（经济法学专业论文）我国农民医疗保障法律制度研究.pdf

哈尔滨_ i - 稃大学硕十学付论文 摘要 农民、农村、农业问题是关系到现在化建设全局的根本性问题，是我国 政府工作的首要任务，事关我国全面建设小康社会。因此，解决“三农”问题 中作为生产力要素的农民问题尤为重要，随着我国社会的飞速发展和经济实 力的增强，农民的健康保障问题日益凸现，农民的健康权和生存权得不到合 理的保障，农民的医疗保障问题已经提到同程上来。同时，由于农民的支付 能力与我国医疗费用的过快上涨之问差距加大，单纯依靠农民自我保障，农 民抵抗大病的能力相对不足，不能满足日益提高的农民健康保障需求，因病 致贫、因病返贫的情况依然严重，因此，需要完善我国农民医疗保障法律制 度，建立以新型合作医疗为主体的国家医疗保障模式。 农民的医疗保障问题越来越严峻，因此建立和完善我国的农村医疗保障 制度势在必行。有鉴于此，本文是在医疗保障基本理论的基础上，借鉴国际 医疗保障体系和制度模式，采用统计、对比和法律分析的方法研究我国农民 的医疗保障制度，通过对我国农民医疗保障制度现状分析，得出农民医疗保 障得不到解决，主要原因是存在医疗资源总体不足、医疗管理和医药价格调 整监督不到位、国家和各级政府支持力度不够、农民缺少足够的医疗保障资 会、农民缺乏基本医疗保障等问题。本文从四个方面探讨完善农民医疗保障 法律制度的必要性和可行性，并试图从农民医疗保障问题原因出发，提出建 立我国农民医疗保障法律制度构想和基本体系，更好的维护农民医疗保障的 合法权利。 关键词：农民；医疗保障；法律构建 哈尔滨 j 程大学硕十学何论文 a b s t r a c t n ei s s u eo ff a r m e r s c o u n t r y s i d ea n da g r i c u l t u r ei saf u n d a m e n t a lo n e c o n c e r n i n gt h e o v e r a l ls i t u a t i o no ft h em o d e r n i z a t i o nd r i v e i ti sa l s ot h em o s t i m p o r t a n to n eo f a l lt h eg o v e r n m e n tt a s k sa n dc o n c e m st h eo v e r a l lc o n s t r u c t i o no f aw e l l t o d os o c i e t yi no u rc o u n t r y t h e r e f o r e ，i ti so f c h i e f i m p o r t a n c et os o l v et h e i s s u eo f f a r m e r sa st h ee s s e n t i a lf a c t o r so f p r o d u c t i v ef o r c e si ns u c hi s s u e w i 血t h e r a p i dd e v e l o p m e n to fo u rs o c i e t y a n dt h ea u g m e n t a t i o no ft h ee c o n o m i c s 仃e n g h t h ，t h ei s s u eo fe n s u r i n gt h e f a r m e r s h e a l t hb e c o m e sm o r ea n dm o r e a p p a r e n t f a r m e r s r i g h to f h e a l t ha n de x i s t e n c er e c e i v e dn or a t i o n a lg u a r a n t i e sa n d t h ei s s u eo f e n s u d n g t h ef a r m e r s m e d i c a lc a r eh a sb e e n p u t o nt h e a g e n d a m e a n w h i l e ，a st h eg a pb e t w e e nt h ea b i l i t yo f t h ef a r m e r s p a y m e n ta n dt h e r a p i dg r o w t ho ft h em e d i c a lp r i c ei no u rc o u n t r yb e c o m e sl a r g e r ，t h ei n c r e a s i n g l y i m p r o v e dd e m a n df o rf a r m e r s h e a l t hs e c u r i t yc a i ln o t b em e td e p e n d i n gm e r e l yo n t h ef a r m e r s s e l f - s e c u r i t y c a s e si nw h i c hp o v e r t yi sc a u s e da n dr e t u r n e db yi l l n e s s a r es t i l ls e r i o u sa se v e r ，w h i c hr e q u i r e st h ep e r f e c ts y s t e ma n dl e g i s l a t i o no ft h e f a r m e r s m e d i c a ls e c u r i t yi no u rc o u n t r y a st h ei s s u eo ft h ef a r m e r s m e d i c a ls e c u r i t yb e c o m e sm o r ea n dm o r e s e r i o u s ，i ti so f g r e a tu r g e n c yt oe s t a b l i s ha n dp e r f e c tt h em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m o ft h ec o u n t r y s i d ei no u rc o u n t r y i nv i e wo ft h i s ，b a s e do nt h eb a s i ct h e o r i e so f m e d i c a l s e c u r i t y ，t h i st h e s i sp r o f i t a b l ys h a r et h ee x p e r i e n c e o fi n t e r n a t i o n a l s y s t e mo fm e d i c a ls e c u f i t ya n dm o d eo fi n s t i t u t i o nt os t u d yt h em e d i c a ls e c u r i t y s y s t e mo ft h ef a r m e r si no u rc o u n t r yt h r o u g hs t a t i s t i c a l ，c o m p a r a t i v ea n dl e g a l a n a l y s i s t h r o u g ht h ea n a l y s i so ft h ec u r r e n ts i t u a t i o no ft h ef a r m e r s m e d i c a l s e c u r i t ys y s t e mi no u rc o u n t r y ，t h et h e s i sd r a w ss u c hf lc o n c l u s i o nt h a tw h yt h e f a r m e r s m e d i c a ls e c u r i t yc a l ln o tb es o l v e dm a i n l yl i e si nt h ef a c tt h a tt h em e d i c a l r e s o u r c e sa r ei n s u f f i c i e n to nt h ew h o l e ：t h em a n a g e m e n ti nh o s p i m la n dt h e 哈尔演r 稃人学硕十宁付论文 a d j u s t m e n ta n ds u p e r v i s i o no ft h em e d i c a lp r i c ef a i l t ob ep u ti n t op l a c e , t h e p o w e ro fs u p p o r tg i v e nb yt h ec o u n t r ya n dt h eg o v e r n m e n ta t a l ll e v e l si sn o t e n o u g h ；t h ef a r m e r sa r el a c k i n gi ns u f f i c i e n tc a p i t a lf o rm e d i c a ls e c u r i t ya n di n b a s i cm e d i c a ls e c u r i t ye t c n 圮t h e s i ss e t so u tf r o mf o u ra s p e c t st oe x p l o r et h e n e c e s s i t ya n df e a s i b i l i t yo fm a k i n gp e r f e c tt h el e g a ls y s t e mo nm e d i c a ls e c u r i t yo f f a r m e r s i ta l s ot r i e st op u tf o r w a r dt h ec o n c e p t i o na n db a s i cs y s t e mt oe s t a b l i s h t h el e g a ls y s t e mo nt h ef a r m e r s m e d i c a ls e c u r i t yi no u rc o u n t r yb a s e do nt h e r e 如o no ft h ei s s u eo ft h ef a r m e r s m e d i c a ls e c u r i t y ，s oa st om a i n t a i nb e t t e rt h e l e g a lr i g h to f t h ef a r m e r s m e d i c a ls e c u r i t y k e yw o r d s ：f a r m e r ；m e d i c a ls e c u r i t y ；l e g a lc o n s t r u c t i o n 哈尔滨工程大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：本论文的所有工作，是在导师的指导 下，由作者本人独立完成的。有关观点、方法、数据和文 献的引用己在文中指出，并与参考文献相对应。除文中已 注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已 经公开发表的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个 人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到 本声明的法律结果由本人承担。 作者签名：珲哔 日期：多一莎年i2 月俨曰 哈尔演r 稃大学硕十学何论文 第l 章绪论 1 1 写作背景 随着我国农村社会的发展，农民的健康保障意识逐渐加强，然而农民医 疗保障制度和立法严重缺失，农民的生存权得不到良好的保障。同时，由于 农村经济的快速发展和农民收入的增加，农民的健康保障需求也逐步提高。 但是，我国农村的医疗保障制度很不完善，农民的医疗保障问题相当突出， 主要表现在两方面：一是由于农民医疗保障制度的缺乏，从而存在侵权现象 的发生，农民的医疗保障需求得不到有效的满足，因而农民的基本权利得不 到实现和保障；二是受制于农村经济发展的客观水平，农民的医疗保障条件 简陋，我国农村医疗资源不足，医药价格又上涨过快，农民的支付能力相对 有限，单纯依靠农民自我保障，农民抵抗大病的能力相对不足，因病致贫、 因病返贫的情况依然严重。 据统计，农村中因病致( 返) 贫的农民占贫困户的3 0 至4 0 ，有的地方 甚至高达6 0 以上。即使在经济发达的沿海地区，仍有2 0 以上的农民看不 起病。农民的医疗保障问题越来越严峻，建立和完善我国的农民医疗保障制 度势在必行。合作医疗制度作为我国农村居民的主要医疗保障形式，在相当 一个时期内为农村医疗保健事业的发展和解除农民看病就医之忧方面，发挥 了重要作用。但自农村家庭联产承包责任制实行以来，合作医疗被冲击得七 零八落，在全国各地农村的发展参差不齐，覆盖面也极为狭窄。当前农民医 疗保障的现状以及合作医疗曾经取得的成绩，使得政府将新型农村合作医疗 作为当前保障农民健康的有效手段，正在努力加以完善和推广。农村合作医 疗问题也因此受到了实际工作者和理论界的广泛关注，尤其在对传统合作医 疗迅速解体的原因和考察特定地区合作医疗制度的实施效果等方面很多学者 进行了有益的研究。但是，新型农村合作医疗作为一种体制创新，自2 0 0 3 年刚刚丌始试点，运行时间不长，没有成熟的经验和模式，需要在实践中不 断探索和完善，在不断总结试点的基础上逐步推开。有鉴于此，本文所做的 哈尔溟i 杵大学硕十学何论文 研究，通过对农村合作医疗制度的现状分析着手，说明建立和完善农民医疗 保障制度的必要性和可行性，并试图从我国农民医疗保障现状原因分析和立 法现状分析，以及对医疗保障制度所囊括的政治、社会、经济、法律等各方 面的分析和探讨，提出建立和完善我国农民医疗保障法律制度的建议。 1 2 研究意义和目的 1 2 1 研究意义 今年的政府工作报告中，温总理提出主要任务之一是“建设社会主义新农 村”。统筹兼顾，关注民生，坚持以人为本，搞好“五个统筹”，更加注重城乡、 区域协调发展，更加注重社会事业建设，更加注重社会公平和社会稳定，让 全体人民共享改革发展成果。立足当前，着眼长远，把做好今年工作和实现“十 一五”规划目标结合起来，积极进取。建设社会主义新农村，是党的十六届五 中全会提出的重大历史任务，事关全面建设小康社会和现代化建设全局。要 贯彻工业反哺农业、城市支持农村的方针，加大对“三农”的支持力度，推进 农村体制改革和制度创新，尽快使广大农村面貌有比较明显的变化。 报告中明确指出：“高度重视解决涉及群众切身利益的问题。要抓紧解决 广大群众最关心、最直接、最现实的利益问题，尤其要切实做好就业、社保、 医疗、安全生产等工作。完善农村“五保户”供养、特困户救助、灾民救济等 制度。增加资会支持并适当提高救助标准。有条件的地方要探索建立农村居 民最低生活保障制度。各地都要加快城乡特殊困难群众社会救助体系建设”。 ”1 实现全面建设小康社会目标的关键在农村；推进我国现代化事业走向成功的 关键在农民。因此，必须切实解决我国的农民问题。农民的医疗保障是其中 的主要问题之一。因此，本文具有很强的现实意义。 党中央和国务院把建立新型农村合作医疗，作为在我国目前财力下，解 决农民医疗保障问题的基本途径和策略，以纲领性的文件确定下来。2 0 0 2 年 1 0 月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定( 以下简称 决定) ，2 0 0 3 年1 月，卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作 2 哈尔滨i 挥大宁硕十学侥论文 医疗制度的意见( 以下简称意见) ，都明确要求“到2 0 1 0 年，在全国建立 基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度”。意见指出，“建立新型农村 合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践三个代表重要思 想的具体体现，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定 具有重大意义。”吴仪在2 0 0 3 年1 2 月召开的全国新型农村合作医疗试点工作 会议上也强调，“建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院在新形势下 加强农村卫生建设的重大举措，是统筹城乡发展和统筹经济社会发展、建设 小康社会的必然要求”。 从宏观的角度看，新型农村合作医疗制度，作为中国农村目前正在试点、 并将逐步推广的医疗保障制度，对于保证我国农村经济的持续发展具有十分 重要的意义。因为农民的生老病死和健康问题与农民的生产、生活息息相关， 同农村的经济发展和社会稳定紧密相连，始终是农民群众最关心的切身利益。 如果健康得不到保障，其他一切都无从谈起。建立和完善我国新型农村合作 医疗制度，可以保障农民享受基本医疗保健服务，缓解农村因病致贫、因病 返贫，还可以充分利用卫生资源促进农村经济发展。从实践的角度看，按照 国家部署，全国开展了新型农村合作医疗的试点工作。贵州省、黑龙江省等 丌展了新型农村合作医疗试点。从试点的情况看，与传统合作医疗相比，新 型合作医疗从农村经济和社会发展的实际出发，在目标定位、资会筹集、资 金管理、政策引导、监管措施等方面进行了一系列创新。但也看到了农民医 疗保障制度存在一些较突出的问题，还需进一步完善。如何建立和完善农民 医疗保障制度，是当前公共管理部门的一个重要课题。 因此，本文的现实意义在于，一方面从分析我国农民医疗保障的现状出 发，研究农民医疗保障制度，使有关部门及有识之士认识到完善农民医疗保 障法律制度的必要性和紧迫性。另一方面，对试点开展新型农村合作医疗的 情况进行全面分析，积极探索建立农民医疗保障制度立法构想，提出了我国 农民医疗保障制度发展的一些新建议，而这些建议一旦运用于实践，也将产 生巨大的经济效益和社会效益。 哈尔滨i 。稃人学硕十学何论文 农民的医疗保障制度，是整个社会保障制度的重要组成部分。本文研究 的意义和目的，不仅是农民健康的需要，也是统筹城乡社会经济和医疗卫生 事业持续、稳定与和谐发展的需要。 1 2 2 研究目的和研究方法 本文的研究目的，是通过研究我国农民医疗保障现存的问题，以及对新 型合作医疗试点有关情况的调查分析和有关数据的统计分析，探讨建立和完 善我国农民的医疗保障法律制度的必要性和可行性，以新型农村合作医疗制 度为切入点，从法律的角度来研究农民医疗保障制度，力图探索出既具有理 论依据，又具有可操作性的，对建立和完善农民医疗保障法律制度具有实际 指导意义的方法和对策。本文采用了理论与实际相结合的办法。运用公民的 权利和义务理论、医疗保障、社会发展、社会保障等理论，以翔实的统计数 据分析我国农民医疗保障现状及新型合作医疗试点的情况，结合我国农村的 实际特别是合作医疗试点的实际情况，研究我国农民的医疗保障制度。 另外，本文也采用了查阅资料、调查研究、比较研究、统计分析、分类、 归纳等多种方法，综合运用法学、经济学、政治学、社会学、统计学等方面 的知识。 1 3 文献综述 1 8 8 3 年，德国稗斯麦政府颁布了世界上第一部专门的医疗保障法律企 业工人疾病保险法，标志着以医疗保险为表现形式的现代医疗保障制度和从 医疗保障丌始的社会保障制度的建立。继德国之后，从1 9 世纪术到2 0 世纪 3 0 年代，欧洲及其它主要资本主义国家都相继建立起包括医疗保险在内的社 会保障法律制度。英国1 9 1 1 年出台国民保险法，明确实施健康保险制度； 法国于1 9 2 8 年在全国范围内推行统一的社会保险法，包括疾病、生育、 死亡、残疾、老龄等保险；日本于1 9 2 2 年制定健康保险法，最早在亚洲 国家中建立起医疗保险制度；美国于1 9 3 5 年通过社会保障法，建立起综 合的社会保障制度，同时充分利用市场机制，形成发达的商业医疗保险市场。 哈尔滨t ：拌人学硕十学付论文 此外，巴西( 1 9 2 3 年) 、智矛u ( 1 9 2 4 年) 和新西兰( 1 9 3 8 年) 分别在美洲和大洋洲 较早地建立起医疗保障制度，使得医疗保障制度在全球范围内基本建立。m 在2 0 世纪4 0 5 0 年代国外许多发达国家的医疗保障立法就比较完善，比如加 拿大卫生法等，到了2 0 世纪8 0 年代国家政府机关都采取了一系列改革措 施，如意大利于1 9 7 8 年建立的卫生改革法该法律明确提出了“公众将作 为一个基本的个人权利和社区利益通过国家卫生服务保护健康的基本原则”。 在此以后，国内外学者对医疗保障问题都很关注，提出了许多的相关理论和 几种医疗保障模式，分别是国家卫生服务保障模式、社会医疗保险模式、社 会医疗救助制度模式、市场医疗保险模式和个人储蓄医疗保障模式五种。 我国对此问题的研究比较晚些，于1 9 5 1 年政务院颁布劳动保险条例， 其后国家劳动部颁御劳动保险条例实施细则修正草案，规定全民所有制的 矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合 作、金融、民航、石汕、水产、国营农牧场、造林等产业和部门的职工及其 供养的自系亲属均可享受劳保医疗制度。1 9 5 2 年，政务院发布关于全国人 民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指 示，此后，国家卫生部、财政部等部门又先后颁御了关于改进公费医疗管 理问题的通知等一系列法规，对公费医疗制度不断进行修订和完善。1 9 7 8 年合作医疗制度被载入当时的宪法。1 9 7 9 年，卫生部、农业部、财政部等部 委下发了农村合作医疗章程( 试行草案) ，到1 9 8 0 年，全国农村约9 0 的 行政村实行了合作医疗制度。 通过大量的阅读国内外文献，从理论的角度看，专门研究农民医疗保障 制度的立法到目前还没有明确提出。在西方发达国家，大都实行全民医疗保 障制度，没有专门针对农村居民的医疗保障理论界定和制度体系。因此，没 有专门性和成型的农民医疗保障的法律法规供我们借鉴，这就需要我们去研 究、探索、创新。在国内，对于农民的医疗保障问题，法律保障研究的甚少， 更多的是在政策上和社会学、政治学、经济学上有些研究，我国农民医疗 保障在长期的社会实践中，形成了以集体保障为主、其他保障为辅的农村社 喻自：浜1 样入学硕十学何论文 会保障体系，这种保障体系主要是依靠高度集中统一的行政管理系统依据相 关政策实施，缺乏法律的规定性，除仅有一部农村五保供养工作条例对 五保对象作了较为明确规定之外，再无法律条文对此以外的保障对象做出明 确规定。法律制度的欠缺给农民医疗保障带来一系列问题，如保障对象不明 确、保障资金来源不稳定、保障标准不一致、保障管理方面的随意性和盲目 性等等。现在农民医疗保障立法在我们国内基本上还是个空白，涉及到农民 医疗保障的立法和相关法规，仅在国家政府机关政策规章中的一些规定，现 有立法对这方面的研究不够深入和完善，农民的医疗保障存在缺失，就必须 加强立法，用法律来保护农民的各项权利，实现三个代表的重要思想，也是 建设社会主义新农村的重要组成部分，从而充分实现胡锦涛总书记提出的构 建和谐社会的目标和重要步骤。 1 4 本文写作思路和创新点 1 4 1 本文写作思路 本文着重在以下几个方面对农民医疗保障进行研究。一是从医疗保障的基 本原理出发，分析和探讨农民医疗保障的基本含义和框架构成。二是研究和 分析国外医疗保障体系及制度模式并提出我国应采取医疗保障制度模式。三 是解析我国农民医疗保障现状及原因，回顾传统农村合作医疗发展的历史沿 革以及对新型合作医疗制度的分析。由于党中央和国务院把建立新型农村合 作医疗，作为在我国目前财力下，解决农村医疗保障问题的基本途径和策略， 以纲领性的文件确定下来，本文首先研究合作医疗的发展，总结历史经验。 提出建立和完善农民医疗保障制度的必要性和可行性。四是以农民医疗保障 立法的必要性为切入点，研究我国农民医疗保障的立法构想及其基本框架和 实施监管。 本文认为建立和完善农民医疗保障的法律制度是我国农民医疗保障现状 及存在问题的必然要求，是经济社会协调发展、体现保障公平、提高农村人 口素质的根本要求。同时，建立和完善农民医疗保障制度势在必行，在筹资 6 哈尔演f 样大学硕十学付论文 和组织上均具有可行性。从政策基础、从农村合作医疗制度的发展比较研究 出发，借鉴了国外的一些成功经验，构建了我国农民医疗保障立法的基本思 路和框架。本文认为农民医疗保障制度的建立与国家政策密不可分，构建其 框架，需要从原则、方针、目标、综合性措施、监督管理机制、权利和义务、 法律责任等方面进行探索研究。 通过对试点地区的新型农村合作医疗现状的分析，提出了建立和完善农 民医疗保障制度的对策建议。理论来源于实践，本文对试点地区情况和问题 进行详细分析，并从实践的基础上，提出了较为具体的意见和建议。 1 4 2 创新点 本文的创新点，一是本文将着眼点放在对农民的医疗保障制度中存在问 题的分析以及提出的法律构建上，提出的立法规范具有必要性和可操作性。 二是对农村合作医疗进行了分析研究；提出了完善我国农民医疗保障制度的 必要性，也为立法研究提供了政策性和原则性的理论基础。三是本文从法律 的角度分析和用翔实的数据研究医疗保障制度的现状，从必要性可行性研究 医疗保障法律制度的构建，结合国外医疗保障制度体系和模式，从现有农民 医疗保障制度中存在的问题谈到建立医疗保障法律制度建议的探讨，对农民 的医疗保障制度作了比较系统的研究和综述。 哈尔溟_ r 柑人宁硕十号：何论文 第2 章农民医疗保障相关理论研究 2 1 社会医疗保障概述 2 1 1 社会保障 当今世界各国的社会保障制度和体系是伴随社会和经济的发展经过多年 的衍变而形成的。社会保障概念的萌芽可追溯到1 7 世纪，以英国政府于1 6 0 1 年颁布的伊丽莎白济贫法为标志。t 4 1 真正的社会保障制度建立起源于1 9 世纪8 0 年代的德国，以其在1 8 8 3 年颁布的企业工人疾病保险法为标志。 但是，完善的社会保障体系不是一天建成的，直到第二次世界大战前欧美各 主要发达的市场经济国家才相继建立社会保障体系。m 目前，由于各国发展社 会保障的进程、理论基础、范围和内涵不同，对社会保障的定义也不尽相同， 但大体上差别不大。概括来讲，社会保障就是以国家或政府为主体，依据法 律规定，按照某种确定的规则实施的社会保障措施或政策体系。从各国和历 史发展来看，社会保障包含以下要点：第一，社会保障的责任主体是社会，或 者是政府和国家；第二，社会保障是满足遭遇各种风险和困难的社会成员的 基本生活需要：第三，社会保障通过立法进行保证；第四，社会保障的目的 是保障社会的安全、稳定和提高人民的生活水平。按照国际劳工组织的定义， 社会保障的各种要素和内容上社会保险、社会救助、国家财政收入资助的福 利补贴、家庭补助、储蓄基金和围绕着社会保障的各种补充方案组成。 6 1 而 我国的社会保障体系按保障形式不同分为社会保险、社会救济、社会福利和 社会优扰四部分。从各国社会保障内容不同来分，主要有养老、医疗与健康、 失业、工伤与职业安全、老年人和军人保障等内容。 2 1 2 医疗保障 医疗保障是一个国家社会保障内容之一，指国家和社会为社会成员的健 康和疾病提供医疗费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。 【1 医疗保障从形式上有法定医疗保险、私人医疗保险、国家卫生服务、医疗 哈尔演r 拌大学硕十学何论文 救助制度和特殊人群医疗保障等。一般国家医疗保障的主体是法定医疗保险。 “医疗保障”，是社会经济发展到一定阶段的产物，是一种制度性的安排，是 社会保障体系的重要组成部分，是保障人民身体健康的重要组织形式，是应 对或化解个人未来医疗费用开支风险的一种保障。对此，学界并无异议。但 是，国内外学界对“医疗保障”一词，仍没有统一、权威、规范的理论界定。 站在不同的角度，会有不同的视角，得出不同的含义或概念。 从世界各国来看，医疗保障体系是指一个国家医疗保障构成的各种要素 的集合。一般包括医疗保障的法律法规和制度，医疗、医药机构和提供看病 等医疗服务的机构，医疗保障监管机构，医保经费的筹集、分配和支付，医 疗保障的管理、经办和监督等要素。 医疗保障模式一般是指一个国家在建立和管理医疗保障活动过程中，通 过某种制度来配置各种医疗卫生资源，来保证医疗保障目标实现的管理体制、 制度和措施。 从当今国际社会的一般实践来看，保证社会成员获得必要医疗卫生服务 的保障制度，称作医疗保障制度。根据不同的管理方式和制度特征，医疗保 障又可以分为社会医疗保障和商业医疗保障两大类。前者，核心是社会医疗 保险；后者，一般是指以赢利为目的、自愿参加的商业医疗保险。 基于对社会保障概念的前述界定，本文认为：社会医疗保障，应是指政 府通过立法强制推行的，通过国民收入的分配和再分配，由国家、单位( 企业 或组织) 、个人等共同筹资建立保障基金，当城乡居民因病获得必需的医疗卫 生服务时，由社会医疗保障基金提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。强 制性、非营利性和全民性，是社会医疗保障区别于商业医疗保障的主要标志。 在西方发达国家，大都实行全民医疗保障制度，没有专门针对农村居民 的医疗保障的理论界定和制度体系。鉴于我囤城乡二元结构的特殊历史和现 实，根据保障对象的不同，国内的相关研究往往将社会医疗保障分为城镇职 工医疗保障和农民医疗保障两大类。尽管将来必然会走向城乡一体化，但至 少在现阶段或相当长的时期内，对农民医疗保障制度进行专题研究，是十分 9 哈尔滨f 样大学硕十学何论文 迫切和必要的。 2 2 我国农民医疗保障概述 2 2 1 农民医疗保障的涵义 本文认为，“农民医疗保障”，应是政府通过制度安排与保护、基金筹措 与给付、公共服务与监督，保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一 种医疗保障制度。既包括医疗支付需求的保障制度，也包括预防保健和基本 医疗服务供给的保障制度。 农民医疗保障的内容，不仅包括医疗卫生的需求( 农村居民个人医疗卫生 风险的费用补偿问题) ，还包括医疗卫生服务的供给( 农村医疗卫生机构的服 务供给问题) 。同时，也涉及其它相关行业对农民的各项保障服务。大量研究 和历史发展己经证实：我国农民的医疗保障问题，不仅仅局限在个人负担能 力的脆弱，也明显受制于医疗机构服务的有效供给；不仅存在农民权利的合 法保障，农民的权益保护也严重缺失；如何把握“权利和权益”公平性和保障 性，这是我国农民医疗保障制度完善的重大选择。 为了便于研究和分析，在农民医疗保障这个大概念之下，有几个概念性 的用词，需要做简要说明：( 1 ) “农村合作医疗”，指我国传统的农村合作医 疗制度。( 2 ) “新型农村合作医疗”，指我国2 1 世纪初进行试点的新型农村合 作医疗制度。它相对传统的合作医疗，而称之为“新型”农村合作医疗。( 3 ) “农民医疗保险”，指与城镇职工基本医疗保险相对应的概念。是指针对农 村居民开展的医疗保险，也有社会性和商业性之分。本文中的“农民医疗保险” 也是社会性意义上的医疗保险，而不是商业医疗保险。( 4 ) “农村医疗救助”， 是指通过政府组织的制度安排、政策调控、资会支持等介入，而对农村贫困 家庭( 人群) 实施的医疗救助。 2 2 2 农民医疗保障的特征分析 农民医疗保障既有一般医疗保障的公共特征，又有其自身的特殊性。嘲 1 福利性。这是农民医疗保障( 保险) 与商业医疗保险的重要区别。商业医 1 0 哈自：滨t 稃人学硕十学何论文 疗保险是一种市场行为，它以赢利为目的。而农民医疗保障则是一项重要的 社会事业，把社会效益放在首位，不以赚钱赢利为目标，并曝持“以支定收、 量入为出、收支平衡、略有积累”的原则。医疗保障福利性特征的政策含义 在于：对于农民医疗保障来讲，政府有义务、有责任进行制度安排和资金支持， 来发展医疗卫生事业，造福广大社会成员、特别是应充分考虑占人口多数的 农村居民的预防保健、基本医疗服务有效供给和有效需求的双重保障。但是， 医疗保障福利的最大化，主要不是体现在总量的大小，更重要的是体现在福 利分配差别的最小化即社会公平性的最大化。 2 社会性。主要体现在两个方面。一是在医疗保障( 保险) 基会的筹集上， 应孥持多元化或社会化，强化个人缴费( 税) 意识，不更多地依赖国家财政、 集体( 企业、单位) 。因此，在制度安排上，应峰持由国家、集体单位、家庭 个人共同筹集医疗保障基金。二是在医疗保障基会的运行和监管上，应注重 公开、公正、透明，充分发挥社会的力量和作用。 3 广泛性。疾病风险或健康风险，对一个人来说，具有偶然性和特殊性， 但对于社会群体来说，特别是对于收入低下、生活贫苦、体质较弱的农民阶 层来说，更具有必然性，更是不可避免的。因此，农民医疗保障的实施范围 宜大不宜小，宜广不宜窄，应当面向乡村全体社会成员。 4 强制性。医疗保障( 保险) 的实施，应由政府依法强制实施任何单位和个 人都应无条件参保，这是解决保险市场“逆向选择”问题的最有效、最彻底的 办法。但是，我国的农村合作医疗制度，作为农民医疗保障的一种制度模式， 它又超越于一般社会医疗保障“强制性”的理论特性，无论是中国的传统合作 医疗，或是j f 在试点的新型农村合作医疗制度，都特别强调农民参加合作医 疗的“自愿性”。也许，从“自愿性”这一点，新型农村合作医疗制度还不 能称之为规范的农民医疗保障制度。也正是这一点，才使农民医疗保障制度 暴露出很大的局限性。 5 共济性。这主要体现在：通过医疗保障或保险的广泛性参与，实现人 与人之日j 的互助共济，减轻家庭的经济负担，从而减少因病致贫和因贫致病 哈尔演t 利大学硕十学付论文 现象的发生。 6 复杂性。医疗保障或保险是公认的世界性难题。这主要表现在：一是 医疗保障涉及医、患、保、管等多方锗纵复杂的权利义务关系；二是在医疗 资源利用政策上，对于医疗服务享受者和提供者的行为，还存在着进行合理 引导、控制、约束、激励等问题：三是医疗保障不仅与国家的经济发展、社 会制度有关，还涉及医疗卫生保健服务的需求和医疗机构合法供给等问题。 7 不可预测性。这也是医疗保健市场区别于一般产品市场的重大特征。 疾病的发生，往往带有随机性、偶然性、突发性和被动性。每个人都有可能 遇到疾病风险，有的人甚至会多次遇到。每个人每次的医疗费用也不相同， 发生的数额差距较大。费用较少时不会影响正常生活，费用过大时足以致患 者于困境，特别是农村居民，往往因病致贫，甚至家破人亡。因此，农民医 疗保障的精算困难很大，具有很大的不确定性。 2 2 3 农民医疗保障制度的作用意义 农民医疗保障制度，除一般社会保障或保险所具有的功能作用之外，在 我国现阶段，还具有以下特殊作用：一， 1 保护劳动力的再生产。劳动力是社会生产力中最根本、最活跃的要素。 医疗保障制度的建立，可以给患病的劳动者以及时的治疗和康复，解除疾病 痛苦，恢复劳动能力，保证劳动力再生产的证常进行，不断提高劳动者的素 质，提高劳动生产率，促进生产力的发展。 2 保障家庭和社会稳定。家庭成员一旦得病，不能继续从事劳动，j 下常 收入就会因此而中断或减少，势必影响到本人及家庭的生活。如果再支付昂 贵的医疗费用，则无异于雪上加霜。医疗保障制度的实施，可以使受保人获 得必要的费用补偿，减少家庭开支，缓解经济压力，并尽快恢复健康，重新 从事劳动，获得经济收入，保障家庭的j 下常生活。家庭是社会的细胞，家庭 的稳定与安全，是整个社会安全与稳定的基础和内在要求，从而促进社会主 义新农村的建设和发展。 1 2 哈尔演t 科大学硕十学何论文 3 促进医疗卫生事业发展。通常，医疗保障主要是解决居民对医疗卫生 服务的有效需求问题。有效需求的提高和稳定，可以刺激和促进医疗卫生服 务供给的扩大。医疗保障可以有效地利用国家、集体和个人的经济力量筹集 基金，增加医疗卫生的有效需求，提高居民医疗消费的支付能力。这样，一 方面增强了预防、控制、治疗疾病的能力，同时，可以促进各类卫生保健事 业发展，改善医疗卫生条件。 2 3 本章小结 为了便于分析和研究我国农民的医疗保障制度，本章从社会医疗保障的 基本内容出发，指明了医疗保障的体系构成，通过我国医疗保障的基本含义 界定和对农民医疗保障的特征分析，明确了医疗保障的基本原理的内涵和外 延，概括了农民医疗保障制度的作用和意义。 哈尔滨t 秤人学硕十学何论文 第3 章国外医疗保障体系及制度模式 追溯医疗保障制度建立和发展的历史，无论是从1 7 世纪初英国实施济 贫法算起，还是从1 9 世纪末德国建立医疗保险制度算起，发达国家的医疗 保障制度都经过了一个漫长的历史发展时期。研究其中的制度发展和演变可 以看出，几乎所有国家的医疗保障都是从最初的仅仅涉及贫困人群的医疗救 助制度和少数产业工人的医疗保险制度等，逐步发展到针对各类不同人群以 及不同需求的各种不同制度的组合，即多层次的医疗保障体系。从研究制度 的角度看，体系是各种制度的集合，制度是体系的有机组成部分。因此，研 究一个国家的一种医疗保障制度，不能脱离这个国家的医疗保障体系。为了 便于研究，我们先简要介绍一些主要国家的医疗保障制度体系，然后采取分 类和归纳的研究方法，归纳出构成各国医疗保障制度体系的主要制度模式。 3 1 主要国家( 地区) 医疗保障制度体系框架 各国的医疗保障体系都是由以下几个主要方面构成：一是制度体系，即 由国家法律、法规和规章制度所规范的各种医疗保障政策的集合。二是供给 体系，即由医疗机构、医药机构和医生、药师提供医疗服务的系统。二是财 政体系，包括医疗保障费用的筹集、分配、支付和营运。四是管理监督体系， 包括行政管理、经办管理和监督检查。本章主要研究医疗保障的制度体系。 任何一个国家的医疗保障制度体系都不是由单一的制度构成的，而是多 种保障制度单元的集合。而且，各个国家的医疗保障制度体系都是不同的， 特别是大多数欧美经济发达国家，经过了几十年乃至上百年的发展和演变， 已经形成了一个庞大、复杂的制度体系。在本节中我们主要介绍制度建设己 经较为完善，具有代表性的一些国家的医疗保障制度体系框架，如加拿大、 德国、英国、美国、韩国、中国( 台湾) 等国家和地区。 3 1 1 美洲国家医疗保障体制 加拿大：1 9 4 7 年以的，加拿大的医疗保障体制与美国基本相同，主要靠 1 4 哈尔滨t 秤大学硕十学付论文 私人医疗保险市场提供医疗服务。1 9 4 7 年以后，受福利国家的影响，加拿大 对医疗保障体制进行了重大改革，逐步建立和发展起来了以公共卫生保健制 度为主体的，对老年和贫困人群为主要对象的国家医疗救助制度以及私人医 疗保险制度为补充的医疗保障体系。公共卫生保障制度是根据联邦政府的加 拿大卫生法制订的，并由加拿大1 3 个省级行政区的政府部门制定具体实施 方案和组织实施。公共卫生保障制度覆盖了加拿大绝大多数的居民，并免费 提供医疗服务。公共卫生保障制度的资金来源于联邦和省两级政府的财政预 算，联邦承担三分之一，省承担三分之二。资会一部分采取年度预算拨款的 方式直接支付给医疗机构，一部分按服务项目付费的方式支付给医生。公共 卫生保障的服务项目包括了由全科医生提供的社区医疗服务、需要的住院医 疗服务、以及由医院提供的护理、检查和诊断、放疗和理疗服务等全面的医 疗保健服务，但不包括药品及相应的费用。在公共卫生保障制度的基础上， 政府对6 5 岁以上的老人和贫困人群建立了医疗救助性质的免费药品、家庭护 理和长期护理保健制度。另外，大多数加拿大雇主为雇员购买了附加医疗保 险，作为雇员的一种福利。附加医疗保险由私人医疗保险公司提供。1 9 8 5 年 6 5 的加拿大人购买了不同形式的私人医疗保险 1 0 1 。为鼓励私人医疗保险的 发展，政府规定雇主为雇员购买私人保险可以享受到税款方面的优惠，即雇 主为雇员购买私人保险的支出部分可以作为雇员的收入，但不缴纳税。私人 医疗保险还被允许提供公共医疗保障制度未覆盖的医疗服务项目，包括公立 医院的单人病房或者套间的床位费用、美容手术、牙科服务、门诊处方药、 配眼镜或者角膜接触镜、特殊护理、在境外就医的医疗费用，以及私立医疗 机构提供的其他服务项目。 美国：美国的医疗保障制度是一个多元化的体系，包括政府举办的老年 人医疗照顾制度、贫困人群的医疗救助制度、私人医疗保险制度和特殊人群 的医疗福利保障计划等。老年人医疗照顾制度是由联邦政府举办的针对6 5 岁以上老人的医疗保障制度，覆盖了1 3 的美国人口。医疗救助制度是联邦 政府和州政府共同举办的针对穷人的医疗保障制度，覆盖了1 0 的人口。医 哈尔滨t 稃人学硕十导：付论文 疗福利保障计划是为联邦政府雇员、军人、退休军人及其家属、军队伤残人 员、土著人提供医疗服务的政府项同。对占人口6 5 的一般国民都是通过购 买各种私人医疗保险得到医疗保障，主要是有收入的职业人群以及他们的家 属。私人医疗保险主要有三种类型：一是非营利性的医疗保险公司，如蓝盾 ( b l u es h i e l d ) 和蓝十字( b l u ec r o s s ) 医疗保险公司，因其非营利性，在税收方 面享受国家优惠，可免缴2 的保险金税款。二是盈利性的商业医疗保险公 司，为个人和团体提供医疗保险。三是健康维持组织( h e a l t hm a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n ，h m o ) 和医疗推荐组织( p r e f e r r e dp r o v i d eo r g a n i z a t i o n p p o ) 等保险和医疗服务为一体的医疗保险组织。另外，在美国将近1 4 的人没有 任何医疗保险。n ” 3 1 2 欧洲国家医疗保障体制 德国：德国的医疗保障制度体系由法定医疗保险、法定护理保险、私人 医疗保险和针对特定人群的福利型的医疗保障制度，如享受工伤保险待遇和 社会救济对象、战争受害者、公务员、警察和联邦国防军等的医疗保障制度。 法定医疗保险是德国医疗保障制度体系的主体制度，覆盖了9 0 以上的人口， 资金来源于雇主和雇员按一定收入比例的缴费，由全国的近干个疾病基金会 管理，通过基会会与代表医生利益的医师协会以及各种公立、私立、民营医 疗机构签订服务协议，向参加保险的人员提供医疗、预防保健等服务。法定 护理保险是1 9 9 4 年在法定医疗保险基础上分离出来的专门针对需要长期护 理的人员的医疗保障制度。法定护理保险