（社会学专业论文）基于农民视角下的新型农村合作医疗制度研究.pdf

华中农业大学学位论文独创性声明及使用授权书 学位论文 是否保密否 如需保密，解密时间年月 日 i 独创性声明 本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他 人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得华中农业大学或其他教育机构 的学位或证书而使用过的材料，指导教师对此进行了审定与我一同工作的同志 对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明，并表示了谢意。 研究生签名：阁最小 时间：m 届年多月p 日 籼黼张同最水 锄馘参f 魃 签名日期： u 匆年月歹日签名日期：矽办年月扩日 注：请将本表直接装订在学位论文的扉页和目录之间 摘要 目录 a b s t r a c t 1 绪论 i n 1 1 1 问题的提出1 1 2 研究目的与意义2 1 2 1 研究目的2 1 2 2 研究意义2 1 2 3 研究的创新点2 1 3 文献综述3 1 3 1 国外学术界关于中国农村医疗保障制度的研究3 1 3 2 国内学术界关于农村合作医疗的各种相关研究4 1 3 3 对农村合作医疗相关文献的评述1 1 2 研究设计 1 3 2 1 理论依据1 3 2 1 i 科尔曼的“理性选择”理论1 3 2 1 2 社会资本理论1 3 2 1 3 公共物品理论1 3 2 2 研究思路和研究假设。1 4 2 2 1 研究思路1 4 2 2 2 研究假设1 4 2 3 核心概念界定l5 2 4 研究方法1 6 2 4 1 资料收集方法1 6 2 4 2 资料整理方法1 6 3 调查区域概况及调查样本特征分析 1 7 3 1 调查区域基本情况1 7 3 1 1 社会经济发展总体概况1 7 3 1 2 新型农村合作医疗发展总体概况。1 7 3 2 调查样本基本特征1 8 3 2 1 样本选择1 8 3 2 2 样本特征分析1 8 4 农民参合的意愿及行为基本分析 4 1 农民对新农合认知情况。2 2 4 1 1 认知程度2 2 4 1 2 认知途径2 2 4 2 农民的参合意愿2 3 4 2 1 参合意愿。2 3 4 2 2 参合原因。2 3 4 2 3 没有参合的原因。2 4 4 3 农民就医行为及内容分析2 5 4 3 1 农民的就医行为。2 5 4 3 2 农民所享受的合作医疗内容2 6 4 4 农民参合后担心的问题及遇到不公正问题的处理方式。2 7 4 4 1 参合后最担心的问题2 8 4 4 2 农民遇到不公正待遇的处理方式2 8 5 农民对新型农村合作医疗制度的评价 5 1 农民对新农合体系中政府宣传行为的评价3 0 5 1 1 ，j 、结3 l 5 2 农民对新农合制度的评价及期望3 1 5 2 1 参合费用3 l 5 2 2 办理及缴纳方式31 5 2 3 基金管理3 2 5 2 4 报销补偿时问、手续及比例3 3 5 2 5 新农合制度公平性3 5 5 2 6 小结3 5 5 - 3 农民对医疗卫生服务系统的评价3 6 5 3 1 医疗设备和环境3 6 5 3 2 药品档次及药品价格3 7 5 3 3 医疗人员服务态度3 8 5 3 4 小结3 8 5 4 农民对新型农村合作医疗总体评价3 9 6 农民参与新型农村合作医疗的影响因素分析 4 1 6 1 影响农民参合的差异性分析。4 1 6 1 1 f 龄。4 1 6 1 2 文化程度4 2 6 1 3 经济收入4 2 6 1 4 人际互助关系。4 3 6 1 5 ，j 、结4 4 6 2 影响农民参合的结构性分析。4 4 6 2 1 政府的支持工作一“ 6 2 2 新型农村合作医疗制度设计。4 6 6 2 3 医疗卫生系统4 8 6 2 4 ，j 、结5 ( 1 6 3 影响农民参合的主体性因素分析5 l 6 3 1 对新农合的认知程度。5 l 6 3 2 对政府的信任程度5 2 6 3 3 对新农合制度的信任程度5 2 6 3 4 一、结。5 3 7 结论与讨论 7 1 结论5 4 7 2 对策和建议。5 5 7 3 讨论与不足5 7 7 3 1 讨论5 7 7 3 2 研究的不足5 8 参考文献 附录一 附录二硕士期间发表的论文 致谢 6 2 6 9 7 0 基于农民视角下的新型农村合作医疗制度研究 摘要 本文在参照前人研究成果基础上，以理性选择、社会资本及公共物品等理论 为依据，通过运用问卷调查和个案访谈相结合的实证研究方法，以山东省滨州市 农民为调查对象，对农民参与新型农村合作医疗的现状进行描述分析，了解农民 参合意愿、参合行为及对新农合制度的评价，并就影响农民参合意愿的差异性、 结构性、主体性因素进行了探讨。所得研究结论主要有以下五个方面： 第一，现阶段我国农民对新型农村合作医疗参与意愿总体较高，不同年龄、 文化程度和人际互助关系特征的农民参合意愿存在差异性。 第二，从政府行为来看，政府对新农合的筹资、宣传、监管行为会对农民参 合产生影响。现阶段，农民对政府的宣传行为评价较低，认为其多停留在表面阶 段，导致农民对新农合政策了解不够，对新农合监管行为了解不足，参与意识较 弱，由此影响农民参合的积极性。 第三，从新型农村合作医疗制度来看，新农合办理与缴费、补偿模式会对农 民参合产生影响。农民对现行的报销范围、报销比例评价较低，认为其不能满足 自己的看病需求，从而影响农民的参合意愿。 第四，从医疗卫生服务系统来看，医疗卫生服务系统的服务能力、药品问题 和服务行为会对农民参加新农合产生影响。农民认为各级医院的药价普遍较高， 村、乡镇、县级医院医疗水平和服务能力较低，同时各级医院有诱导农民过度医 疗消费行为的行为发生，这些都对农民参合产生影响。 第五，农民对新型农村合作医疗制度和政府的信任程度将直接影响农民参合 意愿。当农民认为新农合制度缺乏公平性，政策不能连贯执行，政府挪用参合费 用，对新农合监管制度不放心，会认为自己参合后的利益不能得到有效保障，就 不愿意继续参合。 关键词：新型农村合作医疗制度；农民：参合意愿 a b s t r a c t b a s e do nt h ep r e v i o u sr e s e a r c hr e s u l t ss u c ha sr a t i o n a lc h o i c e ，l i m i t e d ，s o c i a l c a p i t a la n dp u b l i cg o o d s ，b yt h eu s eo ft h ec o m b i n a t i o no fq u e s t i o n n a i r e sa n d i n t e r v i e w s ，t h i sp a p e rt a k e sf a r m e r si nb i n z h o uc i t yo fs h a n d o n gp r o v i n c ea st h e i n v e s t i g a t i o no b j e c t sa n da n a l y s e st l l et i l ec u r r e n ts i t u a t i o no ft h ep a r t i c i p a t i o no f f a r m e r st ot h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mi no r d e rt o u n d e r s t a n dt h e d e s i r e s ，b e h a v i o u r sa n de v a l u a t i o n so ff a r m e r st ot h en c m s t h ed i 妇f e r e n c e s s t r u c t u r a l ，t h em a i nf a c t o r sw e r ea l s od i s c u s s e di nt h i sp a p e r t h em a i nc o n c l u s i o ni s d i v i d e di n t ot h ef o l l o w i n gf i v ep a r t s f i r s t ，t h er a t eo ff a r m e r s p a r t i c i p a t i o ni nt h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m i sh i g h ，p e o p l ei nd i f f e r e n ta g e ，e d u c a t i o na n dm u t u a li n t e r p e r s o n a lr e l a t i o n s h i ph a v e d i f f e r e n c e s s e c o n d ，t h e g o v e r n m e n t s b e h a v i o rf r o m f m a n c i n g ，p u b l i c i t y a n d s u p e r v i s i o n ，w i l li m p c a tt h ea c t i o no ff a r m e r s p a r t i c i p a t i o ni nn c m s a tp r e s e n t , t h e f a r m e r sa r el o w l ye v a l u a t i o no ft h eg o v e r n m e n t sp u b l i c i t y , w h i c hw a ss oe x t e r i o rt h a t l e a dt on o tu n d e r s t o o d t h ei n s u f f i c i e n tu n d e r s t a n d i n go fn c m s s u p e r v i s i o na n dl o w p a r t i c i p a t i o ne f f e c tt h ee n t h u s i a s mo f p a r t i c i p a t i o ni nn c m s 1 1 1 砌，t h ec o n d u c t i o na n dp a y m e n t ，c o m p e n s a t i o no ft h en c m sw i l la f f e c t f a r m e r s w i l l i n g n e s s f a r m e r st h o u g h tt h es c o p ea n dr a t eo fr e i m b u r s e m e n tw a ss o l o wt h a tc a n n o ts a t i s f yt h e i rn e e d s ，a n dt h u sa f f e c t i n gt h e i rw i l l i n g n e s s t h ef o u r t h ，t h es e r v i c ea b i l i t y , d r u gp r i c ea n ds e r v i c eb e h a v i o ro fm e d i c a la n d h e a l t hs y s t e mw i l li m p c a tt h ea c t i o no ff a r m e r s p a r t i c i p a t i o ni nn c m s f a r m e r s t h o u g h td r u gp r i c ew a st o oh i g hi nt h eh o s p i t a l ，a n ds e r v i c ea b i l i t yw a st o ow e a ki n v i l l a g ea n dt o w n s h i p ，a tt h es a m et i m e ，h o s p i t a l sa l s od on o tg o o db e h a v i o r sw h i c h i n d u c e dp e o p l et om e d i c a lc o n s u m p t i o n e x c e s s i v e l y , t h a ta f f e c tt h e i rw i l l i n g n e s s f i n a l l y , t h ed e g r e eo fc o n f i d e n c et on c m sa n dg o v e r n m e n tw i l li m p e a tt h ea c t i o n o ff a r m e r s p a r t i c i p a t i o ni nn c m s d i r e c t l y w h e nt h ep e a s a n t st h o u g h ti tw a sl a c k o ff a i r n e s s ，t h ep o l i c yc a n n o tb ec o h e r e n t , t h es u p e r v i s i o ns y s t e mw a sn o te f f e c t i v e ， t h e yc a n r l ta s u r et h e i rb e n e f i t s ，t h e nw o u l dn o tc o n t i n u et ot a k ep a r ti n k e yw o r d s ：n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a l ；s y s t e mf a r m e r so rp e a s a n t ； w i l i n e s so f p a r t i c i p a t i o ni nn c m s 基于农民视角下的新型农村合作医疗制度研究 1 1 问题的提出 1 绪论 我国是一个农业大国，有近7 0 的农村人口。农民的健康问题得不到有效解 决，也就无法保障农民的根本利益，全面建设小康社会也就无从谈起。只有为农 民提供基本的医疗卫生保障，才能有效解决农村居民因病致贫、因病返贫现象， 进而实现人人享有卫生保健的社会目标。因此，切实保障农民的身体健康，对于 整个中国社会公民健康水平的发展有着极其重要的意义，也意味着我国农业经济 的健康稳定发展。 2 0 0 0 年，世界卫生组织发表的( 2 0 0 0 年世界卫生报告中称，中国在全球 1 9 1 个成员国的国家卫生负担公平性方面排在第1 8 8 位，公共医疗服务公平度指 数排在倒数第四位，己属最不平等的国家。根本原因就是全国约8 7 的农村居民 无法享受到政府的任何一项医疗保障政策，被迫成为完全自费的医疗人口，而城 镇人口到2 0 世纪8 0 年代初，享受公费医疗的人数就已达2 3 0 0 多万。农民因病 致贫，因病返贫的现象日益严重，“病一贫病 、“贫病一贫”反复循环，已 成为对我国农村地区乃至整个中国社会国民经济持续稳定发展的严重障碍。 农村医疗保障制度的缺失，既有失公平，损害了社会正义，也对效率产生影 响，不利于我国经济发展和社会的全面进步。面对这种不平衡和矛盾局面，从 2 0 0 2 年起，中央提出要在全国逐步建立起以大病统筹为主要模式的新型农村合 作医疗制度。从2 0 0 3 年起，全国各地按照先推广试点工作，在几年的试点工作 的实践与总结中，新型农村合作医疗推广建设工作取得了一定成就。然而，新型 农村合作医疗制度作为一项复杂的社会系统工程，在推广实施过程中遇到了不少 问题，如制度设计本身的缺陷、政府责任不到位、筹资模式和补偿模式中制度存 在问题，这些因素都对新型农村合作医疗制度的健康发展产生影响。 农民在新型农村合作医疗体系中既是筹资主体，又是受益客体，在其中扮演 了重要的角色，其认知、行为和态度必然对新型农村合作医疗制度发展产生重要 影响。因此，基于农民的视角出发，对新型农村合作医疗制度进行有关社会学研 究，研究农民对新型农村合作医疗的参合意愿和行为，了解农民对新型农村合作 医疗的评价，从中分析影响农民参合的因素，发现新农合这几年发展中所存在的 问题，进一步提出相应的改进措施，对促进社会主义新农村建设和我国构建和谐 社会具有重要的意义。 华中农业大学2 0 1 0 届硕士学位论文 1 2 研究目的与意义 1 2 1 研究目的 本文从农民视角，分析农民参合意愿、参合行为、对新农合的评价，及对影 响农民参合的因素进行分析，以期达到以下研究目的： ( 1 ) 考察农民参与新农合基本情况，了解农民参合意愿、参合行为、所享受 到的新农合项目及参合后最担心的问题。 ( 2 ) 分析农民对政府、新农合制度和医疗服务系统的评价。 ( 3 ) 通过各相关因素分析，分析影响农民参合的主要因素。 ( 4 ) 通过农民对新农合制度的评价和参合意愿的影响凶素分析，发现新型农 村合作医疗制度中存在的问题，并提出相关对策予以解决。 1 2 2 研究意义 理论意义：本研究通过运用理性选择、社会资本、公共产品理论，采取社会 学的调查研究及深度访谈等研究方法，从农民视角对当前新型农村合作医疗制度 进行实证研究，研究农民的参合意愿及行为，了解农民对新型农村合作医疗的评 价，分析影响农民参合的各项因素，由此发现新农合制度中所存在的问题，并提 出相应的解决策略，为理性选择、社会资本、公共物品理论应用于中国的现实问 题找到新的发展空间。 实践意义：当前新型农村合作医疗制度在中国发展还存在诸多问题。本研究 从新农合实际参与者和受益人群农民出发，以此来研究新农合制度在农村社会保 障体系中所发挥的功能，分析其所存在的问题，在此基础上提出相应的建议和措 施，促进我国政府部门加深对农民实际态度的了解，从而真正从农民实际利益出 发，改进新型农村合作医疗制度中存在的不足，由此为完善我国社会保障制度作 出一定的贡献。 1 2 3 研究的创新点 新型农村合作医疗从试点到全国推行才几年时间，这几年来人们对新型农村 合作医疗研究比较多，但绝大部分都是从政府角度分析，而从新农合直接参与者 和受益者农民角度分析较少。于是本次研究特选取农民为视角，运用社会学的相 关理论作指导，研究农民参合基本情况，参合意愿，参合行为，对新农合政府工 作、制度和医疗卫生服务系统的评价，以及对影响农民参合的各相关因素进行分 析，由此展开对新型农村合作医疗制度的实证研究，具有一定的新颖性。 2 基于农民视角下的新型农村合作医疗制度研究 1 3 文献综述 1 3 1 国外学术界关于中国农村医疗保障制度的研究 尽管农村合作医疗是中国特色的农村医疗保障制度，但国外学者对中国农村 合作医疗从早期开始就非常关注。许多国外学者从传统农村合作医疗制度实施就 开始研究，力求为发展中国家解决农民医疗问题探索可行的医疗保障模式。国外 关于中国合作医疗的研究很多，领域也很宽广，概括起来主要有： 1 3 1 1 对合作医疗模式的研究 吉尔伯特罗兹曼相关研究指出：到2 0 0 0 年已进入上中等收入国家水平的 上海、苏南地区、杭嘉湖平原地区应成为中国全民基本医疗保障制度的先行地， 应在此些地区探索适合中等发达国家水平的全民基本医疗保障模式，并总结其中 的经验和教训，为2 l 世纪中期的中国实现全民基本医疗保障制度奠定基础。 1 3 1 2 对政府职责的研究 英国萨塞克斯大学的g 布罗姆( g e r a l d b l o o m ) 与利物浦大学的汤胜蓝 ( s h e n g l a n t a n g ) ( 2 0 0 3 ) 对农村合作医疗的决策主体政府职责进行研究，研究中国政 府在农村合作医疗保健制度中所应起到的作用。其研究认为，中国各级地方政府 必须多渠道筹集卫生医疗资金，保障广大农村贫困居民能够获得相应地医疗卫生 服务，具备抵御高额医疗费用的风险，同时，政府要建立相应的机制来控制医院 的投机行为。除此之外，政府要承担相应的主体职责，以便农村合作医疗的有效 开展实行。 1 3 1 3 对政府干预机制的研究 世界银行首席经济学家m r a d a m w a g s t a i t j 对政府干预机制进行研究，认为 为了医疗公平的实现，保障公民的医疗保障利益，政府需要干预医疗卫生服务领 域。其认为，现阶段中国政府对医疗服务领域干预非常不足，部分领域对医疗卫 生进行了干预，但是干预不恰当，其容易造成农村医疗卫生服务领域出现混乱状 况。现阶段，中国农村医疗保障覆盖面小，农民看病的医疗费用高，增长快，虽 然药品和医疗服务的供给相对过剩，然而作为核心的公共卫生服务却严重供给不 足，卫生服务的获取缺乏公平性。 1 3 1 4 对医疗保障相关问题的研究 t u 缸大学的p r o f k a r e n e g g l e s t o n 对中国医疗保障出现的问题进行研究。认 为目前中国在医疗卫生服务方面存在诸多问题，如高成本低产出、医疗服务质量 低下，医疗配置存在不公平，这些都同对医疗服务生产者的激励有关，因此要改 革医疗制度，如改革生产者的组织、回报方法、产权与政府规制等来形成一套相 关激励机制。目前，中国在药品和服务价格、医院的相关组织和管理，医疗服务 华中农业大学2 0 1 0 届硕士学位论文 生产者之间的竞争管制上作用相当有限。p r o f k a r e n e g g l e s t o n 主张政府和医疗保 险机构需要更加积极的购买医疗服务产品，改善医疗服务生产者所产生的诸多问 题。 t i mm a r t i n e a u ( 2 0 0 4 ) 等人分析了中国的一些县和乡镇医院的劳动生产率变 化，以及对引起这些变化的相关因素进行分析。其研究认为，中国的农村医疗保 障，由于制度覆盖面小，医疗费用的不断上涨等原因，导致农村医疗卫生服务机 构利用率大比例下降。因此，政府需要提高医疗准入机制，限制非医疗人员进入 农村医疗机构，采取确实有效制度来避免财政支持的过度提供，采取相关措施减 少医疗服务人员的过度医疗服务提供和诱导病人过度医疗消费行为。另外，可以 建立农村医疗保障制度来更大限度满足农村居民的医疗服务需求。 1 3 2 国内学术界关于农村合作医疗的各种相关研究 目前国内关于农村合作医疗的研究比较多，为完善和全面推广新型农村合作 制度提供了有价值的理论指导和有益的借鉴。下面分几个重要方面对我国新型农 村合作医疗进行综述： 1 3 2 1 关于决策主体的研究 政府在我国新型农村合作医疗制度中担任角色主体的地位，那么在新型农村 合作医疗制度中政府应当承担什么样的职责一直是学术界探讨的一个中心问题。 世界银行首席经济学家m r a d m w a g s t a f f 认为，中国农村医疗卫生目前所面临的 挑战与中国政府在医疗卫生领域扮演的角色有关。在中国的医疗卫生市场中，不 仅存在信息不对称、外部性问题，而且存在严重的不公平问题。因此，需要政府 干预医疗服务领域。 邵德兴、梁春贤( 2 0 0 6 ) 等人研究了政府在建立新型农村合作医疗制度方面 承担的职责。邵德兴提出，新型农村合作医疗制度的创建离不开政府的积极干预 和支持，这是由农村合作医疗的特性所决定的。合作医疗作为一种公共产品，政 府必须进行干预和支持，必须加大公共财政投入力度以弥补市场供给所造成的不 足。另外，由于医疗市场普遍存在着信息不对称、供需双方的道德风险、逆向选 择等市场失灵问题，为了维护消费者权益，维持正常有效的医疗秩序，客观上也 对政府干预提出要求。梁春贤认为，政府必须重新定位其在新型农村合作医疗制 度中的责任。首先，在制度设计方面，政府负有重要责任。其次，在财政补贴方 面，政府应承担一定责任，政府要给予新型合作医疗改革必要的财政补贴，承担 其运行成本。第三，在监管方面，政府应充分发挥监管责任，加强对新农合资金 筹集和支付情况的审核，使整个新型农村合作医疗运行过程公开化、透明化，防 止腐败事件的滋生。 4 基于农民视角下的新型农村合作医疗制度研究 虽然在新农合发展中，政府职责取得了一定成效，但是政府在新农合制度运 行中仍存在一些问题。魏欣芝、薛兴利、李强( 2 0 0 4 ) 等对新农合制度供给中政 府行为进行分析，指出存在的问题主要在以下几个方面：政府出资额偏低； 一般性配套制度供给存在缺失；新农合公共决策过程中存在决策越位：定点 医疗机构的确立缺乏合理性。通过相关分析，魏欣芝等提出了一系列解决政府职 责问题的对策，包括有加强政府立法功能，提高筹资水平，进一步充分满足农民 的医疗服务需求，政府要依法保障新农合经办机构的管理经费，并不断提升新农 合管理机构的管理能力。 1 3 2 2 关于新农合制度方面研究 ( 1 ) 关于制度设计的研究 关于新农合制度设计的研究，学者研究研究较多，且各自采取角度不同。从 制度变迁的角度来看，顾海、唐艳( 2 0 0 6 ) 分析了新型农村合作医疗制度，认为新 型农村合作医疗的实施仍然在强制性变迁和制度性变迁之间徘徊，一方面，制度 的出台、具体安排以及2 0 1 0 年预期目标的实现体现了强制性制度变迁的特点， 另一方面，政府期望通过农民自愿参加的形式来逐步引导新农合的推广，导致又 具有诱致性的特点。 现在更多的学者研究新农合制度的缺陷问题，目前学者认为新农合存在缺陷 主要在以下几个方面：丁华军( 2 0 0 7 ) 认为主要有两点：一是在功能定位上，二 是在自愿性原则上。除此以外，徐行、张立玮( 2 0 0 7 ) 认为新农合制度中存在缺 陷主要是：以低水平筹资水平换取“广覆盖”；基金征缴方面实行方式不合 理；不计成本的短期行为威胁着新农合的持续发展；政府干预行为的过度化； “公私分明”的影响持续。阳芳、胡敏( 2 0 0 6 ) 认为新型农村合作医疗制度比 较缺乏可操作性的法律，目前虽已出台国务院关于建立新型农村合作医疗制度 的指导意见，但是还没有上升到立法法律程序来具体规范新农合制度的实施。 新农合制度缺陷的主要原因：徐行、张立玮( 2 0 0 8 ) 研究认为主要包括以下 几点：新农合保大病的目标定位及政府逆向支付行为违背了制度制定的初衷： 农村医疗保障法律法规不健全；受益面狭窄导致可信度较低：城乡差异持 续扩大化，公平性问题突出；政府财政投入严重不足。 新农合制度设计选择路径不同，对新农合实施影响不同，有关学者特从路径 角度分析新农合制度设计问题。林闽钢( 2 0 0 8 ) 从路径上分析，认为新农合主要 是从对需求方约束来控制医疗费用问题，还没有侧重从医疗供给方进行有效制约 来解决“看病贵等问题。因此，新型农村合作医疗制度需要形成对供方约束的 策略，改变目前供方诱导需求，导致市场不均衡的格局。任延禄( 2 0 0 8 ) 研究认 为，新农合制度设计具有严重的城市路径依赖，新农合与城市医疗保险制度实行 华中农业大学2 0 1 0 届硕士学位论文 模式十分相似，而且筹资机制也十分雷同。但是城市和农村所面对的保险制度环 境和基础是不同的，照搬城市医疗保障模式不能真正意义上解决农村看病难的问 题。 新农合制度设计和实践之间的关系研究：罗遐( 2 0 0 7 ) 对新农合制度设计和 实践之间的关系进行研究，认为两者出现很大偏差。出现偏差的主要原因是由于 新农合的宣传效果不佳，提高参合意愿有阻力，征缴基金困难，制度运行的支持 系统滞后甚至缺失等。 ( 2 ) 关于筹资机制的研究 新型农村合作医疗制度筹资机制指在新农合制度实施过程中包括筹资渠道、 筹资模式、筹资标准、统筹层次、监督控制等环节中的一系列的规范和实施办法。 有关新农合资金筹集困难的因素研究。陈爱如、李琳和丁华军( 2 0 0 7 ) 等学 者对此进行了一系列研究，综合以上学者观点，现有筹资机制主要存在以下困境： 农民参合的积极性较低；地方政府财政支出困难；集体经济投入难以实现； 中央地方存在博弈现象：基层农合工作人员办事效率低下。除此以外，筹资 方式也对筹资困难产生重要影响。唐秋伟( 2 0 0 7 ) 研究认为，目前我国新农合以 县为单位的筹资方式，增加了资金筹集和管理上的难度，同时新农合的医疗服务 体系改革没有跟上，对新农合中医疗服务提供者可能出现的不良行为缺乏基本约 束能力，难以规避不规范现象发生。在这种情况下，制度设计把注意力集中于对 患者的控制，引入了起付线、封顶线以及不同的报销比例等制度，使新农合制度 变得更为复杂，进一步加大了新农合管理成本和难度。 对于新型农村合作医疗筹资机制创新，有关学者提出了不同意见：陈爱如、 李琳( 2 0 0 8 ) 研究认为，应在遵循自愿、风险共担及公平原则前提下，明确界定 利益相关主体的角色职能，通过多元化筹资渠道、合理化筹资标准、适宜化统筹 层次、高效化筹资模式、有效化监督控制，即“五化”关键环节完成。孟翠莲( 2 0 0 8 ) 对新型农村合作医疗的筹资模式提出了四点建议：继续加大中央和地方各级财 政投入；按照当地经济发展水平适当提高农民筹资水平；建立新农合基金调 节制度；考虑将土地出让金中的一部分充实到新农合基金中去。同时黎东生 ( 2 0 0 5 ) 认为建立科学合理的筹资与运行机制是新型农村合作制度的核心关键， 新农合资金的筹集必须体现可及性、持续性和公平性原则。 ( 3 ) 关于补偿方式的研究 目前，对于补偿方式的研究，主要从补偿模式和补偿模式的弊端方面着手。 汪华丽、卓如彩( 2 0 0 8 ) 对补偿模式进行了总结，认为我国新农合补偿模式主要 可分为三种：福利型( 保小不保大) ，该方式针对小病开设，仅用来补偿门诊费 用，不支付住院的医疗费用或仅支付- - d , 部分住院医疗费用：风险型( 保大不 6 基于农民视角下的新型农村合作医疗制度研究 保小) ，该方式主要是针对大病开设，与福利型刚好相反，它只报销大病、重病 的医疗费，主要是为了提高农村居民抵御重大疾病的风险：福利风险型( 保小 又保大) ，该方式是前两种方式的结合，即保大病、重病，也保小病，对于门诊 费用和住院费用都按照规定比例支付。 当前学者对补偿方式的制度弊端研究表明，“大病统筹 制度是新农合补偿 模式存在问题的主要因素。综合学者观点如下：徐亮( 2 0 0 8 ) 认为目前新型农村 合作医疗的“大病统筹”的制度存在很多弊端。首先，“保大病 模式容易产生 “逆向选择”问题；其次，保大病的模式会对医疗效率产生影响：第三，大病统 筹无法解决广大慢性病患者的医疗需求。张倩等( 2 0 0 7 ) 研究也持同样观点，其 认为新农合报销门槛高，补偿比例低，新农合基金容易形成沉淀。以“大病 统 筹为主的补偿模式忽视了大部分农民的基本医疗需求，缺乏公平性。同时保大病 为主的模式，受益人较少，没有受益或受益很少的人将不愿继续参与新农合，导 致参合率的下降，最终损害了农民长久健康利益，影响新型农村合作医疗的可持 续发展。陈爱如、李琳( 2 0 0 8 ) 研究表明，新农合的实际补偿与农民所期望补偿 差距过大，其中“保大”的补偿模式与农民期望值存在偏差。农民小病得不到有 效补偿，患大病封顶线又太低，报销比例无法真正满足农民的实际医疗需求。其 研究认为补偿模式应在坚持实际性基础上，要注重补偿模式的灵活性，实际性与 灵活性要相结合。其一是理论上定位要切实可行，将目标定位于为参合农民提供 “广覆盖的、经常性的、最基本的医疗服务”；其二是要从当地经济发展水平出 发，当地经济发展状况决定了新农合基金筹集比例和补偿水平；其三模式效果的 检验标准要看农民就医环境是否有所改善，“因病致贫、因病返贫 的现象是否 有所缓解，农民群众是否满意，医疗健康是否得到有效保障，这些才是新农合制 度设计的最高目标。陈爱如等按地区经济发展程度划分补偿模式，经济较发达地 区的适用模式为“保大 模式、“保大+ 特殊门诊”模式、“城乡结合型”模式； 经济发展一般地区适用模式为“以大病统筹为主、小病报销为辅的补偿模式”、 “门诊+ 住院 模式等；经济欠发达地区适用模式为单项合作( 服务减免) 模式、 贫困救助补充模式。 ( 4 ) 关于监管机制的研究 当前主要实行政府主导型新农合制度管理模式，虽然很多地方将农民纳入新 农合监管范围，但在实际执行过程中，农民参与监管的有效案例较少。当前，我 国新农合制度以县级为单位，县政府集决策、管理、监督等多重身份与一体。张 智勇( 2 0 0 7 ) 认为，一方面，现行的模式忽视了农民的民主参与权利，医保管理 机构克扣、拖欠农民的报销补偿费用现象时有发生，医生给病人用药不合理：另 一方面，新农合基金由县政府直接管理，导致社会大众对政府行为的监督制约不 7 华中农业大学2 0 1 0 届硕士学位论文 够，新农合中难免发生医疗保险基金挪用现象。 对于新农合的资金管理，孙安英( 2 0 0 7 ) 认为应当专户专款专用，封闭运行 新农合基金，确保新农合基金和利息全部用于参合农民的医疗补助。基金使用管 理实行县、乡、村公示制度，将新农合报销情况予以公开，接受农民以及社会大 众的监督，保证农民对新农合基金的知情权和监督权。 新农合基金管理应加快新农合立法进程，谷川军( 2 0 0 7 ) 认为应将新农合监 管体制纳入法律保障范畴。当前，新农合监管体制还没有纳入法律范畴，新型农 村合作医疗制度的法律地位无法得到有效保障，同时容易造成新农合实施过程中 政策随意性过大，政府随意更改新农合政策，造成农民对政策信任度降低。另外， 由于农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约关系，当农民的医疗保障利益 受到侵害时，找不到申诉的途径和地方，这将严重影响农民参合的积极性。 除此之外，包学松( 2 0 0 5 ) 对新农合基金管理模式进行了探索。他认为，新 农合基金委托给商业保险公司进行运作管理，基金管理实行管办分离，可以使资 金筹集更为规范系统，同时可以请参合农民代表参与监管体系中来，增强农民民 主参与渠道，加强对新农合制度的运行监督，提高新农合资金运营的安全性和透 明度，从而增强新型农村合作医疗制度的可持续发展。 ( 5 ) 关于农村合作医疗模式的研究 汪宏( 2 0 0 4 ) 等人利用实地调查资料，运用l o g i s t i c 回归模型和“四部模 型”研究农民参合率、参合农民卫生服务利用率和净收益，得出在“低保费、高 共付率”模式下，新型农村合作医疗存在着不公平性。其研究认为，虽然低保费 更有利于贫困的农民参合，但高共付率会对他们实际利用医疗服务造成阻碍。于 是其研究建议将补贴多投向低收入农民，降低共付率，特别是门诊共付率，提高 农民的受益公平性。萧庆伦、汪宏( 2 0 0 4 ) 等人通过对我国西部农村医疗卫生的调 查发现，西部农村卫生事业存在着预防保健功能性弱化，医疗服务费用高、质量 低等问题，导致西部农村因病致贫现象不断发生。其研究认为仅仅依靠建立大病 保障模式不足以解决上述问题，农村医疗卫生工作受医疗机构和医生工资支付制 度和激励机制、政府职能管制、医疗服务提供者和消费者行为等因素制约。萧庆 伦等提出要在贫困农村建立以农民需求为导向的综合互助医疗模式，以此来解决 合作医疗中出现的诸多问题。这种模式主要特征是：以需求为导向，为农民提供 所需的福利保障；建立代表农民利益的独立的互助医疗管理机构，提高农民对新 农合制度的信任程度；提高医疗服务效率，改善医疗服务质量：提高农村卫生资 源的使用效率，让农民真正从新农合中得到实惠。实际上这就是既保大病又保小 病的一种模式。 8 基于农民视角下的新型农村合作医疗制度研究 1 3 2 3 关于医疗卫生服务系统的研究 ( 1 ) 关于医疗卫生服务系统功能的研究 孙丽霞( 2 0 0 6 ) 认为，新型农村合作医疗定点医疗机构是农民获得卫生服务 的直接提供者，其管理水平和服务能力直接影响着农民所获得的医疗服务质量和 利益，对新农合的生存和健康发展起着重要作用。目前我国农村部分地区乡镇卫 生院、村卫生室在不同程度上存在一些问题。谷传军( 2 0 0 7 ) 认为，农村基层医 疗卫生机构服务功能脆弱。在医疗供给上，当前农村的医疗卫生服务供给和农民 实际需求之间差距较大，乡镇卫生院所获财政补贴较少，资金短缺，配套医疗设 备明显不足，很多医疗项目无法开展；在医疗服务人员上，基层医疗人员医疗技 术落后，并呈现老龄化特征，服务意识服务能力下降，无法满足农民的医疗服务 需求；在服务意识上，基层医疗服务人员服务宗旨和意识不强，部分医护人员过 分重视经济利益而予国家和农民利益不顾，医疗服务人员冷漠的服务态度，简单 粗暴的工作方式，造成农民对新农合定点医院的不满强烈。 ( 2 ) 关于医疗卫生系统对农民参合意愿影响研究 罗家洪( 2 0 0 5 ) 通过农民对各定点医疗机构医疗技术水平、服务态度、收费 状况和卫生资源配置情况的评价，采用非条件回归分析，分析得出参合农民最愿 意就诊的机构是乡村卫生机构，乡村卫生机构服务质量的优劣对保障农民健康利 益，促进农村经济发展起着重要作用。政府要加大对乡村医疗机构的财政支持， 完善基础医疗配套设施，加强农村基层医疗服务人员培训，提高基层医疗机构的 医疗服务能力。刘伟( 2 0 0 6 ) 认为，在医疗卫生服务系统中，医疗