CRRT资质培训课程.ppt

连续肾脏替代治疗CRRT（continuousrenalreplacementtherapy）,重症医学科人员资质培训（2015）,CRRT的概念,持续性肾替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)每天24小时连续进行体外血液净化治疗，用以替代受损的肾脏功能体外血液净化替代受损的肾功能持续治疗长达24小时,CRRT概念的转变,持续性肾替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是指对肾功能衰竭的血液滤过治疗技术1995年的国际CRRT会议上命名：包含了所有持续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术Ronco等提出过多器官功能支持治疗（multipleorgansupporttherapy,MOST）,原理与机制,弥散作用的原理,透析,弥散-浓度梯度,弥散是溶质通过半透膜的一种方式驱动力是浓度差,半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动浓度差消失时溶质的移动停止,影响弥散溶质清除的因素,质量转运系数(Ko)中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd),对流作用的原理,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜,增加对流清除溶质能力的方法,增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)适当加用前稀释方式,CRRT的基本作用原理,滤过-对流基础上的溶质与水分清除透析-弥散基础上的溶质清除吸附-炎性介质、内毒素,肾脏替代治疗的原理,肾脏替代治疗的原理,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,CRRT的常用治疗模式,CVVH连续静脉血液滤过CVVHD连续静脉血液透析CVVHDF连续静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过,CRRT治疗模式的转换,*维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低*维持肾灌注量促进肾功能恢复*稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿*连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型*代谢废物的清除量明显增加*营养补充,CRRT的优点,CRRT的功能,1.有效地恢复及维持体液平衡；2.及时清除代谢废物及部分药物；3.彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；4.较好地清除机体炎性介质；5.便于给予营养支持。,CRRT不单纯是肾替代治疗,肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡,肾脏支持治疗的指征是：营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子肿瘤化疗ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭。,由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renalsupport）。,CRRT的适应症,急性肾衰ARF:acuterenalfailure肾病综合症Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水肿Acutepulmonaryoedema严重水肿Severeoedema急性呼吸窘迫综合症ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome严重乳酸中毒Severelactateacidosis急性坏死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis烧伤BurnPatient药物中毒Drugintoxication,CRRT的适应症,肝衰Liverfailure肝性脑病Hepaticencephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症Rhabdomyolysis高热Hyperthermia移植术后Transplantation全身炎性反应综合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome败血症及感染中毒性休克Sepsis126;188-203,出血高危因素患者的抗凝选择,进行性出血；48h内大出血史；24h内手术史；国际标准化比值(INR)2或部分活化凝血酶时间(APTT)60s或血小板计数60103/mm3；,无抗凝策略；局部枸橼酸抗凝；局部肝素/鱼精蛋白抗凝,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼酸钙,动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.001.20mmol/L,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.200.40mmol/L,CRRT的枸橼酸抗凝,Regionalcitrateanticoagulation,没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施,目标：体外钙0.200.40mmol/L体内iCa2+=1.0-1.2mmol/L血清TCa2+/iCa2+2.5,CRRT的抗凝注意事项,抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整治疗时间越长,追加剂量应逐渐减少不论何种肝素方法抗凝,使用期间都应注意监测血小板水平,注意预防发生肝素相关性血小板减少(hep-arininducedthrombopenia,HIT),CRRT的血管通路,指将血液从体内引出，进入体外循环装置再回到体内的途径，是连续性血液净化治疗维持生存的患者的生命线。良好的血管通路是保证CBP治疗顺利的基本条件,中心静脉导管的结构和材料,结构：双腔或三腔导管同心圆内外排列或侧侧排列材料：聚氨酯、硅胶、聚乙烯、四氟乙烯,置管部位,置管的深度,右锁骨下和颈内：11.5FrX13.5cm左锁骨下和颈内：11.5FrX16cm股静脉：11.5FrX20cm甚至更长行HVHF时使用13.5Fr以获得充足血流量,建立血管通路的并发症,严重心律紊乱，心跳呼吸骤停出血，血肿形成损伤临近组织器官术后局部皮肤感染，导管源性感染，败血症气胸、血气胸血管狭窄静脉血栓导管破裂、堵塞置管失败,建立血管通路的建议,理想的导管直径在所置静脉直径三分之一左右,能够最小化降低血栓风险颈静脉和股静脉置管感染并发症发生率无明显差别肥胖、腹高压患者建议首选右颈静脉置管锁骨下静脉置管血栓风险高所以一般不