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文档简介

医师变更执业注册申请审核表姓 名 ：张三 医师资格 级别 ： 初级 类别 ：临床医师资格证书编码 ：1234医师执业证书编码 ：4321填 表 时 间 ： 2013年5 月1 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面的新医师执业证书编写。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。11、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名张三性 别男出生年月19830303民 族汉族学 历专科所学系、专业临床家庭地址及邮政编码伊金霍洛旗阿镇 017200专业技术职务任职资格执业医师身份证号码152723232323232323原申请执业机构名称及登记号达旗中医院原申请执业机构地址达旗树林召镇邮政编码014300 原执业类别临床获得执业助医师资格的时间获得执业医师资格的时间2008.12何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人2008.9-2013.5达旗中医院执业医师李四身体和健康状况良好其他要说明的问题申请人签字： 张三 2013年5 月 1 日拟变更注册事项执业地点变更变更注册理由工作调动申请人签字： 张三 2013年 5 月 1 日原执业机构意见 印 章负责人： 李四 2013年5 月 1 日原执业机构上级主管部门审批意见 印 章负责人： 王五 2013 年 5月 1日原注册卫生行政部门审批意见同意 印 章 负责人：赵六 2013 年 5 月 1 日拟执业机构意见级别：初级类别：临床拟聘用的科目：内科负责人：李五拟执
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