合理用药检查及评分标准.doc

三、医技组 165分（一）药事 40分 抗菌药物临床应用专项整治检查内容及标准 项 目评 审 标 准分值评 审 办 法评 分 细 则一、明确抗菌药物临床应用管理责任制组织与制度有抗菌药物临床应用管理第一责任人药事管理委员会按规定组成并履行药事管理职能，每季度召开一次会议。11查阅医院相关会议记要或文件查药事管理委员会成员名单、会议记录本，看药事管理委员会是否按规定组成，是否每季度召开一次会议。明确有记1分，没有记0分未按规定组成的扣1分，少开一次会议扣0.5分，扣完为止。将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排建立健全药事管理规章制度和药剂人员岗位职责，并将药事管理法规、工作制度、技术操作规程、岗位职责分类编辑、汇订成册。至少有：各级药学人员岗位职责；各部门负责人岗位职责；各部门工作制度及管理制度，包括药品采购管理制度；各岗位操作规程；各类特殊药品管理制度。12查阅制度，看汇编是否包含法规、制度、规范、职责等内容查阅医院医疗质量和医院管理相关文件，是否将抗菌药物临床应用管理纳入各科质量考核内容，有无具体考核指标。纳入医院质量考核记1分，有具体指标记1分，少一项扣除相应分值无制度、职责扣1分；内容不全扣0.5分。医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。设置与其功能相适应的二级科室或小组，如：调剂科（室）、制剂科（室）、药品科中、西药库、临床药学室、信息资料室等技术部门。12现场查看科室设置及技术部门查阅医院文件，有无签订抗菌药物合理应用责任状，有无医院对各临床科室规定的抗菌药物合理应用控制指标（门急诊、和病房用药比率、I类切口用药比率）。签订了抗菌药物合理应用责任状记1分，医院对各临床科室规定了抗菌药物合理应用控制指标记1分，少一项扣相应分值少设一个部门扣0.5分。明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。3查阅资料是否成立了抗菌药物临床应用管理和技术指导组织，有无工作制度，监督管理的记录成立了抗菌药物临床应用管理和技术指导组织记1分，有工作制度记 1分，有监督管理的记录记1分，少一项扣相应分值抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。配备与本机构任务、功能、规模相适应的药学专业技术人员：1药剂科主任必须由具有药学专业或药学管理专业本科以上学历、并具有本专业高级技术职称的人员担任；2.药学专业技术人员数占本院卫技人员总数的8%，其中临床药师不得少于5名；3专科以上学历的药学人员数占药学人员总数70%以上；4药学技术人员中至少有一名主任药师； 5副主任药师占药学人员总数12%以上；6药师以上技术人员数占药学人员总数70%以上；7建立药学专业人员健康档案、每年进行体格检查，且检查项目符合从业药事人员从业健康要求。23是否有院领导及科室主任综合目标考核体系，抗菌药物合理应用是否纳入其考核指标，是否纳入各级医生晋升、评先评优的考核指标1.查阅药剂科主任毕业证及职称证书原件，看药剂科主任资质是否符合要求；2.查阅人事科药学专业人员名册及毕业证和职称证书原件，计算：（1）药学专业人员数占本院卫技人员总数的比率，临床药师人数；（2）专科以上学历的药学专业人员数占药学专业人员数的比率；（3）副主任药师数占药学专业人员数的比率；（4）药师以上专业人员数占药学专业人员总数的比率；（5）看是否有主任药师3.检查健康档案，看药学专业人员是否每年进行健康检查，是否建档；看检查项目是否符合从业药事人员体检要求。有目标考核体系记1分；抗菌药物合理应用纳入科主任考核指标记1分；纳入各级医生考核指标记1分。少一项扣相应分值1.药剂科主任资质不符合要求扣0.5分。2.药学人员数不足技术人员总数的8%扣0.5分，临床药师人数少于5人扣0.5分，专科以上学历人员数低于70%扣0.5分，无主任药师扣0.5分，副主任药师不足12%扣0.5分，药师以上人员数低于70%扣0.5分。3.缺1年的体检资料扣0.5分，缺3人以上的体检档案扣0.5分。以上分值扣完为止二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。处方与调剂医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，执行处方管理办法，处方合格率95%。12查阅记录，2011年6月20号之前是否完成了此类工作，调查期限指2010年元月1日-2010年12月30日随机抽查门诊处方100张，按处方评分标准（试行），对处方质量进行评分。完成调查并有报告的记1分，没有进行调查不记分，调查内容缺一项扣0.5分，没有执行药品“一品二规”政策的此项分全扣；扣完为止合格率每下降5个百分点扣0.5分。调查住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；处方调配发出差错率1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过5%；设立差错登记本。12查阅记录，2011年6月20号之前是否完成了此类工作，调查期限指2010年元月1日-2010年12月30日1.现场检查调剂过程，看调剂操作有无违反操作规程的现象；2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；3.统计差错发生率并现场抽查25张门诊中药处方，看调剂是否准确；完成调查并有报告的记1分，没有进行调查不记分，调查内容缺一项扣0.5分，扣完为止1.违反操作规程扣0.5分；2.无差错登记扣0.5分；3.调配差错率超过1/10000扣0.5分，中药调剂误差超过5%扣0.5分。三、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系采购与保管二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。制定“基本用药目录”及“药品处方集”并获得本院药事委员会讨论通过，报当地卫生行政部门备案；13现场检查医院是否设置感染性疾病科和临床微生物室，是否配备有感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，临床药师是否下临床参与病人的诊治，查阅记录。查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制定。有感染性疾病科和临床微生物室，配备有感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，各记0.5分，临床药师下临床并有记录记0.5分，没有则按缺项扣分未制定“基本用药目录”扣0.5分；未制定“药品处方集”扣0.5分；未报卫生行政部门备案扣0.5分。四、严格落实抗菌药物分级管理制度医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。8查阅医院抗菌药物分级目录及医生分级处方权管理的文件。限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用的管理程序，并当场抽查50分门急诊处方和外科、呼吸科、ICU在架病历各5分，检查执行情况。有抗菌药物分级目录记1分，有医生分级处方权管理的文件，限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用的管理程序记1分，抽查处方和病历无一例越级分别记3分，有一例越级此项分全扣五、加强抗菌药物购用管理。临床与监管严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。建立完善并落实单品种用药总量监控季度通报制度、临床科室用药定期通报制度、医师用药情况监控季度通报制度、医师合理用药评价季度通报制度。14查阅医院相关文件并对应检查药品库房电脑管理查四项制度及通报。系统，是否按要求购药。全部按要求执行记4分，无特殊原因超过规定，超一项扣1分，扣完为止。 无制度扣0.5分；未通报结果扣0.5分。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，临床药师经常下临床抽查处方和住院病历，检查有记录，结果有分析，对明显不合理用药现象有处理措施；药品收入比例不超过本院总收入的43%。23查阅向卫生行政主管部门备案的抗菌药物采购目录资料医院留存件，并比对药品库房采购目录，如有超范围采购抗菌药物品规时，再查阅向卫生行政主管部门提交的申请报告原件和卫生行政主管部门的批件。1. 查临床药师下临床督查记录，看是否有分析评估报告；3.查医院财务总账，看药品收入占业务收入的比率。有抗菌药物采购目录资料，超范围采购抗菌药物品规时向卫生行政主管部门提交的申请报告原件和卫生行政主管部门的批件，各项分别记1分。缺一项扣在1分。无超范围采购抗菌药物品规时则后二项共记2分。1.无临床药师下临床督查记录扣0.5分；2.无临床用药分析评估报告扣0.5分；3.药品收入比例每超过1个百分点扣0.5分。因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。住院患者使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验（预防用药除外）；病原微生物检测及药敏试验送检率60%，每月对病原微生物检测和药敏试验结果进行汇总分析。12现场查看病原微生物检测及药敏试验工作场所，并检查10份使用抗菌药物的病历和结合细菌室工作记录，看病原微生物检测率及药敏试验送检率是否符合要求。查阅药品库房采购目录，发现有目录外的抗菌药物且医院确定为临时采购时，进一步查阅临时采购申请表及抗菌药物管理工作组讨论批复的结果。病原学送检率低于60%扣0.5分；药敏试验送检率低于60%扣0.5分。有目录外采购但程序按要求规范则记2分，程序不规范扣2分，无目录外采购则也记2分六、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。临床与监管医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。严格执行麻醉药品和精神药品管理规定：药库、药房、病房均必须落实“五专”；严格执行麻醉药品和精神药品处方剂量规定；严格执行麻醉药品处方权制度；执行麻醉药品账目每天核对制度；224查阅医院相关记录并当场抽查100张门急诊处方和在架I类切口病例20份1.抽查1-2个部门麻醉药品 “五专” 落实情况；2.抽10张麻醉药品或精神药品处方，查遵守剂量规定情况和处方权情况；3.抽查2个部门的2种麻醉药品当日账目，了解每日账务核对制度落实情况。各项指标都符合要求记24分，一项不符要求扣4分。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，预防使用抗菌药物时间不超过24小时。以当天查阅病历结果为准1.未“落实五专”扣2分；2超剂量开具麻醉药品或精神药品，或无醉药品处方权人员开具麻醉药品，扣2分；3.账目不对的扣2分。七、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。临床药学服务能力医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种，每个品种监测次数不少于20次。21.查TDM开展情况和工作记录，要求建立成熟的分析方法，看是否按规定要求进行监测并按规定要求进行监测，。查阅抗菌药物临床应用监测相关资料。有抗菌药物临床应用监测记2分，无则不记分TDM每少一种扣0.5分。抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。临床药师具有参与处理医疗事件（纠纷）的能力，平均2次/年。14查阅相关记录。有抗菌药物使用趋势分析制度并有记录记2分，对超常项目有干预措施记2分，有制度无记录不记分，对超常项目无干预措施不记分未达要求扣分。八、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；3检查时随机抽查三个月临床微生物室结果记录，统计送检标本数，并由医院提供同期三个月住院病人用抗菌药物总人数，当场计算比率临床微生物室结果记录完整记1分，达到送检比率记2分，一项不符要求扣相应分值开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；3查阅记录开展了细菌耐药监测工作并建立细菌耐药预警机制记1分；定期发布细菌耐药信息记1分；采取相应应对措施记1分，缺一项扣在1分医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。平采取相应应对措施；2查阅记录进行了此项工作记2分，没有不记分九、严格医师和药师资质管理医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予医师相应级别的抗菌药物处方权和药师调剂资格。3查阅抗菌药物临床应用相关专业培训课件和签名记录，试卷和成绩记录，相应抗菌药物处方权的批件和医生、药师签名名册。培训课件和签名记录，试卷和成绩记录，处方权的批件和医生、药师签名名册各记0.5分，缺一项扣相应分十、落实抗菌药物处方点评制度医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。12查阅记录有抗菌药物处方、医嘱实施专项点评并向全院公布的各记4分，点评数量达到要求记4分，缺一项扣4分医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。4查阅医院文件有公示记2分，纳入绩效考核记2分，缺一项