有无内漏（近端吻合口、左右冠脉开口、远端支架是否撑破内膜），假腔重塑情况，残余夹层/动脉瘤扩张情况。,术前篇：学会CT读片,7,.,2019/12/12,A型夹层：绝对适应症，A1C、A2C可尽快手术。A3C尤其是合并心包积液、休克、主动脉夹层撕裂明显或破裂出血的，急诊手术。1.根部处理：A1行升主替换；A2行瓣环悬吊、AVP、升主动脉替换无冠窦替换、David、改良Cabrol（慎用）；A3行Bentall。2.弓部处理：B型夹层逆剥的、马凡综合症、弓部及远端有破口或扩张瘤变、头臂血管受累行孙氏手术。余病人根据夹层受累情况、综合病情可选择Enblock（岛状吻合+左颈总-左锁骨下转流，保留头臂血管的全弓替换）、部分弓头臂动脉替换。部分病人也可以考虑杂交手术。,术前篇：手术指征（A型夹层）,8,.,2019/12/12,心肌酶升高，血流动力学稳定：可以正常急诊手术心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的，6-24小时内的，可以正常急诊手术心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的，超过24小时，根据病情。心肌酶升高，休克/循环不稳定大于6h：如手术，要备ECMO,术前篇：A型夹层累及冠脉,9,.,2019/12/12,A型：局部修复修复B型：修复或CABGC型：CABG注意点：1.修复时前壁好缝，最重要的是开口的下壁不能缝空，不能缝撕裂；2.如修复不确切，尽早CABG。,术前篇：A型夹层累及冠脉,10,.,2019/12/12,药物治疗是基础，有破裂征象的急诊手术（TEVAR、术中支架、胸主替换），TEVAR最佳手术时间在亚急性期（发病1-2w）。马凡、年轻、无扩张、稳定型的可保守治疗。随访期间降主明显增粗瘤变可考虑胸主/胸腹主动脉置换等。B1STEVARB2STEVARB3STEVAR或胸腹主动脉替换B1C术中支架/HybridB2CHybrid/胸降主动脉替换术中支架B3C胸腹主动脉替换术中支架,术前篇：手术指征（B型夹层）,11,.,2019/12/12,主动脉壁间血肿如合并主动脉溃疡、血肿增大、心包腔胸腔破裂出血、具有手术指征，手术方式同夹层。壁间血肿同心圆、非偏心、无心包积液，随访2-4W后或有胸痛复发时复查CTA。主动脉溃疡：破裂、溃疡宽（10mm）、深（6mm）行TEVAR/外科手术。,术前篇：手术指征（壁间血肿、溃疡）,12,.,2019/12/12,主动脉根部瘤：有症状，主动脉瓣大量反流，左心室变大，心功能下降。手术方式：Bentall部分弓/头臂动脉替换。弓部瘤：主动脉50-55mm。手术方式：孙氏手术。外科手术高风险患者可考虑复合手术：内科支架+弓部去分支化/人工血管转流。胸腹主动脉瘤：主动脉50-55mm。手术方式：胸腹主动脉置换、TEVAR、EVAR（肾下型腹主动脉瘤）。具体指征参照相应指南。,术前篇：手术指征（主动脉瘤）,13,.,2019/12/12,术前篇：手术指征（主动脉瘤）,14,.,2019/12/12,主动脉损伤/假性动脉瘤：绝对手术指征，TEVAR/外科手术。主动脉缩窄：有症状，上肢高血压，PPG50mmHg，血管狭窄直径50%。手术方式：胸主动脉置换、TEVAR、腋-股转流、球囊扩张。TEVAR/EVAR术后并发症/二次手术/医源性创伤：急性夹层形成、支架逆行剥离、机械瓣卡瓣、各型夹层术后的吻合口漏等,术前篇：手术指征,15,.,2019/12/12,术中支架：1.BC型夹层、年轻、马凡等病人尽量选择外科术中支架，效果确切，也为二期胸腹主动脉置换提供缝合缘。2.尤其是合并需要同期处理的瓣膜病和冠心病。TEVAR：1.B1S、B2S夹层首选，可于亚急性期TEVAR。2.B1C老年患者可选择复合手术（TEVAR+转流）。3.外伤主动脉损伤破裂、主动脉壁结构正常，效果最好。4.感染性假性动脉瘤及马凡综合征患者不适合TEVAR。5.TEVAR远期再干预率高，长期疗效不确定。B型夹层、主动脉溃疡、壁间血肿在外科手术和TEVAR之间应综合病情选择合适方案。1.利用指南，跳出指南；2立足实际；3.慎用介入。,术前篇：术中支架VSTEVAR,16,.,2019/12/12,无绝对禁忌，但目前中国无法手术,术前篇：手术禁忌症,持续心肺复苏急性大面积脑梗、脑出血及昏迷麻痹性肠梗阻或缺血性肠坏死多脏器功能不全或衰竭截瘫及下肢动脉栓塞属相对禁忌症,17,.,2019/12/12,1.根部瘤+二尖瓣关闭不全：Bentall手术时，MI轻度不予处理；MI中重度如瓣膜本身质量良好，MI为心脏扩大继发引起，成形效果好；如二尖瓣本身有钙化增厚等病变，建议MVR。2.合并三尖瓣关闭不全，根据指南，左心疾病TV瓣环直径40mm，轻度以上反流，推荐行瓣环成形术。3.根部瘤+弓缩窄：可选术式：Bentall手术+升主-腹主转流/TEVAR。4.主动脉瘤合并冠心病：冠脉狭窄临界病变以上同期CABG。5.腹主动脉瘤合并冠心病：往往高龄，先PCI/CABG，后EVAR。6.二次手术合并冠心病：尽量PCI，备用方案CABG。7.慢性A型夹层：孙氏手术时远端真腔小，放小支架或剪除内膜，远端双腔供血，很少一部分需要做转流。,术前篇：复合疾病思路及策略,18,.,2019/12/12,慢性A型主动脉夹层、主动脉根部瘤的微创手术：上段胸骨+第四肋间横断。股动静脉插管，也可股动脉+腔房管，但术野空间减少。妊娠合并主动脉夹层/动脉瘤外科治疗。双抗对急性A型主动脉夹层围术期出血的影响急性A型主动脉夹层累及冠脉或合并冠心病的外科治疗提高主动脉外科围术期各脏器功能的保护策略,术前篇：手术策略、创新及关注点,19,.,2019/12/12,A型夹层：28孕周之前急诊手术，胎儿监护或流产A型夹层：28孕周之后急诊剖宫产然后行主动脉手术B型夹层首选药物治疗和TEVAR对于灌注不良或主动脉破裂应行外科手术治疗,术前篇：手术策略：妊娠合并夹层,20,.,2019/12/12,术前谈话和风险告知：1.尊重家属知情同意和选择权，要综合考虑家属就医态度和经济承受能力；2.客观告知预后、风险；3.谈话和告知有余地，毕竟有些风险和并发症难以预测，切忌过高承诺和答复。术前手术方式及风险告知就高不就低，手术可以比预期做的小，但手术比预期做的大容易纠纷。治疗费用急慢性A型夹层：18-25W+。Bentall/Wheat/TEVARA/术中支架/DVR：12-15W。EVAR：20W+。全胸腹主动脉替换：20-30W。,术前篇：谈话、费用,21,.,2019/12/12,普通单腔气管插管，涉及胸主动脉手术采用双腔气管插管，留置胃管。合并瓣膜的常规应用术中食管超声。左侧上下肢血压：左上肢可于深低温停循环时监测椎动脉逆流的压力，反映左侧选择性脑灌注压力。左侧股动脉/足背动脉测压反映主动脉远端灌注情况，预防支架膨胀不全或误入假腔。有条件可应用经皮脑氧监测，维持双侧脑氧60%以上。胸腹主常规脑脊液引流。术中自体血分离回输：肝素化前颈内静脉抽血分离悬红和血浆+血小板（枸橼酸抗凝），鱼精蛋白中和后回输。,术中篇：麻醉设置,22,.,2019/12/12,常规单泵双管，深低温停循环顺行选择性脑灌注。管道摆放顺序：自上而下：双动脉管（一长一短：长的股动脉或人工血管灌注分支，短的腋动脉）、静脉管（一般采用腔房二级管，合并三尖瓣、二尖瓣用上腔直角插管+下腔管）、左心管、双右心管、灌注管。插管位置：1.腋动脉/股动脉选择7-8mm动脉插管。一般选择右侧腋动脉，大体重也可选择腋股双插，如果单用股动脉插管，脑灌注选择无名动脉插管左颈总插管。2.微创、二次手术、胸主置换采用股动静脉插管，引流不畅加负压。3.其他可插管位置：升主、主动脉弓、头臂血管、降主、腹主，根据需要灵活应用。4.特殊：左心转流。左右冠直接灌注，主动脉根部手术完成后再灌注一部分检查有无出血。心脏停跳时间短、体外循环搭桥的应用血灌。A型夹层常规应用超滤。术中灌注平均压50-80mmHg。常规应用血液回收。,术中篇：体外循环设置,23,.,2019/12/12,术中篇：体外循环设置,24,.,2019/12/12,复合手术安排杂交手术室。A型夹层或合并冠脉病变常规按搭桥消毒铺巾。体位：正中开胸：肩部垫高，头部后仰。左侧开胸：侧卧S形麻花状，胸部垫起，上肢向前靠，臀部向后靠（暴露左侧腹股沟）。整个过程严格无菌操作。准备缝线（HS、钨铼合金针、4-0多、5-0，6-0；换瓣线）、瓣膜及带瓣管道、人工血管、支架血管。准备带橡胶管的阻断钳钳夹，减少人工血管涂层损伤，减少出血。二次、微创手术备摆动据、体外除颤贴膜。准备普通吸引器，吸除带炎症的心包积血、清除夹层血栓用。二氧化碳管接无菌过滤器，术野充填二氧化碳，尤其对于二次手术心尖粘连心腔无法排气者。,术中篇：手术室设置,25,.,2019/12/12,右腋动脉续于锁骨下，局部解剖标志有外侧的胸小肌前上缘，前下的腋静脉，后上的腋神经，胸肩峰动脉。钝性分离胸大肌，向右拉开胸小肌前上缘，腋静脉（无需完全解剖）向下拉，胸肩峰动脉可临时粗丝线阻断或离断，游离腋动脉后壁时避免损伤后上方的腋神经，否则术后右上肢感觉运动异常。游离腋动脉时要点：1.切口靠上不靠下；2.巧用分支；3.不暴力。,术中篇：应用解剖：右腋动脉,26,.,2019/12/12,股动脉续于髂外动脉，局部解剖标志有前方的腹股沟深浅淋巴结，上方腹股沟韧带中点，内侧的股静脉，距离腹股沟韧带下方2-5cm发自股动脉后方的股深动脉。股动脉切开或缝合时结扎腹股沟淋巴结，避免淋巴漏。注意阻断股深动脉，在其上方插管，如果长度空间不够，可少量切开腹股沟韧带。一般切右侧，左侧备二次胸腹主手术用。游离股动脉时要点：1.切口位置：髂前上嵴与耻骨联合内1/3，上1/2，下1/2；2.插管前触摸股动脉，尽量避开动脉硬化位置；3.不暴力；4.手术时间长，及时变换插管位置，减少远端肢体缺血时间。,术中篇：应用解剖：股动脉,27,.,2019/12/12,股动脉，腋动脉插管建立体外循环：一般选择直径7-8mm，切开动脉周径1/2，适当扩张，动脉插管湿水，斜面朝下，插入后翻转180度插管头斜面朝上。收紧束管，固定。无名动脉及左颈总动脉插管行选择性脑灌注：5-0缝荷包，切开，蚊式钳扩张，插管，固定。带芯动脉插管必须在头侧外加宽约8-10mm橡皮套，固定时打结于此，避免打结过紧内芯无法拔出。,术中篇：动脉插管技术,28,.,2019/12/12,胸导管上段位于食管左侧，与左侧胸膜毗邻，在左颈总动脉和左颈内静脉的后方转向前内下方，注入左静脉角，分离胸主动脉、左锁骨下动脉时注意避免损伤。有侧支注入奇静脉和肋间后静脉，手术误伤胸导管，结扎末端不会引起淋巴水肿。,术中篇：应用解剖：胸导管,29,.,2019/12/12,右侧喉返神经在下后方勾绕右侧锁骨下动脉上行。左侧喉返神经起点稍低，迷走神经跨越主动脉弓左前方发出，向后勾绕主动脉弓下后方上行。游离无名动脉后方和主动脉弓远端时注意避免损伤。单侧损伤声嘶，双侧引起失音、呼吸困难，无法脱机、甚至窒息。,术中篇：应用解剖：喉返神经,30,.,2019/12/12,脊髓动脉：脊髓前动脉供血面积80%，脊髓后动脉20%。上段脊髓前动脉主要由椎基底动脉和上肋间动脉发出。中下段脊髓供血主要来自根大动脉，通常从左侧第5胸椎至第2腰椎水平发出，从第9-第12胸椎发出的占75%。如损伤，将出现脊髓前动脉缺血，有可能引起截瘫。孙氏手术时应用10cm的支架象鼻，TEVAR时尽量支架远端尽量不超越危险区、脑脊液引流及激素应用等都是预防截瘫的方法。,术中篇：应用解剖：脊髓动脉,31,.,2019/12/12,左侧椎动脉变异：左侧椎动脉直接起源于主动脉弓。处理：1.粗大的，2mm，左颈总或左锁骨下至椎动脉转流。2.细小的，VascularIntergard；带瓣管道选择STJMetronic（ATS），渗血少。,术后篇：出血：全程止血法,61,.,2019/12/12,吻合口内漏原因：1.急性夹层组织水肿；2.缝线未拉紧；3.未全层缝合；4.支架贴覆不好；5.感染。预防及处理：1.术中全层缝合，仔细处理夹层内膜，拉紧缝线；2.渗血经分流口进入右房，无血流动力学意义者观察；3.内漏原则上需要再次手术。,术后篇：内漏,62,.,2019/12/12,普通感染：1.无菌操作；2.尽早拔除各类插管导管；3.病原学培养，敏感抗生素应用。人工血管或支架感染：1.术中污染：加强无菌原则和观念；2.血培养，敏感抗生素应用；3.做血管转流，尽量去除感染灶，彻底清创，通畅引流，尽量不做原位血管置换。其他方法：人工血管抗生素（利福平）浸泡或银离子涂层人工血管、同种异体血管置换，大网膜包裹。,术后篇：感染,63,.,2019/12/12,激素、甘露醇应用至清醒。谵妄适度镇静，术后可应用抗焦虑等药物。昏迷及时CT评估：脑出血or脑梗塞。截瘫：脑脊液引流（3-7d，10mmHg）；激素及营养脑神经药物应用；抗凝减慢降主假腔血栓形成。,术后篇：神经系统并发症,64,.,2019/12/12,原因：肥胖病人；夹层炎症；深低温停循环；术后肺炎。处理：1.术中超滤；2.应用乌司他丁、甲强龙等抗炎治疗；3.必要时无创呼吸机应用；4.加强肺炎控制，呼吸功能训练。,术后篇：低氧血症,65,.,2019/12/12,切口愈合不良：发生率2%-10%不等。原因：大体重、肥胖、手术时间长、术后短暂营养差、连续缝合、腹股沟易污染。临床表现：切口脂肪液化居多，有胸骨哆开，纵膈感染，股动脉有淋巴漏。预防及处理：1.缝合方法：原则：缝合严密，不留残腔，减少异物。两层间断缝合：肌肉+部分脂肪间断缝合，注意带骨膜；皮层+脂肪层深挖间断缝合。2.股动脉切口局部淋巴结及淋巴管结扎。3.及时发现通畅引流。4.剪除愈合不良组织，用负压吸引装置。5.清创缝合。6.加强营养，打紧胸带。,术后篇：切口处理,66,.,2019/12/12,1.术前肾脏基础疾病：肾囊肿多囊肿，慢性肾功能衰竭，术后CRRT，出院后定期血滤，肾功能没有可复性。2.术前肾脏假腔供血，术后肾衰，CTA或肾脏超声了解肾脏灌注，必要时介入支架开通肾动脉是挽救肾脏功能的一个手段，如血供尚可，多次CRRT后预后尚好。3.肾脏真腔供血，低灌注、缺血缺氧、药物因素引起急性肾功能不全，肾小球上皮细胞坏死，CRRT等待4周，预后好，大部分可复。,术后篇：肾功能衰竭,67,.,2019/12/12,病因：1.既往胃炎胃溃疡病史；2.胃肠道缺血缺氧；3.应激溃疡。治疗：1.禁食水，胃内冰盐水及止血药物；2.PPI，生长抑素；3.胃镜下止血及超选择性胃肠动脉栓塞，对于明确溃疡蚀破动脉的效果好，对于弥漫性出血效果差。,术后篇：消化道出血,68,.,2019/12/12,头臂血管：症状：头晕脑部缺血。原因：残余夹层。治疗：可用8mm人工血管做腋-颈转流。头臂血管放支架理论可行，但实施困难。腹腔脏器：症状：腹胀、便血。原因：夹层内膜片飘摆、假腔供血、局部血栓等。治疗：支架、内膜开窗等。髂动脉：股股转流。,术后篇：灌注不良综合征,69,.,2019/12/12,1.禁食水，可适当应用增加胃肠道动力药物，待肠道功能恢复再予进食。2.术后没有截瘫发生，脑脊液引流3天内拔除。,术后篇：胸腹主术后特殊点,70,.,2019/12/12,术前：受体阻滞剂、降压药；止疼药；强心、利尿；抗凝/抗血小板。术中：抗炎药物（甲强龙、乌司他丁）、止血药物（纤维蛋白原、凝血酶源复合物）术后：血管活性药物、抗菌化痰药物、镇静止疼抗焦虑药物、神经系统用药、补液（白蛋白+维生素+晶体液）、PPI、消化系统用药。,术后篇：围术期主要用药,71,.,出院前复查：血常规、肝肾功能，彩超、胸片、主动脉CTA。出院用药：控制高血压、高脂血症及糖尿病。主动脉外科抗凝：1.瓣膜置换、房颤、冠心同相关疾病，抗凝桥接过程用低分子肝素或肝素抗凝。2.小于10mm迂曲的转流人工血管阿司匹林100mg+波立维75mg抗血小板6月，后单独应用阿司匹林。3.夹层术后截瘫，减慢假腔血栓形成影响脊髓血供，应用肝素抗凝。,术后篇：出院,72,.,2019/12/12,A型夹层手术治疗优于保守治疗，死亡率5-10%。A型夹层远期降主瘤变，有10%需要再手术。孙氏手术（全弓置换+硬支架象鼻）是治疗弓及弓降部病变的标准手术方式。对于难以耐受深低温停循环的高危患者，可考虑选择杂交手术。B型夹层、溃疡、壁间血肿、主动脉破裂有手术指征时，应综合病情选择术中支架或TEVAR。夹层术后或单纯的胸腹主动脉瘤，需要整个主动脉团队协作，选择合适的方案，对于动脉瘤增