甲状腺疾病课件.ppt

甲状腺疾病,内容,解剖概要甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺甲状腺检查方法甲状腺良性疾病1、单纯性甲状腺肿2、甲状腺功能亢进3、甲状腺腺瘤甲状腺癌,甲状腺解剖AnatomyofThyroidGland,甲状腺上动脉superiorthyroidartery,甲状腺下动脉inferiorthyroidartery,甲状腺上静脉superiorthyroidvein,甲状腺中静脉middlethyroidvein,甲状腺下静脉inferiorthyroidvein,甲状腺解剖AnatomyofThyroidGland,喉返神经Recurrentlaryngealnerve,喉上神经Superiorlaryngealnerve,甲状旁腺Parathyroidgland,后面观PosteriorView,右侧面观RightLateralView,喉返神经,甲状旁腺及纳米炭示踪技术显示甲状旁腺,颈部淋巴结分区,8,颈部淋巴结分区,第I区(levelI)包括颏下区及颌下区淋巴结。第II区(levelII)为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。第III区(levelIII)为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II区同。第IV区(levelIV)为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛肌到锁骨上。前后界与II区同。第V区(levelV)为枕后三角区或称副神经链淋巴结,包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。第VI区(levelVI)为内脏周围淋巴结,或称前区,包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。,淋巴示踪剂黑染甲状腺内及周围淋巴管网,甲状腺的主要功能,合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素分为两种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中。血液中T4占90%，T3占10%。,甲状腺素的生物学作用,促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解；促进增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；人体的生长发育及组织分化；交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强）；对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降）；调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）。,甲状腺功能主要的调节机制,下丘脑,垂体前叶,甲状腺,T4T3,血液T4T3,+,TRH,+,TSH,T4或T3增高,T4或T3降低,+,TRH促甲状腺激素释放激素TSH促甲状腺激素+促进-抑制,甲状腺检查方法,重视甲状腺查体及全身状态,心电图,基础代谢率,查体,BMR=（脉率+脉压）-111（晨起床边测量）,甲状腺检查方法,强调影像学检查,超声,甲状腺检查方法,强调影像学检查,CT,甲状腺检查方法,Tc-MIBI显像对临床疑似甲状腺癌的定性诊断及对甲状腺癌再次手术前残留、复发、颈淋巴结转移诊断有较大临床价值,强调影像学检查,甲状腺核素扫描MIBI,99m,相关血象常规检查,甲状腺检查方法,不忽视功能的检查,甲状腺功能、特意甲状腺功能检查：如TPO、TRab,血钙,甲亢病人血常规、肝功,PTH、降钙素、TGab,甲状腺检查方法,不忽视的检查,纤维喉镜,甲状腺检查方法,不忽视的检查,超声引导下穿刺,FNA,甲状腺良性疾病,单纯性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿(goiter)1.病因：碘缺乏生理需要增加青春期、怀孕期合成分泌障碍致甲状腺肿物质2.临床表现：通常无全身症状早期弥漫性增大逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节压迫症状：气管压迫移位食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢,3.预防：碘化食盐碘油4.治疗原则：非手术治疗5.适应证：青春期和妊辰期甲状腺种者弥漫性肿大者,6.治疗措施：含碘食物甲状腺片4080mg/日或LT450100ug/日7.手术治疗：手术指征：压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大者继发性甲亢恶变8.手术方法：甲状腺次全切除,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗1.分类原发性甲亢：最常见，又称突眼性甲状腺肿。继发性甲亢：结甲基础上发生。高功能腺瘤：少见，腺体内多个或单个自主性高功能结节。2.临床症状精神神经系统、代谢系统、循环系统、内分泌系统：易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。脉率、脉压差是判断病情程度和疗效的重要标志。,3.诊断3.1基础代谢率（BMR）测定基础代谢率(脉率十脉压)111测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行正常值为10；十2030为轻度甲亢十3060为中度十60以上为重度3.2甲状腺摄131碘率的测定2小时内摄取131碘量超过人体总量的2524小时内超过人体总量的50且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。,3.3血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,4.外科治疗甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法5.手术治疗指征为：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲；腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者,手术禁忌青少年症状轻者年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者甲亢心脏病不是禁忌术前准备充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一一般准备：气管M-V试验喉镜检查EKGBMR测定,药物准备抗甲状腺药物2-4月停止后加碘剂2w碘剂复方碘化钾复方碘化钠溶液，5滴tid逐日加1滴至16滴维持2周碘剂加心得安心得安20-40-60mgq6h说明：不手术者不用碘剂碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，减少出血手术条件病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分以下，基础代谢率十20)，才可进行手术,手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留68克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。,35,可编辑,甲状腺次全切除术示意图,主要并发症呼吸困难和窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：创面血肿压迫喉头水肿双侧喉返神经损伤急救床边，清除血肿，或气管切开床边备切开包和手套,喉返神经损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开暂时性：36月内恢复永久性喉上神经损伤内支感觉支喝水呛咳外支运动支音调降低,手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。血钙4厘米；或任何大小肿瘤，最小限度的腺体外侵犯（例如：侵及颈前肌或甲状腺周围软组织）T4a：任何肿瘤大小，肿瘤侵及皮下软组织、喉、气管、食道、喉返神经。T4b：肿瘤侵及椎前筋膜，或包绕颈动脉，或纵隔血管。所有的未分化癌均为T4期肿瘤T4a：甲状腺腺体内为分化癌外科手术可切除T4b：为分化癌侵及甲状腺外外科手术不能切除,区域淋巴结转移（N）区域淋巴结指的是中央区淋巴结，颈侧方淋巴结，和上纵隔淋巴结。NX：区域淋巴结无法确定N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移N1a：转移至第组淋巴结（气管前，气管旁，喉前淋巴结）N1b：转移至单侧或双侧颈部或上纵隔淋巴结远处转移（M）MX：远处转移不确定M0：无远处转移M1：远处转移,甲状腺癌TNM分期,55,分化型甲状腺癌分类,分化型甲状腺癌治疗甲状腺微小乳头状癌2016版中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识：世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径10mm的甲状腺乳头状癌；PTMC手术治疗的相对适应证包括：癌灶直径在6mm以上;多灶癌，尤其双侧癌;患者心理负担大，要求手术;TSH水平持续高于正常。手术范围：原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。,颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数3枚;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。对于腺内型PTMC(尤其直径5mm)是否可以采用密切观察的方式，建议PTMC密切观察的适应证包括：非病理学高危亚型;肿瘤直径5mm;肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯;无淋巴结或远处转移;无甲状腺癌家族史;无青少年或童年时期颈部放射暴露史;患者心理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建议密切观察(同时具备属于低危PTMC)。初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：肿瘤大小增大超过3mm;出现临床淋巴结转移;患者改变意愿，要求手术。,分化型甲状腺癌治疗手术范围的选择：全甲状腺切除或者近全甲状腺切除中央区（VI区）淋巴结清扫颈侧区淋巴结清扫（最常用IIA,III,IV,VB区）,59,颈部淋巴结清扫术分类,按手术适应证划分：选择性颈清扫术(ElectiveNeckDissection)这是指患者中尚没有临床可确证的淋巴结转移,但需要根据某些具体情况进行颈部手术者。治疗性颈清扫术(TherapeutiNeckDissection)这一手术是针对患者颈部已有肿大淋巴结转移。,60,颈部淋巴结清扫术分类,按手术切除组织来划分：全颈清扫术(ComprehensiveNeckDissection)。根据淋巴结解剖部位,切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等,连同这一解剖范围内的淋巴结(通常为颈内静脉淋巴结,上、中、下组,颈后三角淋巴结,锁骨上淋巴结)全部切除。改良性颈清扫术(ModifiedNeckDissection)。在这一手术中,保留胸锁乳突肌、保留颈内静脉、保留副神经,即为三保留手术。有的学者还主张保留颈丛神经。,61,颈部淋巴结清扫术分类,按手术切除的区域(范围)来划分：根治性颈清扫术(RadicalNeckDissection)清扫区。分区性颈清扫术(SelectiveNeckDissection)可分为:肩胛舌骨肌上清扫术(区,或,区);侧颈清扫(区);中央区清扫术(区);后侧颈清扫术(区);上颈清扫术(区)。扩大颈清扫术(ExtendedRadialNeckDissection)手术超出原有颈清扫范围,包括常规不清扫的淋巴结,如纵隔淋巴结,或其他软组织如椎旁肌肉或颈总动脉切除等。,分化型甲状腺癌治疗同位素治疗：131I包括甲状腺清扫和转移癌治疗TSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片：120160mg/日左旋甲状腺素：150200ug/日，剂量控制TSH正常低限以下。,髓样癌治疗恶性度高于分化性甲状腺癌积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗一般不用手术治疗外照射治疗化疗可选用阿霉素,预后10年生存率乳头状癌93%滤泡状癌85%未分化癌所有致死性预后因素：年龄是重要因素，45岁以下：TNM0,TNM1;45岁以上:预后差,甲状腺结节的治疗方法及选择1.手术治疗当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗