（经济法学专业论文）我国新型农村合作医疗立法研究.pdf

摘要 新型农村合作医疗制度是我国农村社会保障制度的重要组成部 分。由于种种原因，合作医疗制度在我国几起几落，在长期的探索中， 逐步认识到，将农民动员组织起来，实行农民医疗互助，是今后必须 坚持的道路，于是，新型农村合作医疗制度就成为了现实的选择。因 而，对新型农村合作医疗立法问题进行探讨具有重要的理论意义和现 实意义。 本文主要采用历史分析、比较分析、逻辑分析的研究方法，运用 法律思维，对新型农村合作医疗立法进行了系统深入的讨论。全文三 万余字，除引言和结语外，共分为四个部分。 第一部分是对新型农村合作医疗基础理论问题的研究。首先阐述 了新型农村合作医疗制度的定义，本文认为，新型农村合作医疗是政 府组织、引导、支持，农村居民自愿参加并参与管理，个人、集体、 政府等多方筹资，由招标确定的定点医疗服务机构提供医疗服务，以 一般的常见病结合大病进行统筹的医疗互助共济制度。其经历了长期 的历史发展过程。其次，通过与旧的农村合作医疗的比较，分析了新 型农村合作医疗的法律性质，认为其属于一种医疗社会保险。最后， 分析了我国实施新型农村合作医疗的必要性和紧迫感。 第二部分探讨了我国新型农村合作医疗的立法现状及其存在的 问题。这部分首先分析了我国新型农村合作医疗的立法现状，对我国 现存的新型农村合作医疗的法律文件及其相关内容进行了梳理总结。 然后分析了我国现行新型农村合作医疗立法中存在的问题，主要包 括：立法不完备、法律效力层次低、原则性强、实施机制较弱以及法 律责任缺失。 第三部分考察了国外的社会医疗保险制度及其立法对我国的借 鉴意义。主要介绍了德国和日本的社会医疗保障制度及其立法，总结 了其中的经验，并结合我国的实际探讨了其对我国新型农村合作医疗 的立法的借鉴意义。 第四部分对我国新型农村合作医疗的立法进行探讨。首先从法理 和现实的角度论证了新型农村合作医疗立法的必要性。其次，介绍了 我国新型农村合作医疗的法律体系。就其构成、法律法规之间的相互 关系及其与其他部门法之间的关系进行了论述。最后，就新型农村合 作医疗法的法律内容提出了初步构想，包括总则的构想和分则的构 想。总则部分主要阐述了该法的立法目的、适用范围、新型农村合作 医疗的统筹方式、基本原则。分则部分主要阐述了新型农村合作医疗 的具体法律制度，包括主体制度、资金制度及法律责任。 关键词新型农村合作医疗制度，社会医疗保险，立法 i i a bs t r a c t t h en e w - t y p er u r a lc o o p e r a t i o nm e d i c a ls e r v i c ei so n ei m p o r t a n t p a r to fo u rc o u n t r y s s o c i a l s e c u r i t yl a w f o rv a r i o u sr e a s o n s ，t h e c o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mh a se x p e r i e n c e ds e v e r a lu p sa n dd o w n s h o w e v e r , i th a sb e e nac o n s e n s u st h a ti ti san e c e s s a r yr o a dt ou n i t f a r m e r st oe s t a b l i s ham u t u a l h e l p m e d i c a ls e r v i c e s y s t e m a f t e ra l o n g t i m ec o u r s eo fr e s e a r c ha n dt h i n k i n g u n d e rt h i sc o n d i t i o n ，t h e n e w - t y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mb e c o m e sar e a l i s t i co p t i o n t h ea u t h o rc h o s et h i st o p i ca st h et h e m ea sh e rt h e s i ss oa st od i s c u s st h e t h e o r e t i c a la n dp r a c t i c a ls i g n i f i c a n c e so fl e g i s l a t i o no nt h en e w t y p e r u r a lc o o p e r a t i o nm e d i c a ls e r v i c e t h ea u t h o rw i l lu s em e t h o d o l o g i e so fh i s t o r i c a la n a l y s i s ，c o m p a r a t i v e a n a l y s i s a n dl o g i c a la n a l y s i st od i s c u s sd e e p l yt h el e g i s l a t i o no nt h e n e w t y p er u r a lc o o p e r a t i o nm e d i c a ls e r v i c e t h ea r t i c l ei sd i v i d e di n t o t h ef o l l o w i n gf o u rp a r t s ： t h ef i r s tp a r tm a i n l yc o n c l u d e sb a s i ct h e o r e t i c a li s s u e so nt h en e w t y p e r u r a lc o o p e r a t i o nm e d i c a ls e r v i c e t h ea u t h o rf i r s td i s c u s s e st h e d e f i n i t i o no ft h en e w t y p er u r a lc o o p e r a t i o nm e d i c a ls e r v i c e t h e a u t h o rb e l i e v e st h a tt h en e w - t y p er u r a lc o o p e r a t i o nm e d i c a ls e r v i c ei sa k i n do fm u t u a lh e l p s y s t e mo r g a n i z e d ，g u i d e da n db a c k e db yt h e g o v e r n m e n t sa n db a s e do nm u t u a lv o l u n t a r yp a r t i c i p a t i o no fl o c a lp e o p l e a n dd i v e r s ef i n a n c i a ls o u r c e sf r o mi n d i v i d u a l s ，c o l l e c t i v e sa n dt h e g o v e m m e n t t h en e w - t y p er u r a lc o o p e r a t i o nm e d i c a ls e r v i c es y s t e m w i l lc o v e rc o m m o nd i s e a s e sa n ds e r i o u si l l n e s s e s t h i sm e d i c a ls e r v i c e w i l lb es u p p l i e db ym e d i c a li n s t i t u t i o n si d e n t i f i e dt h r o u g ht e n d e r i n g p r o c e d u r e s n e x t ，t h ea u t h o ra n a l y z e st h el e g a ln a t u r eo ft h en e w - t y p e r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls e r v i c es y s t e mb yc o m p a r i n gw i t ht h eo l d c o o p e r a t i v e m e d i c a ls e r v i c ea n dr e a c h e st h ec o n c l u s i o nt h a tt h e n e w t y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls e r v i c es y s t e mb e l o n g st oo n ek i n d o fs o c i a lh e a l t hi n s u r a n c e t h ea u t h o ra l s oa n a l y s e st h en e c e s s i t ya n d f e a s i b i l i t yo f t h i ss y s t e mi nt h i sc h a p t e r i nt h es e c o n dc h a p t e r ，t h ea u t h o ra n a l y z e sn o to n l yt h eb r i e fa c c o u n t s a b o u tt h e p r e s e n tl e g i s l a t i o n s i t u a t i o no fb u ta l s op r o b l e m si nt h e n e w - t y p e r u r a l c o o p e r a t i v e m e d i c a ls e r v i c e i n c l u d i n gi n a d e q u a t e l e g i s l a t i o n ，l o w - l e v e ll e g a le f f e c t ，i n f l e x i b l ea n dw e a ke n f o r c e m e n t m e c h a n i s m sa n dl a c ko f l e g a lr e s p o n s i b i l i t y i nt h et h i r dc h a p t e r , t h ea u t h o rm a k e sas u r v e yo fs o c i a lm e d i c a l i n s u r a n c es y s t e ma n di t sl e g i s l a t i o ni nf o r e i g nc o u n t r i e sl i k eg e r m a n ya n d j a p a n t h ea u t h o rn o to n l ys u m m a r i z e st h ee x p e r i e n c eo fg e r m a n ya n d j a p a nb u ta l s oa n a l y z e sf o r e i g nc o u n t r i e s r e f e r e n c ei no u rc o u n t r y s l e g i s l a t i o ni nt h en e w - t y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls e r v i c e i nt h el a s tc h a p t e r , t h ea u t h o rc o m e su pw i t hs o m es u g g e s t i o n so n i m p r o v i n gl e g i s l a t i o ni nt h en e w t y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls e r v i c e i i i no u rc o u n t r y f i r s t ，t h ea u t h o rd e m o n s t r a t e st h en e c e s s a r i l yo ft h e l e g i s l a t i o ni nt h en e w t y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls e r v i c ef r o ma l e g a la n dp r a c t i c a lp o i n to fv i e w s e c o n d ，t h ea u t h o rd e s i g n st h el e g a l s y s t e mo ft h el a wo nt h en e w - t y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m i n c l u d i n gt h es t r u c t u r eo ft h es y s t e m ，t h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nr e l a t e d l a w sa n dt h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h en e w - t y p er u r a lc o o p e r a t i v e m e d i c a ls e r v i c el a wa n do t h e rl a w s i nt h ee n d ，t h ea u t h o rm a p su pt h e d e t a i lc o n t e n to ft h el a wo nt h en e w t y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a l s e r v i c ew h i c hi n c l u d e st h eg e n e r a lp a r ta n dt h es u bp a r t i nt h eg e n e r a l p a r t ，t h ea u t h o rd i s c u s s e st h ea i mo ft h el a w , t h ee x t e n to ft h el a w , t h e m o d eo ft h en e w t y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls e r v i c ea n dt h el e g a l p r i n c i p l e i nt h es u bp a r t ，t h ea u t h o rd i s c u s s e st h ed e t a i lc o n t e n t sw h i c h i n c l u d et h e p a r t i c i p a n t s s y s t e m ；t h ef u n ds y s t e ma n dt h el e g a l r e a s o n a b i l i t ys y s t e m k e yw o r d st h en e w t y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls e r v i c e ，s o c i a l h e a l t hi n s u r a n c e ，l e g i s l a t i o n m 中央民族大学研究生学位论文作者声明 本人声明：本人呈交的学位论文是本人在导师指导下取得的 研究成果。对前人及其他人员对本文的启发和贡献已在论文中作 出了明确的声明，并表示了谢意。论文中除了特别加以标注和致 谢的地方外，不包含其他人和其它机构已经发表或者撰写过的研 究成果。 本人同意学校根据中华人民共和国学位条例暂行实施办 法等有关规定将本人学位论文向国家有关部门或资料库提交， 允许论文被查阅和借阅。 作者签名：查塾至：!日期：盟年三月匹日 引言 我国是一个农业大国，1 3 亿人口中农民占9 亿。邓小平同志曾说过：“中国 社会是不是安定，中国经济能不能发展，首先要看农村能不能发展，农民能不能 发展。农民问题是我国构建社会主义和谐社会过程中必须解决的重点问题。改革 开放以来，广大农民的生活条件得到了很大改善，但是因疾病带来的致贫、返贫 问题仍是制约农民生活水平进一步提高的一大障碍。我国当前的基本医疗保险只 解决了城镇劳动者的医疗保障问题，并没有将占我国人口8 0 以上的农民纳入其 范围，造成了农民健康保障权利的缺失。在这种情况下，中央政府于2 0 0 2 年1 0 月出台了关于进一步加强农村卫生工作的决定这一文件，明确提出要在全国 建立新型农村合作医疗制度。建立新型农村合作医疗制度，解决好广大农村人口 的医疗保障问题，不仅是新形势下广大农民的迫切要求，而且也是关系到2 1 世 纪中国农村经济发展和社会稳定的大问题。建立新型农村合作医疗制度是促进农 村经济和社会发展、保持社会稳定的必要条件。 目前我国的新型农村合作医疗制度还在试点推进阶段，该制度本身还不健 全，有待进一步完善。在法学领域，对该制度的研究较为欠缺。现阶段，新型农 村合作医疗制度主要依据中央政府的文件政策以及一些地方性法规而实行，这些 政策法规立法层级低，约束力不强、实际操作性差，从而给新型农村合作医疗制 度的发展带来了一系列问题。因而，对新型农村合作医疗进行系统的立法规制， 使该制度有法可依，才能促进这一制度的发展完善。 本文采用历史分析、比较分析、逻辑分析等方法介绍了新型农村合作医疗制 度的形成发展，进而分析了其法律性质，借鉴了国外农村社会医疗保险制度及立 法的经验，提出了我国新型农村合作医疗法的初步构想，试图为我国新型农村合 作医疗立法的发展尽绵薄之力。 第一章我国新型农村合作医疗制度基础理论问题研究 第一节我国新型农村合作医疗制度的概念及历史演进 自2 0 世纪9 0 年代初农村合作医疗衰落以后，我国农村医疗保障一直处于探 索和重建状态，其间农民的健康问题日渐突出，因病致贫、因病返贫现象大量出 现，严重影响了农村经济发展和社会稳定，制约了农民脱贫致富奔小康目标的实 现。1 2 0 0 2 年1 0 月，中共中央、国务院提出建立新型农村合作医疗制度，其建立 和发展，为农民提供有效的健康保障，基本解决了农民因病致贫、返贫的突出社 会问题。新型农村合作医疗的出现和发展壮大是卫生事业发展史上的重大改革， 是解决农业、农村、农民问题的重大举措。2 一、新型农村合作医疗制度的概念 2 0 0 2 年1 0 月1 9 同中共中央和国务院联合出台了关于进一步加强农村卫 生工作的决定，该文件明确提出“各级政府要引导农民建立起以大病统筹为主 的新型农村合作医疗制度，要重点解决农民因患传染病、地方病而出现的因病致 贫、因病返贫问题 3 。这是首次明确提出“新型农村合作医疗”一词。随后， 2 0 0 3 年1 月2 3 日国务院办公厅转发了卫生部等部门所制定的关于建立新型农 村合作医疗制度的意见这一文件，进一步将新型农村合作医疗制度定义为：“由 政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统 筹为主的农民医疗互助共济制度。4 学术界关于新型农村合作医疗的定义大都 采用这一说法。但也有学者对上述定义进行了补充或修改，有的学者认为，新型 农村合作医疗是指由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹 资，县、乡、村三级医疗机构提供医疗服务，以大病统筹为主的农民医疗互助共 1 谭克俭，丁润萍等：新型农村合作医疗理论与实践研究，中国社会出版社，2 0 0 7 年版， 第6 4 页 2 黄志强，马爱群等：透视新型农村合作医疗的发展与完善，东北大学出版社，2 0 0 7 年版， 第l 页 3 中共中央，国务院：关于进一步加强农村卫生工作的决定，2 0 0 2 年1 0 月1 9 日 4 国务院转卫生部等：关于建立新型农村合作医疗制度的意见，2 0 0 3 年1 月2 3 日 2 济制度。5 也有学者认为，新型农村合作医疗是指由政府组织、引导，农民自愿 参加，个人、集体和政府等多方筹资，以解决大病统筹为主、日常就医为辅的一 种互助共济的合作医疗制度。6 本文认为，上述定义都有不妥之处： 首先，上述定义确定新型农村合作医疗的参保主体为农民，这一提法不够准 确。农民的概念界定有广义与狭义之分，广义的农民包括在农村居住的以农业种 植为生的人员、以及以林业、渔业、牧业等为生的人员，还包括在农村居住的村、 乡、镇企业的职工。狭义的农民仅指农村地区以种植业、畜牧养殖业为生的人员。 新型农村合作医疗制度设立的目的是解决农村居民的医疗保障问题，狭义的农民 当然属于该制度保障的主体，但除此之外，在农村居住和生活的乡镇企业的职工， 也属于这一制度的保障范围，因而，此处应把新型农村合作医疗的参保主体界定 为广义的农民，即“农村居民 。 其次，上述定义没有明确指出新型农村合作医疗制度中医疗服务的提供者。 医疗服务是新型农村合作医疗的重要内容，医疗服务的质量和价格是关系新型农 村合作医疗制度成效的关键因素，因此，要通过招标的方式在那些由政府批准的， 有承担能力的医疗服务机构中选择能提供质优价廉的医疗服务的机构来提供服 务。由合作医疗管理委员会制定医德医风、医疗质量、病种费用的标准，每年对 新型农村合作医疗服务机构进行一次重新招标，选优弃劣。这样既可以鼓励各类 医疗机构完善经营机制争取中标，又可以使农民从中受益，接受质优价廉的医疗 服务，从而推动新型农村合作医疗的发展。 再次，上述定义将新型农村合作医疗定位于大病统筹为主的制度不合理。7 因 为并非每个参保人员都会患大病，多数人患的都是一般的常见病，通过门诊治疗 即可治愈，如果对常见病的治疗费用即门诊费用不能报销，会大大挫伤农村居民 加入新型农村合作医疗的积极性。据有关资料统计，从农民的需求看，赞成补偿 “住院及大额医疗费用 和“门诊小额医疗费用”的人数比例分别仅占2 7 5 和 5 郝继明：进一步完善新型农村合作医疗制度的着力点，载宏观经济研究，2 0 0 5 年第 9 期，第3 6 页 6 刘佐太：论完善新型农村合作医疗制度，载农村经济，2 0 0 6 年第7 期，第8 2 页 7 易继荣：我国农村新型合作医疗立法研究【硕士学位论文】，华中师范大学，2 0 0 7 年， 第3 页 3 3 7 ，而主张补偿方式为“以大病为主兼顾小病 的占5 5 5 。8 并且，农村居民 的大病往往也是因为小病得不到及时救治而引起的，因此，将新型农村合作医疗 制度的保障范围界定为“一般的常见病结合大病进行统筹既符合农村居民的愿 望也符合该制度设立的初衷，可以防止因病致贫、因病返贫，是十分合理的。 因而，本文将新型农村合作医疗制度定义为：政府组织、引导、支持，农村 居民自愿参加并参与管理，个人、集体、政府等多方筹资，由招标确定的定点医 疗服务机构提供医疗服务，以一般的常见病结合大病进行统筹的医疗互助共济制 度。该项制度的目的是重点解决农民的健康保障问题，缓解因患传染病、地方病 等大病而出现的因病致贫、因病返贫问题。“实现在全国建立基本覆盖农村居民 的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健 康水平。9 二、新型农村合作医疗制度的历史演进 新型农村合作医疗脱胎于传统合作医疗制度，是对传统合作医疗制度的再创 新。m 所谓传统合作医疗，是指在人民公社制度下，以互助合作为基础，依托集 体经济和群众筹资，按照参加者共济互助的原则，为农村人口提供粗放型的基本 医疗保健服务的集资医疗保障制度。我国的合作医疗制度，经历了以下发展阶 段，实现了从传统到新型的演进。 ( 一) 农村合作医疗制度的萌芽与诞生 我国农村合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期。在中央的倡导下， 1 9 3 8 年在陕甘宁边区创办了“保健药社和“卫生合作社。堙1 9 4 4 年因伤寒、 回归热等传染病流行，边区政府要求当时的商业销售机构即大众合作社办理合作 医疗。到1 9 4 6 年，卫生合作社达到4 3 个，其运营资金由大众合作社和保健药社 投资，并吸收团队和私人股金，政府也赠送一些药材，是一种民办公助的医疗机 8 邵德兴：浙江新型农村合作医疗制度实践与政策思考，载浙江社会科学，2 0 0 5 年第 6 期，第1 5 3 页 9 国务院办公厅转卫生部等部门：关于建立新型农村合作医疗制度的意见，2 0 0 3 年1 月 2 3 日 1 0 孙淑云：乡镇卫生院改革的政策法律研究，中国法制出版社，2 0 0 7 年版，第2 0 9 页 儿孙淑云：乡镇卫生院改革的政策法律研究，中国法制出版社，2 0 0 7 年版，第2 0 9 页 1 2 石秀和：中国农村社会保障制度研究，人民出版社，2 0 0 6 年版，第1 8 6 页 4 构，这些医疗机构以“合作社一的形式举办医药卫生事业，是农村医疗保障制度 的萌芽。其与后来实行的农村合作医疗虽有不同，但其为合作医疗的滥觞。培 ( 二) 农村合作医疗制度的正式确立 2 0 世纪5 0 年代，在各级政府支持下，农民群众依靠集体力量在自愿和互济 互助的原则下在我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保健制度，并于1 9 5 9 年1 1 月在山西稷县召开的全国农村工作会议上得到政府的肯定。1 9 6 5 年，中共 中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告，推动了农村合作 医疗制度的发展。到1 9 6 5 年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治 区的一部分市县实行了合作医疗制度。到1 9 7 6 年，全国已有9 0 的农民参加了 合作医疗制度1 4 。这一时期的医疗保健制度，就其实质来说是一项低补偿的农村 集体福利事业。其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量 的费用，从而实现健康人群和病患之间医药费用再分配。它产生在一个特殊的历 史时期，使广大农村居民在物质生活匮乏、生产力水平较低的条件下，得到了最 基本的医疗和预防保健服务；同时，农民的常见病、多发病得到了初步诊治1 5 。 但限于当时国家的财力，对农村合作医疗采取了“国家农村医疗制度社区办 的 发展路径。尽管制度自身的缺陷很大，但对于满足大多数农村人口的初级医疗需 求，提高农村居民的健康水平，促进农村经济发展方面起到了重要的作用1 6 。 ( 三) 农村合作医疗制度的衰退和解体 十一届三中全会之后，农村开始实行家庭联产承包责任制，占农村主导地位 的农村集体经济逐步瓦解，个体经济兴起，农户逐渐走向市场。农村合作医疗制 度失去了其赖以生存的经济依托，同时，合作医疗在运行过程中也存在着管理不 善、监督不力等问题，群众对这种制度逐渐失去信心，参加合作医疗的农民逐渐 减少。1 9 8 5 年全国实行合作医疗的村由1 9 8 0 年的9 0 0 5 猛降到5 0 5 ，1 9 8 9 年统计表 明，农村实施合作医疗的行政村仅占全国的4 8 ，中国农村合作医疗制度走入 了低谷。1 7 绝大多数农村居民失去了基本的医疗保障，退回到家庭保障，合作医 ”伍世安、李国志：中国农村合作医疗制度历史、问题与改进，载江西财经大学学报， 2 0 0 5 年第4 期，第1 8 页。 林嘉：社会保障法的理念实践与创新，中国人民大学出版社，2 0 0 2 年版，第2 1 8 页 1 5 尚珂：农村合作医疗制度的建立与政府责任，载中国发展，2 0 0 5 年第4 期，第8 页 埔江渝：农村新型合作医疗模式发展问题的探析，载中共四川省委党校学报，2 0 0 4 年 第2 期，第4 4 页 石秀和：中国农村社会保障制度研究，人民出版社，2 0 0 6 年版，第1 8 9 页 5 疗制度进入了衰退和解体阶段。 ( 四) 农村合作医疗制度的恢复和重构 9 0 年代初，我国已有9 0 0 5 的农民成为自费医疗的主体。许多人小病不看， 大病看不起，因病致贫、因病返贫现象极为普遍。疾病、养老和贫困是农民面临 的最大风险，而疾病与养老相比，风险更大，医疗保障是农民在社会保障体系中 的第一保障需求。对于占全国8 0 0 5 人口的农民的医疗保障问题，恢复重建农村合 作医疗，又一次成为政府化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障需求的制度选 择馆。1 9 9 3 年中共中央在关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中 提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”；1 9 9 4 年，国务院研究室、卫生部、 农业部与世界卫生组织合作，在全国2 7 个省1 4 个县( 市) 开展“中国农村合 作医疗制度改革 试点及跟踪研究工作。1 9 9 7 年，卫生部等部门向国务院提交 了关于发展和完善农村合作医疗若干意见并得到批复，进一步推进了农村合 作医疗制度的重建工作，但由于未脱离原有制度模式，农民完全依靠自费医疗， 该制度在大部分农村地区停停办办，没有收到实际效果。 ( 五) 新型农村合作医疗的制度化建设 经过9 0 年代的徘徊与摸索，我国最终选择了采用适合我国国情的“国家与 个人分担”的原则作为建立新型合作医疗制度的财政基础。饽2 0 0 2 年1 0 月，中 央政府出台关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确提出逐步在全国建立 新型农村合作医疗制度。从2 0 0 3 年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2 3 个县( 市) 先行试点，到2 0 1 0 年基本覆盖农村居民。它由政府组织支持，个人、 集体、政府多方筹资，以大病统筹为主。基本做法是：农民以家庭为单位，按每 人每年1 0 元缴到乡财政所或乡镇卫生院，再由上述单位及时上缴县财政局，纳 入合作医疗基金财政专用帐户，同中央地方政府每人每年补助2 0 元一起，形成 合作医疗基金，存放在医疗管理委员会确定的国有商业银行管理。参加合作医疗 的农民每次到定点医疗机构就诊时可直接报销部分医疗费用。这一制度现已在全 国各省、市试点推行。由此，新型农村合作医疗制度正式建立起来。 埔成曼丽：农村合作医疗法律问题研究【硕士学位论文】，湖南大学，2 0 0 6 年， 第3 页 坞成曼丽：农村合作医疗法律问题研究【硕士学位论文】，湖南大学，2 0 0 6 年， 第4 页 6 第二节我国新型农村合作医疗制度的法律性质探析 新型农村合作医疗制度是我国农村社会保障制度的重要内容，对新型农村合 作医疗制度的法律性质予以正确定位，关系到政府、农民、合作医疗经办机构、 以及新型农村合作医疗管理委员会等参与者权利、义务、责任的合理配置，关乎 新型农村合作医疗制度的完善与可持续发展。舶 一、新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度的比较 新型农村合作医疗制度是由传统合作医疗制度发展而来的，是对传统合作医 疗制度的继承与发展。因而，对新型农村合作医疗制度的法律性质的探析应从其 与传统合作医疗制度的不同谈起。 传统的合作医疗是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则 建立起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事 业，具有合作保障性质2 1 。新型合作医疗制度具有不同于传统合作医疗制度的法 律性质： 首先，政府承担的责任不同。传统合作医疗制度为“民办一公助 ，农民依托 集体经济，自发组织举办，即以村办村管、村办乡管、乡村联办、乡办乡管为主 要管理形式，政府则以领导人的指示、号召、政府的行政规章以及政府举办或支 持的县、乡、村“三级预防保健网 来支持。2 2 政府在其中处于辅助地位。在新 型农村合作医疗中，政府承担组织、引导、支持的责任，政府在新型农村合作医 疗中扮演着组织者、管理者、筹资者、宣传者的角色，有步骤地推进新型农村合 作医疗制度，把新型农村合作医疗基本覆盖农村居民作为法定职责与义务； 其次，保障对象的覆盖面不同。传统合作医疗制度以村、乡为单位进行统筹、 管理，仅面向本村、乡的居民，统筹层次低，资金规模小，抗风险能力差，覆盖 面小，不能充分保障合作医疗制度目的的实现。新型农村合作医疗则在国家的统 舶孙淑云：乡镇卫生院改革的政策法律研究，中国法制出版社，2 0 0 7 年版，第2 0 8 页 2 1 孙淑云，柴志凯：新型合作医疗立法初探，载中国农村卫生事业管理，2 0 0 4 年第4 期，第1 0 页 船孙淑云：乡镇卫生院改革的政策法律研究，中国法制出版社，2 0 0 7 年版，第2 0 9 页 7 一领导下以县为统筹单位，面向广大农村居民，提高了统筹层次，也提高了资金 的互助共济和抗风险能力，扩大了新型农村合作医疗的覆盖面； 最后，资金来源不同。传统合作医疗制度的资金来源主要依靠个人缴纳和村 级集体经济组织补贴，政府各级财政不负筹资责任。新型农村合作医疗制度的资 金则主要依靠政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金 予以支持，由国家和地方通过国民收入再分配实现。 这三个特性使得新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度有了根本性的 区别，其法律性质也发生了相应的变化。 二、新型农村合作医疗制度的法律性质 关于新型农村合作医疗制度的法律性质，学术界认识不一。有的学者认为， 由于参加新型农村合作医疗缺乏强制性，政府在其中只是起到组织、支持、资助 的作用，且新型农村合作医疗的制度目标是缓解农民因病致贫、因病返贫，而非 实现农民的基本医疗保障，因此，新型农村合作医疗不是农村医疗保障。2 3 还有 学者认为，新型农村合作医疗具有以下三个特征，即政府组织、引导和支持以国 家和社会为责任主体，面向广大农民，国家和地方通过国民收入再分配实现该制 度，这使得新型合作医疗具有了社会保险的性质。而在“农民自愿参加 这一特 征下，又使得新型合作医疗成为一种非典型的社会保险。2 4 本文认为，新型农村 合作医疗制度是一种医疗社会保险，属于社会保障制度的范畴。 ( 一) 新型农村合作医疗符合保险的一般特征 保险是指人们为了保障生产和日常生活的稳定，对共同危险事故、指定事件 发生所致的损失或经济需要，运用多数单位的力量，根据合理的数学计算，建立 共同准备金的一种经济补偿制度或金钱给付的安排。2 5 保险的特征主要包括：第 一，共同组织。即要求通过众多的、面临相同或同类危险的人或单位组织起来， 建立共同团体为先决条件，从而建立多数单位组织的共同基金。第二，要求多数 2 3 应亚珍：对新型农村合作医疗若干争议问题的几点思考，载卫生软科学，2 0 0 5 年第 5 期，第4 2 7 页 2 4 孙淑云、赵月高、柴志凯：新型农村合作医疗制度的法律性质探析，载中国农村卫生 事业管理，2 0 0 7 年第1 期，第1 5 页 2 5 秦道夫：保险法论，机械工业出版社，2 0 0 0 年版，第4 页 8 单位的个体面对的是不确定的危险，这种危险通过可计算的费用支出达到基本平 衡。第三，补偿或给付。这是保险的终极目的，多数单位中的个体在保险事故发 生导致经济损失后可以得到多数单位共同基金的补偿或给付。 新型农村合作医疗在基金建立管理方式上采取政府、集体和个人共同出资， 即“国家财政拿一点、集体经济补一点、农民自己出一点”。首先，这种共同基 金的实质是农民共同筹集的基金，符合保险“共同组织的特征，其中政府承担 的基金部分是一种补偿、补贴作用，这种建立基金的方式使得合作医疗基金来源 稳定。其次，新型农村合作医疗基金使用方式上采取家庭账户和疾病统筹配套的 办法，建立县、乡大病风险基金和家庭账户相结合的办法，采取县、乡、村、个 人四级筹资，县、乡两级核算的办法，参保人员面临的疾病危险是不确定的， 并且这种危险通过可计算的费用支出能够达到基本平衡，这符合保险的一般规 律。再次，农民可以获得补偿或给付。农民作为新型合作医疗的最终受益者，一 旦遭受疾病，将获得医疗补偿或给付，这符合保险的第三个特征。 因而，新型农村合作医疗符合保险的一般特征，属于保险的范畴。 ( - - ) 新型农村合作医疗具有社会保险的性质 社会保险是指国家为保障社会安全和经济发展而依法建立的，在公民由于年 老、疾病、失业、灾害、战争等原因而生活发生困难时，由国家和社会通过国民 收入分配，提供物质帮助，以维持公民一定生活水平或质量的制度。2 7 社会保险 的本质特征为强制性、社会性、福利性和互济性。 新型农村合作医疗具备社会保险的强制性、社会性、福利性和互济性特征。 第一，新型农村合作医疗具备社会保险强制性的特征。社会保险的强制性是 指社会保险制度是以强行性法律规范予以确立和推行的。新型农村合作医疗制度 是依照2 0 0 2 年中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，2 0 0 3 年1 月1 6 日国务院办公厅转发的卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制 度意见的通知，2 0 0 3 年8 月2 5 日财政部、卫生部关于中央财政资助中西部 地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知，以及各试 点地方政府的具体管理办法来实施的，这些意见、通知、办法具备“软法 的性 2 6 陈连生：农村合作医疗可持续发展战略的探讨，载中国农村卫生事业管理，1 9 9 8 年 第8 期，第8 页 2 7 杨紫煊：经济法，北京大学出版社、高等教育出版社，1 9 9 9 年版，第4 9 5 页 9 质，属于法律规范的范畴。因而，我国新型农村合作医疗具备强制性特征。 第二，新型农村合作医疗具备社会保险的社会性特征。社会保险的社会性包 括保障对象的社会性、保障机构的社会性以及保障基金的社会性三个方面。首先， 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定指出，“到2 0 1 0 年， 新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。这一提法表明新型农村合作医疗 的保障的对象包括全体农村居民，即我国9 亿农民，无论男女老少，也不论富裕 或贫穷，在其生命健康受到威胁的情况下均应当享受合作医疗的保障，其保障对 象具有社会性。其次，新型农村合作医疗经办机构具有社会性，由政府举办的、 专设在卫生行政部门的社会公共机构负责新型农村合作医疗的管理与服务工作。 再次，新型农村合作医疗的保障基金具有社会性特征。新型农村合作医疗的资金 来源呈现出多元化筹资格局，由国家、集体、个人三方共同负担，具有社会性。 第三，新型农村合作医疗具备社会保险的福利性特征。社会保险的福利性是 指社会保险是造福于民的社会公益事业，绝非为营利，不能商业化。从直接的经 济利益关系来看，新型农村合作医疗的主要经费由国家、集体、个人三方共同筹 集，参合农民只需缴纳少量的费用即可享受一定比例的医疗费用的补偿，参合农 民的所得大大大于所费，因而，新型农村合作医疗具备福利性的特征。 第四，新型农村合作医疗具有互济性特征。社会保险所遵循的基本原理是“集 聚众多资金，分散危险损失的互助共济准则。社会保险基金的筹集、分配和使 用的过程，是全体社会成员之间有组织的互助过程。新型农村合作医疗以大病统 筹为主，依据调剂的原则集中使用资金，因而具有互济性。 因此，我国的新型农村合作医疗具备社会保险的强制性、社会性、福利性和 互济性要素，其法律性质为一种医疗社会保险。 l o 第三节我国实施新型农村合作医疗制度的社会条件分析 一、我国建立新型农村合作医疗制度的必要性 自2 0 世纪8 0 年代合作医疗制度解体以来，农村合作医疗制度恢复与重建工 作的速度非常缓慢，农民的健康、生命安全以及我国的扶贫战略的实施受到了严 重挑战。建立新型农村合作医疗制度的任务非常紧迫地摆在我们面前。 1 、加快建立新型农村合作医疗制度是全面实现小康社会的需要 全面建设小康社会是我们党近期内的奋斗目标，人的健康是全面建设小康社 会的本质内容。目前我国农村人口健康水平不高，许多农民处于亚健康状态。我 国公共卫生资源和基本医疗服务存在明显的城乡差距。卫生资源约8 0 集中在城 市，农村基层卫生服务和资源却严重不足。农村医疗保障人口由1 9 7 8 年的8 5 下降到1 0 ，即有近9 0 ( 约8 亿多) 的农民必须自己为所有医疗服务付费。越来 越多的农民无力承担日益增长的医疗费用，他们缺少医疗保险，导致小病拖大， 有病不治现象严重，农民因病致贫、返贫。据统计，我国西部地区因病致贫者达 到3 0 0 5 0 0 万人，农村贫困者中有7 0 是因为疾病造成的。2 8 全面建设小康社会， 为农民营造安居乐业、幸福安康的生存环境，就必须建立新型农村合作医疗制度， 保障农民的健康权益。 2 、建立新型农村合作医疗制度是保障农民享有物质帮助权的实际需要 物质帮助权是宪法赋予我国公民的一项重要权利。我国长期实行“城乡二元 分立的户籍制度，中国公民被人为地分成城市和农村两个部分。市民和农民基 本权利受保障的程度差别很大，其中包括物质帮助权的保障。建立新型农村合作 医疗制度，让农民能切实地像市民那样享有物质帮助权，是国家对农民基本权利 的重视的表现。公民基本权利要从法律意义上的“应然的权利 转变为现实层次 上的“实然的权利 ，是宪法实施的重要内容，而国家对宪法实施的重视又是宪 法发挥作用的前提条件。可以说，建立新型农村合作医疗制度是保障农民基本权 利的有益探索。 嚣田玉砸，许宁：农村人口安全与全面建设小康社会，载江苏省社会主义学院学报， 2 0 0 5 年第1 期，第3 0 页 3 、加快建立新型农村合作医疗制度是改变农村医疗现状的需要 随着我国经济的快速发展，农村医疗事业有了很大的进步，但是，我国农村 卫生工作投入不足，农村医药消费水平还远远低于城市，农民卫生健康水平的提 升速度缓慢，农民患病后不能得到及时治疗，在某种程度上影响了农村生产力的 提高和经济社会的发展。农民的医疗保障问题已成为关系到党和