（社会学专业论文）流动人口社区卫生服务研究——以沈阳市铁西新区为研究个案.pdf

硕士擘位论文 m a s t e r st h e s i s 摘要 伴随着我国经济体制改革逐步深化以及社会结构的转型，传统经济体制下的城 乡二元分割体制逐渐弱化，当大量农民选择进城务工的同时，逐渐形成了具有中国 特色的以农民工为主体的流动人口群体。然而，在我们的城市建设大量依赖这些流 动人口的情况下，他们的社会保障权利却没有得到保障。这一问题越来越多的引起 了社会各界的关注。其中，有关流动人口的医疗保障问题可以称得上为亟待解决的 重要问题之一。大多数的流动人口群体在城市中的生活条件和工作条件都很恶劣， 甚至会对该群体的身体健康造成威胁，而微薄的经济收入又常导致该群体就医难的 问题。从2 0 世纪9 0 年代以来，我国大力的推广社区卫生服务，希望以其低廉的价 格和方便的服务满足居民的基本医疗卫生需求。然而事实是，对于在城市工作、生 活的流动人口来说，基本卫生服务的提供和利用程度并不高。因此，本文使用理论 与调查研究相结合的方法，以在沈阳市从事建筑工作的流动人口为调查对象，了解 其的群体特征，运用理性选择理论分析流动人口就医行为选择以及其对社区卫生服 务的需求的合理性情况，分析流动人口社区卫生服务弱势状况的原因，讨论为流动 人口提供社区卫生服务的必要性及可行性，并从社会公平理论的角度出发，对如何 公平的对待流动人口的权利，如何加强政府职能，如何以需求为导向为流动人口提 供社区卫生服务从而提高利用水平以及如何完善流动人口的医疗保障这几个方面 提出建议。 关键词：社区卫生服务，流动人口，理性选择理论，社会公平理论 a b s t r a c t w i t ht h ef u r t h e rd e e p e n i n go fe c o n o m i cr e s t r u c t u r i n ga n ds o c i a ls t r u c t u r a lt r a n s i t i o n ， u r b a n r u r a ld i s c r e p a n c yu n d e rt h et r a d i t i o n a le c o n o m i cs t r u c t u r eo fo u rc o u n t r yh a sb e e n w e a k e n i n gg r a d u a l l y w h e nal a r g ea m o u n to ff a r m e r sc h o o s et ow o r ki nt h ec i t y , t h e f l o a t i n gp o p u l a t i o nw i t hc h i n e s ec h a r a c t e r i s t i c s ，w h o s em a i np a r ti st h er u r a lm i g r a n t w o r k e rh a sg r a d u a l l yf o r m e d a l t h o u g ht h eu r b a nc o n s t r u c t i o n sr e l yo nt h e s ef l o a t i n g p o p u l a t i o n s ，t h e i rs o c i a ls e c u r i t yr i g h ti sn o tg u a r a n t e e d t h i si s s u ea t t r a c t s m o r ea n d m o r es o c i a la t t e n t i o n a n dt h em e d i c a lc a r eo ft h ef l o a t i n gp o p u l a t i o ni so n eo ft h em o s t u r g e n t l ys o l v e dp r o b l e m s m o s to ft h ef l o a t i n gp o p u l a t i o n l i v e sa n dw o r k si nb a d c o n d i t i o n s ，w h i c he v e nt h r e a t e nt h e i rh e a l t h ，a n dm o r e o v e r , t h e i rm e a g e ri n c o m ec a nn o t s u p p o r tt h em e d i c i n a le x p e n s e s s c i e n c et h e19 9 0 s ，o u rc o u n t r yh a sb e e np u t t i n ga l o to f e f f o r tt op r o m o t ec h sa n dh o p e st h el o wp r i c ea n dc o n v e n i e n ts e r v i c e sc a nm e e tt h e b a s i cs a n i t a t i o nn e e d s i nf a c t ，t ot h ef l o a t i n gp e o p l ew h ol i v e sa n dw o r k si nt h ec i t y , t h e l e v e lo fp r o v i d i n ga n du s i n gb a s i cs a t i a t i o ni sn o th i 【g he n o u g h t h e r e f o r e ，t h i sa r t i a l s t u d i e st h ef l o a t i n gp o p u l a t i o nw h ow o r k si nc o n s t r u c t i o ni ns h e n y a n g , i nt h em e t h o do f t h e o r ya n dr e s e a r c h ，t op r o b et h eg r o u pc h a r a c t e r i s t i c s ，t h es t a t eo fm e d i c a l ，t h e i rn e e d s a n du s i n gs i t u a t i o no fc h s ，a n a l y z et h er e a s o nw h yt h ef l o a t i n gp o p u l a t i o nc h si s v u l n e r a b l ea n dd i s c u s st h en e c e s s i t ya n dp r a c t i c a b i l i t yo fc h sf o r t h ef l o a t i n gp o p u l a t i o n i na d d i t i o n ，t h i sa r t i a lo f f e r ss o m ea d v i c e so i lf o u ra s p e c t s ：1h o wt ot r e a tt h er i g h to f f l o a t i n gp o p u l a t i o nf a i r l y 2 h o w t os t r e n g t h e nt h eg o v e m m e n tf u n c t i o n 3 h o wt o p r o v i d ec h s t ot h ef l o a t i n gp o p u l a t i o na c c o r d i n gt or e q u i r e m e n ta n dd e m a n ds oa st o i m p r o v et h eu t i l i z a t i o nl e v e l 4 h o wt oi m p r o v ea n dp e r f e c t t h em e d i c a lc a r eo ft h e f l o a t i n gp o p u l a t i o n k e yw o r d s ：c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s ( c h s ) ，t h ef l o a t i n gp o p u l a t i o n ，r a t i o n a l c h o i c et h e o r y , t h e o r yo fs o c i a lj u s t i c e ： 一， 硕士擘位论文 m a s t e r st h e s i s 华中师范大学学位论文原创性声明和使用授权说明 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本入在导师指导下，独立进行研究工作 所取得的研究成果。除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或 集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在 文中以明确方式蜒明。本声明的法律结果由本人承担。 作者签名：爿 。q 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权 保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借 阅。本人授权华中师范大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进 行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。同意华中 师范大学可以用不同方式在不同媒体上发表、传播学位论文的全部或部分内容。 作者签名：导师签名： 缅琰 允许北京万方数据电子出版社出版的中国学位论文全文数据库将本人论文 以电子、网络、镜像及其他数字媒体形式公开出版。 作者签名：绪纱p 本人已经认真阅读“c a l i s 高校学位论文全文数据库发布章程 ，同意将本人的 学位论文提交“c a l i s 高校学位论文全文数据库 中全文发布，并可按“章程 中的 规定享受相关权益。同意论文提交后滞后：口半年；团年；口= 年发布。 作者签名： 日期：训 导师签名： 日期：翻许歹月r 日 硕士学位论更 m a s t e r 。st h e s i s 一、研究目的和意义 第一章导论 随着社会经济的不断发展，我国的经济体制处在改革的过程中，伴随着劳动结 构的变化，我国出现了一批具有中国特色的群体，他们不同于普通定义中的移动人 口，而是被称为流动人口群体。这一群体由在城市打工的农民为主体形成，具有与 城市劳动者相差别的特点，例如他们大多从事劳动密集型职业，生活条件相对较差， 收入不高等。由于我国长期存在城乡二元分割的制度，当流动群体进入城市工作生 活的同时，他们并没有真正融入到城市居民中来，可以说他们同城市居民所拥有的 社会权益产生了不公平的状况，其中，医疗保障方面的差距尤为明显。因此，流动 人口群体的医疗卫生服务需求应引起广泛的关注。 作为社会主义现代化建设的重要目标之一，不断提高全国人民的健康素质，让 每个人都享有卫生保健的权利，成为了改善人民生活质量的必经之路。然而现如今， 城市卫生服务体系存在许多严重的问题，如资源配置不合理，医药费用过高、增长 过快，基层卫生服务利用率低且作用弱化等，因此国家不断的提出各项医疗改革方 案以完善现有的医疗卫生体制。其中，在城市卫生服务体系中社区卫生服务成为了 我国城市医疗卫生体制改革的重要内容和主要环节。从9 0 年代末开始国家首次颁 布了卫生医疗服务工作改革办法，提出积极发展社区卫生服务，以建立完善的、符 合人民群众需求的卫生服务。以后卫生部发布了关于逐步加快发展城市社区卫生服 务的若干意见的文件。在此期间，我国各地区相继开始了社区卫生服务工作，并建 立试点区，国务院为了更好的指导各地区的社区卫生服务发展，成立了城市社区卫 生工作领导小组；国家还发表了关于发展城市社区卫生服务的指导意见，意见中明 确提出我国社区卫生服务长期的发展规划。据统计，到目前为止年底我国约建成社 区卫生服务中心7 0 0 0 多个，社区卫生服务站2 0 0 0 0 多个。从去年开始，政府相继 投资4 0 多个亿用于包括全国2 0 0 0 多个社区卫生服务机构的改扩建工程、社区卫生 服务人员培训、社区卫生医疗设备购置以及社区公共卫生服务经费的投入。由此可 见，发展社区卫生服务是我国政府坚定不移的政策，其对我国居民提高健康水平和 生活质量具有十分重要的意义。 而在全社会越来越关注弱势群体的同时，流动人口这一特殊群体的健康水平和 。中共中央、国务院关于卫生改革 - 7 发展的决定( 中发 1 9 9 7 1 3 号) 卫生部关于发展城市社区卫生服务的若干意见的通知( 卫基发 1 9 9 9 第3 2 6 号) 卫生部关于加快发展城市社区卫生服务的意见的通知( 卫幕发 2 0 0 2 第1 8 6 号) 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见( 国发 2 0 0 6 第l og - ) 1 一， 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 卫生服务需求状况也应吸引更多社会的目光，随着流动人口数量的不断增加，其对 城市经济和社会发展的影响也将不断增强。由于流动人口具有流动性强，文化水平 低，经济收入低等社会经济特征，他们对与卫生服务的需求也有其特殊之处。事实 上，随着国家对社区卫生服务的不断促进和发展下，城市内的社区卫生服务网络正 在逐步的形成，但是城市居民却较少的利用费用相对低廉的社区卫生服务，造成了 很多社区卫生资源的浪费，如能够针对流动人口的特殊的社会特征，根据他们对卫 生服务的需求，引导他们有效的利用社区卫生服务，不但可以提高社区卫生服务的 利用率，还可以加大社区卫生服务质量，迫使政府政策向基层卫生服务倾斜，促进 社区卫生服务的优化发展。 二、文献综述 1 社区卫生及社区卫生服务的界定 c r u n e 从供需方来定义社区卫生及社区卫生服务。认为社区卫生服务应由供方 主动积极的提供，而不是等待需方的求助。作为需方应定义为那些缺少健康服务或 者不存在这类服务的地区或者群体。 h a n c h e t t 从功能的角度定义社区卫生及社区卫生服务。认为社区卫生理应表现 在需方及其所在群体之间的相互功能，因此，社区的整体健康状况及居住在其中的 居民个人的健康状况可以相互有所体现。回 a n d e r s o n 从社区卫生的组成要素方面研究，并概括了社区卫生的涵义。他认为， 环境要素、生物医学、组织学和行为干涉是构成社区卫生的四个组成要素。在社区 卫生服务过程中必须将这四个要素充分并完整的体现出来，与此不同的是，单纯的 治疗过程中不会包含全部四个要素，而是着重于一个或两个要素。 在我国，政府已经对于社区卫生服务做了严谨的界定：在关于发展城市社区卫 生服务的若干意见规定中指出，“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在 政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为 骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范 围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社 区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，集预防、医疗、保健、康复、健 国c r u n e ，s t r a t i o n ，( 1 9 7 8 ) c o m m u n i t yh e a l t ha n dm e d i c a lc a r em ，a c a d e m i cp r e s s ，i n c l t d 。h a n c h e t t ，e f f i e s ，( 1 9 7 9 ) c o m m u n i t yh e a l t ha s s e s s m e n tm ，j o h nw i l e y ，s o n si n c ( 3 4 ) a n d e r s o n ，c a r ll e o n a r d ，( 1 9 8 6 ) c o m m u n i t yh e a l t h 埘，t i m e sm i r r o r 。m o s b yc o l l e g ep u b l i s h i n g ( 5 ) 2 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 康教育、计划生育技术服务等为一体，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生 服务。 2 国内外研究现状 2 1 国外社区卫生服务研究 从材料的收集来看，有关国外社区卫生服务多是对于各国现状的描述，根据这 些描述的情况可以发现各国社区卫生服务的特点。 2 1 - 1 社区医疗服务的对象研究 从国外社区医疗服务的对象来看，主要是以老年人、妇女、儿童、慢性病人和 残疾人为重点的服务对象。以老年人为例，很多国家都将其作为社区卫生服务的首 要对象，如英国专门从国民健康保险资金中挪出一部分专门为老年人的医疗卫生进 行服务；日本针对其老龄化的国情更加注重对老年人社区卫生服务的发展；澳大利 亚是以建立各种为老年人提供便捷和舒适的设施等方面来发展其社区卫生服务。以 妇女和儿童的社区卫生服务为例，日本经验值得推荐，日本是希望通过正规的法律 方式确保妇女和儿童享有优良的社区卫生服务。由于有些国家具有比较特殊的国 情，如澳大利亚生活着大量的土著居民，这种特殊的国民构成需要国家制定符合不 同种族的社区卫生服务制度。以残疾人和慢性病人为例，各国会根据本国国情为他 们提供可供康复的场所或者有利于其咨询服务的机构等。之所以各个国家都会特别 地强调社区卫生服务的对象，是由于卫生服务是一种相对有限的社会资源，而其存 在有限性就要求对其使用应发挥最大功效，强调服务对象，正是希望能够使社区卫 生服务更多的为这些弱势群体服务，这种选择是具有合理性的。 2 1 2 社区卫生服务体制的研究 社区卫生服务是一种基层医疗服务，它的首要任务是初级保健，其次才是疾病 治疗，很多国家的社区卫生服务体制都规定或者期望做到社区医疗首诊制，即居民 生病时应最先到社区医院进行治疗，当需要住院或者进一步治疗时由社区医院开出 证明转入专科医院治疗。这种环环相扣的医疗机构服务体制应该说是比较理想的， 具有代表性的如丹麦的三级合作性医疗保健制度，社区、郡和国家逐级体制既提高 效率又节约资源。另一个拥有比较理想的医疗体制的国家是新加坡，它的医疗保健 机构是按照医院所有制的不同进行划分的，包括公立医院、私立医院、私人诊所和 慈善机构这四种机构。每一类机构都囊括了具有针对性的医疗卫生机构。并且，新 加坡的社区卫生服务建设是一个较为成功例子，其具有政府高投入、高补贴、针对 。卫生部关于发展城市社区卫生服务的若干意见( 卫基妇发 1 9 9 9 第3 2 6 号) 3 彳矗、 硕士学位论丈 m a s t e r 。st h e s i s 群体高覆盖率的特点。在转诊制度的制定方面体现了严格且高效的特点：规定患者 患病后必须先到社区医院就诊，在病情需要时才能转到大型的医院进行治疗，为鼓 励遵守制度的人，患者缴纳的费用要低于其直接进入大医院就医的人。这种体制可 以充分的发挥社区医疗机构初级保健的作用，有效合理的根据居民的健康状况对其 提供卫生服务，避免医疗资源的浪费，将国家的医疗成本降到最低。 2 1 3 社区卫生服务的主体研究 很多国家都规定社区卫生服务的主体应当由全科医生来承担。英国皇家全科医 学院对全科医生作了定义：认为全科医生应该是在家庭、诊所或医院里向个人和家 庭提供人性化、初级、连续性医疗服务的医生。还有的国家会将全科医生称为家庭 医生，可见社区医生与家庭乃至社区居民个人的联系十分的紧密。全科医生需要在 日常生活中应付各种常见病，还要为居民的预防、保健、心理健康等提供专业意见， 这就要求全科医生必须具备丰富的经验，可以说居民对于全科医生的信赖程度非常 之高。全科医生普及较好的国家代表分别是英国和美国。这两个国家的全科医生都 会主动为居民建立健康档案，提供常见医疗服务、健康指导服务、为需要进行转院 治疗的并入办理预约。另一个在社区卫生服务主体上具有代表性的国家是丹麦，之 所以说丹麦的社区卫生服务主体特别，是由于其工作人员的全面性决定的，在丹麦 的社区医院中除了全科医生外还要有专科医生，负责理疗的医生及护士，并且这些 工作人员的收入由政府全权负责。总体来说，这种以全科医生为主体的社区卫生服 务是基层医疗的理想选择，如果仅靠专科医疗的服务体系，政府将要投入大量的资 金来建设专科医院以满足居民的需求，这是任何一个国家都负担不起的，因此，全 科医生的使用对于政府是一种经济上的理性选择，对于居民个人，全科医生更了解 他们的身体状况，对于自身健康维护更为有利。 2 2 国内社区卫生服务的研究 我国的政策一直强调要发展社区卫生服务研究，根据收集的资料可以看出，国 内对社区卫生服务研究主要集中在专业的医疗卫生领域，其他如管理学，政治学， 社会学等学科虽有所涉及但理论研究比较少。由于国内的社区卫生服务不尽理想， 因此从研究成果来看，大部分研究都集中在针对社区卫生服务发展的研究策略上， 即提出宏观的指导方针。 2 2 1 社区医疗服务的对象研究 我国的社区医疗服务对象最为重要的是老年人，因为老年人的身体状况差，多 有慢性病史，需要定期的健康检查，和适当的治疗。我国学者针对老年人的社区卫 生服务研究中，如周秀娟( 1 9 9 8 ) 提出在针对老年人的社区卫生服务过程中应组织 4 f f ：一， 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 和加强老年人日常的健康运动，针对老年人常见的慢性病等进行有效的预防宣传活 动。钱军等( 2 0 0 2 ) 的研究从医学专业角度出发，他从老年人常患的高血压疾病入 手，研究该疾病的预防，认为社区卫生服务机构应对社区居民的健康情况立档，并 为居民提供健康检查服务，这样可以有效的预防和控制疾病的发生，在社区中还应 大力宣传老年人常见慢性病的预防和治疗知识。张宝山、韩吉福等人( 2 0 0 0 ) 针对 老年人心理卫生健康问题提出社区卫生服务的关键是做好心理卫生宣传教育，针对 老年人的特殊情况，进行疏导和鼓励，让老年人可以保持心理平衡，面对现实，从 而培养积极、愉快的心理环境。进而提出社区卫生服务机构还应培养一定数量的高 素质的心理咨询医生，或者对社区卫生服务人员进行心理学知识方面的系统培训， 使其能够掌握一定的心理咨询知识和技巧，并在实践中加以运用。 2 2 2 社区卫生服务主体建设研究 从国外的经验来看，全科医生制度是适合社区卫生服务需求的，因此在国外全 科医生制度发展到了比较成熟的阶段。但是中国目前缺乏培养全科医生的学校，针 对这个不足，很多学者从专业的角度提出了如何发展这项制度的措施。如崔淑萍等 ( 2 0 0 2 ) 指出，由于我国尚不具备完善的全科医生的教育体制，因此造成了我国社 区卫生服务的主体匮乏，目前从事社区卫生服务的人员大多是专科医生，且学历较 低，这种社区卫生服务人员的缺乏是发展社区卫生服务亟待解决的重要问题之一。 除了建立全科医生制度，国外的一些医疗经验也是值得我们借鉴的，如姜红玲 ( 2 0 0 7 ) 参考了英国全科医生制度，探讨如何通过控制医生费用来确定社区医生事 业的发展方向。她指出我国一直存在“看病难，看病贵的问题，要解决此问题可 以参见英国全科医生制度中的激励约束机制，以及依据重复博弈关系形成的医生声 誉机制，以此来有效的控制医疗费用。 2 2 3 政府在社区卫生服务中的功能研究 梁万年( 2 0 0 2 ) 从政府在社区卫生服务建设中发挥的宏观调控功能的角度进行 了研究分析，认为光靠市场对社区卫生服务进行调控，容易造成社会卫生服务的不 公平性和不可及性，在这种情况下就需要由政府掌控卫生服务发展的方向盘，通过 硬性手段控制卫生服务费的上涨，从而保障医疗卫生服务的质量的同时，提高医疗 卫生服务的效率。王炜( 2 0 0 3 ) 从政府如何在社区卫生服务建设过程中进行适当的 职能转变进行了分析并提出了建议。首先，要将社区卫生服务的功能加以明确，确 定预以防保健为主，医疗治疗为辅的社区卫生服务建设目标，只有明确的行为目标， 政府在提供建设资金的时候才会做到理性的选择，即政府对于社区卫生服务建设投 资拨款时要以项目定项拨款。另外，他提出政府应该将以往面面俱到的管理方式转 5 f 嚣 硕士学位论丈 m a s t e r st h e s i s 变为宏观的管理方式，将更多的权利赋予社区卫生服务机构本身。 2 2 4 公共管理角度的研究 针对我国卫生资源分配过程中存在很多不公平的现象，例如卫生资源分布不 均，集中在大医院的情况严重，社区医院所占资源非常少等问题，李安明，段文岚 等人( 2 0 0 7 ) 提出，应该建立这样一个城市卫生服务体系，它遵循公平性的原则， 在这一卫生服务体系中社区卫生服务机构可以和大医院共享社会医疗资源，将社区 卫生服务推向医疗管理的首要位置。这既需要政府在公共政策方面提供支持，又需 要其他医疗机构的相互合作。周业勤( 2 0 0 7 ) 根据社区医疗服务的供方和需方之问 的博弈关系，提出社区卫生服务的管理模式分为两种类型。他指出一种是管理模式， 即社区卫生服务的供需双方是管理和被管理的关系，而另一种治理模式，双方的关 系相对平等，需方不仅是消费者还要参与到社区医疗服务建设中。显然，这种治理 模式更有利于我国社区卫生服务的发展，而值得注意的是当前我国社区卫生服务模 式的发展趋势正在由管理模式转向治理模式。 三、理论依据 1 理性选择理论 理性选择理论一直以来都被认为是运用经济学研究社会学问题的重要的理论 之一，其核心的观点认为人是以理性的行动满足自己以达到效用最大化。对于理性 选择理论的重要研究成果主要体现在三个学科之中：经济学、政治学、社会学。 在传统的经济学理中的代表人物亚当斯密认为理性的人会在其采取行动时进 行选择，以最小的牺牲实现自身最大的需求，从而达到利益的最大化，也就是所谓 理性人的假设。而后，新古典经济学家继承和发展了古典经济学家理性人的假设， 认为，个人总是通过以要实现的目的来选择行为和手段，在行动之前，个人会充分 的收集相关信息，并对这些信息加以分析和判断，从而根据慎重的思考，决定最有 利于实现目标的方法，并将此方法实施于行动，从而获得最大的效益。 政治学引进理性选择理论几乎与社会学同步，如最初的阿诺，他把理性选择理 论应用于福利经济学，其主要思想反映在他的著作社会选择与个人价值之中。唐斯 在民主的经济理论中将新古典经济学的理论广泛的应用于政治科学中。一批经济学 家如布坎南，奥尔森将理性选择理论带入了政治科学研究领域。也正因为这些经济 学家在政治科学中的探索，及其研究过程中涉及社会学家霍布斯及其它社会契约理 6 f r = - 硕士学位论丈 m a s t e r st h e s i s 论中关于经典的集体决定问题的引用，逐渐吸引了许多社会学家对理性选择理论的 关注，进而诱发了大量的社会学成果的诞生。 社会学中，有关个人行为的研究最具代表的是韦伯的社会行为的理想类型。他 从行为是否具有合理性的角度将个人行为分为：合理性的社会行为( 目的合理性和 价值合理性行为) 及非合理性社会行为( 情感性和传统性行为) 。社会学理性选择 理论的发展过程中起到承前启后作用的人是霍曼斯，他借鉴了经济学中的理论和假 设，在其对交换的社会行为研究中，将理性选择理论以社会学角度提出。而在社会 学领域研究理性选择理论并且做出巨大贡献的学者当属美国学者科尔曼，他认为理 性选择理论的研究目的应该是将宏观的社会系统行为作为研究的目标，而作为微观 的个人行动应该是研究宏观社会系统行为的起点，并且强调通过合理性解释有目的 的行动。然而作为行动的结果来说，有的可以预测到，有的则不能被预测，有的是 最优，有的可能是不好的，但是个人的行动的最终目的仍是希望获取效益最大化。 科尔曼希望通过将个人行为同制度结构共同纳入到社会系统中来，从而实现微观与 宏观的联系。 理性选择理论经过不断的发展可以归纳出如下的特点，也是运用该理论时需要 注意的地方：研究是以社会人作为主体，人们做出的行为选择不能简单的用经济 学的方式衡量，而是增加了许多的情感因素。理性选择的评价应当以个人是否对 行为结果满意作为判断，而不能仅抓住利益最大化这一经济学假设。研究过程中 要注重宏观与微观分析的整合，除了个人的预期外还要考虑制度和文化等对个人的 影响。注意理性选择的相对性，也就是说，行动的合理性是相对应行动者而言的， 研究者应注意站在行动者的角度进行分析，而不是将本人的观点及价值观强加于研 究对象，以免干扰研究的客观性。 本文要研究的是流动人口对社区卫生服务的需求。当前在沈阳从事建筑行业的 流动人口在社区卫生服务方面有哪些需求? 他们会采取什么样的就医方式? 影响 流动人口社区卫生服务需求和利用的因素都有哪些? 通过运用理性选择理论可以 发现流动人口目前的卫生资源的利用与选择行为的原因，分析流动人口对社区卫生 服务需求的合理性，从而探讨如何发展社区卫生服务以满足在沈阳工作的流动人口 的需求。 2 社会公平理论 在对社会公平理论的研究中，不得不提的是罗尔斯，可以说他的公平理论在西 方社会学上有关公平价值观念研究中举足轻重。他的公平理论包括两个原则，分别 7 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 概括为平等自由原则和机会的公平原则与差别原则。如果说社会能够同时满足这两 个条件，那么社会将是实现最大的正义，但是，事实上这只是一种社会的理想模型， 是不可能真正实现的。退而求其次，当只能实现一种条件的时候，实现第一种情况， 即人人享有最广泛的自由平等的权利，这也是一种很好的社会形态。而第二个条件 中如果实现前者要好于仅实现后者。因为当每个人面对的机会是平等的时候，人们 能够获得正义的概率也增大了很多，相反，当社会和经济的不平等存在时，人与人 之问就产生了距离，不过这不能就完全认为只要存在距离就是对社会和个人有害的， 因为当距离控制在一定的范围内时，仍可以保证符合每个人的利益。 在研究社会福利中，社会公平是一个重要的因素。作为福利经济学的创立人及 代表人物，庇古从经济学的角度研究了公平问题，他曾利用边际效用基数论提出两 个基本的福利命题：第一是国民收入总量越大，社会经济福利就越大；第二是国民 收入分配越平等，社会经济福利就越大。所以在收入分配上，只有当分配的结果增 加了社会的经济福利，分配才是公平的。他还就收入平等的问题提出通过国家政策 把从富人那征得的税款用来投资社会福利设施，让低收入者享受，也就是通过这种 途径将富人的一部分财产转移给穷人，以此来达到平等与公平，从而获得社会经济 福利的最大化。圆到了新福利经济学时代，有人主张把价值判断从福利经济学中排 除出去，以实证研究代替，主张把福利经济学建立在边际效用序数论的基础上，其 中以“帕累托最优 为代表。“帕累托最优 强调的是一种状态，即任何的改变都 不可能使任何一个人的境况变好，同时又不是其他人的境况变坏。因此，如果一种 改变发生时，每个人的福利都有所增加，或者有部分的人的福利增加而其他一些 人的福利都没有减少，那么可以说这种改变就是有利的；相反，如果改变使得每个 人的福利都有所减少，或者有一部分人的福利增加而其他一些人的福利较少，那么 这种改变就是不利的。 社会保障制度是国民收入再分配的方法之一，其中社会医疗保障是社会保障制 度的一个重要的组成部分，通过赋予公民社会医疗保障实现医疗资源的分配，如何 保证其公平性，显得格外重要。在社会医疗保障中最应体现的是社会成员的参与机 会的平等性，即社会成员都应该被纳入到保障的范围里。但是在现实情况下，社会 医疗保障的分配还是会有差距性产生。本文要研究的是在沈阳从事建筑工作的流动 人口群体的社区卫生服务的需求，他们的工作为铁西新区的建设做出了巨大的贡 献，但事实中，他们很少有人能够享有同城市居民相同的医疗保障权利，参与医疗 。罗尔斯约翰著，何怀宏等译，i e 义论，中国社会科学出版社( 1 9 9 8 ) ，p 8 8 。王桂胜，福利经济学，中国劳动社会保障出版社( 2 0 0 7 ) 8 硕士擘位论文 m a s t e r st h e s i s 保障机会就存在不公平性。因此，可以说以社会公平理论为指导，提出对沈阳市铁 西新区流动群体社区卫生服务发展的建议，不但符合公平性的要求，对沈阳市城市 的软文化建设同样具有重要意义。 四、研究方法 1 文献研究法 通过文献研究找到以往学者关于社区卫生服务的研究成果，为本文的写作提供 经验借鉴及理论上的支持。收集中央及地方政府的有关社区卫生服务建设的政策、 法规。 2 调查问卷 笔者从2 0 0 9 年7 月初到8 月中旬之间，选择位于沈阳市铁西区经济开发区的 三个工地，随机调查在建筑工地中工作的流动人口。共填写问卷2 0 0 份，由于是笔 者亲自调查，问卷的回收率为1 0 0 。 3 深度访谈 主要是深入访谈的方式。在进行问卷调查的过程中，对调查对象即在工地工作 的工人们进行访谈，另外笔者还对建筑工地的负责人及工作人员进行访谈，了解了 工地建设过程的概括以及建筑工人的大致自然情况。特别是对卫生部门工作人员的 访谈，了解了目前沈阳社区卫生服务的现状。访谈结果用以辅助定量研究分析。 9 硕士擘位论丈 m a s t e r st h e s i s 第二章研究背景 一、流动人口概念的界定 事实上，流动人口可以说是我国的一种独特的现象，在国际上并没有关于“流 动人口标准的概念界定，而一般只有“人口迁移”、“迁移人口 的概念。因此， 当我们界定流动人口时也可以通过同人口迁移的概念进行对比来进行概括。 在解释人口迁移时，应当注意到，迁移人口具有两个特征，首先他们通常在两 个地区之间进行迁移，并且将会在迁入地长期的居住下去，不再发生频繁的变动， 迁移后保持稳定性。即“在一个地区单位同另一个地区单位之间进行的地区移动或 者空问移动的一种形式，通常包括了从原住地或迁出地到目的地或迁入地的永久性 的变动。 相比之下，对于我国特有的流动入口群体，他们在各地区间的流动主要是为了 生活和工作，虽然他们在流动过程中也具有跨区域的特征，但是他们并不是长期的 留在流入地，仅仅是在一定地区内短期居住的人口。国内现阶段对流动人口的界定 由于研究角度不同，概括的内容也比较庞杂：如研究流动人口在不改变常住户口的 同时而进入其他地区从事经济活动；对这类在某地区滞留但又不改变常住户口的 群体的管理方面研究； 还有根据人口迁移的研究成果，将流动人口作为人口迁移 变动的特殊形式，试图科学的定义流动人口。 本文中研究的流动人口群体，是在沈阳市铁西新区工作的来自各地的务工人 员，主要是以农民工群体为主体，他们作为临时性的迁移人口，户籍仍然在原居住 地，只是在务工阶段生活在沈阳。如果说我们将流动人口分为生产类的流动人口、 消费类的流动人口和中转类的流动人口，那么占全部流动人口百分之七十的从事生 产类的流动人口绝对占据主体地位。从这些生产类的流动人口所从事的职业来看， 他们主要集中在建筑业、工业和服务业等劳动密集型产业中，并且以体力劳动为主。 沈阳市铁西新区一直以工业发展为主，而从事生产类的流动人口在铁西新区的建设 中同样占据主体地位，因此本文研究将从事建筑业的工人作为研究对象具有一定的 国蔡叻，林毅夫，中国经济 m ，中国财政经济出版社( 2 0 0 3 ) ，p 5 6 。李荣时，对当前我国流动人口的认识和思考，人【j 研究，1 9 9 6 ( 1 ) ，p 2 5 - 2 9 段成荣，关于当前人口流动和认可流动研究的几个问题，人口研究，1 9 9 2 ( 2 ) ，p 3 6 。吴瑞君，关于流动人口涵义的探索，人口与经济，1 9 9 0 ( 3 ) ，p 3 0 - 3 2 1 0 硕士擘位论丈 m a s t e r st h e s i s 代表性。在文章的书写中将一直称呼为流动人口群体。 文章中选择的作为调查对象的流动群体，他们从事的行业主要为建筑业，选择 这一群体主要是由于他们具有流动人口普遍的年轻，流动性强，收入水平偏低，身 体素质好但是健康存在隐患的特点。同时他们中的很多人都处在医疗保障缺失的境 况中，例如在铁西新区从事建筑业的流动群体，他们中的一部分与所在用人单位签 订了正规的劳动合同，还有一部分没有签订正规合同，所以他们中就出现了正规就 业与非正规就业的福利待遇的差距，也就是说正规就业的流动入口可能被医疗保险 所覆盖，享受同城镇职工基本相同的社会福利，而非正规就业中的工人们会产生福 利和社会保障的缺失现象。 二、沈阳市铁西新区现状概况介绍 沈阳市铁西新区位于沈阳市中心城区的西南部，辖区面积4 8 4 平方公里，人口 1 1 4 万，是沈阳市十城区之一，是中国著名的工业区。铁西新区由铁西区和沈阳经 济技术开发区联合区域组成，其中沈阳经济技术开发区创建于1 9 8 8 年6 月，1 9 9 3 年4 月被国务院批准为国家级开发区。2 0 0 2 年6 月，为了进一步适应改革开放和经 济发展的需要，市委、市政府决定经济技术开发区同铁西区合署办公。够 为了扩大开发区，同时解决开发区周边地区“镉”污染的问题，市政府将于洪 区的两乡2 4 个村的部分区域化为开发区，批准规划土地面积3 1 8 3 平方公里，用 地范围东至燕塞湖街，西至松辽运河，南至沈阳蜡化总厂，北至建大西路和辽沈新 公路局部。扩大铁西新区开发区的主要成果及特点包括：首先，按照党中央振兴东 北老工业基地的指示精神，将一些大、中型企业实施“东搬西建 ，并引进了一些 先进的技术和企业，通过搬迁、重组改造使这些企业结构得到了调整，资源配置得 到了优化，设备也得到了更新。第二，开发区的建设给今后的招商引资工作奠定了 基础。第三，加快了农村向城市化转变的步伐，也使得区域环境发生了巨大的变化。 第四，提供了就业和再就业的岗位。 目前开发区正在建设的项目是属于移村再建工程。随着两乡2 4 个村的部分征 地和改造，铁西新区政府已经对这些农民进行重新安置，把一个个整村移走，选地 后重建，这就是移村再建。自铁西新区成立以来，移村再建的总建筑面积已达到约 1 2 3 万平方米，占地面积为8 7 万平方米，建有楼房2 9 0 栋，总计住宅套数为1 5 5 7 0 套，全部健全并且已经安置失地农民回迁。现在还有在建工程2 3 万平方米，多层 国辽宁省人民政务网站：删i n g o v c n 1 1 ： 硕士学位论丈 m a s t e r st h e s i s 楼房6 0 栋，住宅2 9 2 0 套，未来拟建工程约1 0 万平方米。 正是由于铁西经济开发区近年来的建设，一个个高楼拔地而起的同时吸引了大 量的流动人口前来务工。这些由于政府开发项目而大量出现的流动人口在沈阳是极 具代表性的一个群体。 三、沈阳市铁西新区社区卫生服务状况 沈阳市铁西区从1 9 9 8 年开始开展社区卫生服务，经过两年时间将区内1 0 所综 合性医院合并、转制，成立了首批社区卫生服务中心。根据建设铁西新区发展的实 际情况的需要，从2 0 0 6 起不断根据新的实际情况制定了铁西新区社区卫生服务方 案，如逐年的增加社区卫生服务中心和社区卫生服务站，从最初的3 个社区卫生服 务中心增加到目前的1 7 个，从最初的1 2 个社区卫生服务站增加到如今全区共3 8 个服务站。政府从2 0 0 2 年起逐年加大对社区卫生服务建设的投资比例，从最初的 6 0 0 多万元增加到如今每年将近4 0 0 0 万元，其中人均享有的社区医疗服务经费有最 初的4 元增加到现如今1 5 元。在政府和医疗部门的共同努力和协作下，正在逐渐 形成铁西新区自有的广覆盖的社区卫生服务网，力图在将来实现社区首诊制，专科 医院和大医院转诊的同国际社区卫生服务相接轨的医疗服务结构。 铁西新区还针对全区的医疗卫生工作的实际情况制定了铁西新区社区卫生服 务工作规划，作为全区社区卫生服务机构主要工作内容。其中社区卫生服务机构的 工作内容包括：社区诊断，普及健康教育、传染病、地方病、疫病防治、慢性非传 染性疾病的防治教育工作；免疫计划，儿童和妇女健康保健工作，对社区卫生服务 的重点人群要加强管理和指导( 包括老年人、残疾人、贫困人群等) 。区内相关部 门定期都要对社区医疗机构的工作进行检查，以便及时掌握卫生医疗方面产生的主 要问题，使社区卫生服务能够更加人性化，满足社区居民的需求。例如，面向社区 居民开展的健康教育指导，定期有计划的聘请专家到基层进行讲座及培训，方便居 民医疗咨询和就医。如今，铁西新区内拥有的门诊面积达到2 0 0 平方米左右，在社 区卫生服务中心统一承办接种工作，社区卫生服务站将不在进行免疫接种工作。对 于那些社区卫生服务工作重点人群( 老人、儿童、妇女、慢性病人、残疾人等) 建 立健康档案，定期针对该人群进行随访，以便结合实际情况对该人群定期进行健康 指导。社区医疗，按照政府规定执行相关政策，对于患者建立详细的档案和记录， 提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务：康复工作，以残疾人和精神 。辽宁省卫生厅网站：删1 n d o h g o v c n 1 2 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 病人为主要服务对象，提供医疗康复设备，开展康复咨询，并传授预防知识和康复 训练方法：中医药参与社区卫生服务工作，充分发挥中医药特色和优势，开展中西 医一体化的服务；计划生育技术服务；以及重大节假日期间针对社区内的特殊群体 如贫困户、孤寡老人、军烈属、老干部、老劳模等开诊送药活动。 四、辽宁省流动人口的医疗保障现状 辽宁省作为我国东北老工业基地，其劳动力需求量相当巨大，尤其是对农村劳 动力的需求。据统计，截止到2 0 0 9 年辽宁省拥有农民工2 9 0 多万人，面对数量如 此巨大的农民工群体，解决这一群体的医疗保障问题势必成为城市社会保障问题中 的重中之重。而在2 0 0 6 年，辽宁省劳动和社会保障厅根据国务院关于解决农民工 问题的若干意见和关于贯彻落实国务院关于解决农民工问题的若干意见的实施意 见的内容，结合本省实际情况发布了关于农民工参加基本医疗保险有关问题的通 知。通知指出，参加该基本医保险的人员应是在辽宁省内工作的农民工，并且，参 保者必须与其所在的用人单位签订正式的劳动