创伤急诊手术的麻醉处理.doc

创伤急诊病人的麻醉处理据统计，除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位。急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高23倍。对此要有足够的重视。 第一创伤病人的特点 一. 情况紧急 严重创伤病人来院后，必须争分夺秒组织抢救，争取手术时机，抢救中强调快而不乱。二 情况危重 严重创伤均伴有失血失液，常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。三 病情复杂 严重创伤多为复合伤。老年人多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性。也增加了发生并发症的机会。四 患者需要良好的止痛镇静。五 饱胃 创伤病人多为非空腹。疼痛.恐惧.休克.药物的应用均可使胃排空延长。有人强调指出，急诊病人一律按饱胃对待。第二 创伤后的病理生理一 创伤后失血和血容量减少 任何创伤都有失血，失血的多少与创伤的类型和程度有关。1. 有效循环血量急剧减少。2. 静脉回流减少。3. 代偿性血管收缩。4. 心率增快，血压下降。二 心血管改变 长时间的休克，心肌缺氧，可影响心肌收缩力，甚至出现心律失常，心衰，以致心搏骤停。三 肾脏改变 创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展，但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率仍高达60%左右。正常时肾血流量占心排血量的1/4。低血流量时肾血流明显降低。四 创伤失血后的高血糖 创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化，严重创伤失血后，常发现血糖增高和乳酸血症。抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制，不宜应用大量葡萄糖液。 第二 创伤病人的术前评估与准备一 伤情评估 除了解损伤部位的情况外，更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。 闭合性损伤无伤口，但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺挫伤。颅脑闭合伤等。 有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤。 检查病人时要按下述顺序检查，以免漏诊。1. 颈部2. 胸部3. 心血管4. 腹部5. 腹膜后6. 颅脑和脊髓。创伤病人尽管伤势严重，术前无充裕时间，但也要尽可能做好病史的了解和检查。了解受伤的原因.时间.接受过何种处理，包括用药.输液，既往身体素质，有无慢性心肺.内分泌疾病。二 呼吸道和呼吸交换 保持呼吸道通畅和良好的气体交换是抢救严重创伤病人的首要问题。 创伤病人表现呼吸困难的原因有：1. 呼吸道梗阻2. 中枢损伤（颅脑损伤.延髓损伤.高位脊髓损伤）3. 肋骨骨折4. 膈肌破裂 5. 肺挫伤（包括血气胸） 危重病人多施行气管插管以解决呼吸道梗阻和吸氧。颅脑损伤昏迷的病人气管插管尤为重要。创伤病人的通气情况得到改善后，但缺氧无明显好转，应怀疑是否存在肺实质损伤，或低血容量。（低血容量时肺泡血流灌注不足，缺氧无法改善）三 失血量的评估和血容量补充1失血量估计失血量估计和血容量补充是创伤病人术前重点处理的首要问题之一。伤后的失血量一般无法精确计算。失血的多少与损伤部位有关，开放伤较闭合伤容易估计部位中度损伤重度损伤上肢小腿大腿骨盆腹部胸部失血量与创伤程度的关系，轻度失血量10% 10%中度失血量30%重度失血量50% 老年、体质虚弱、代偿机能不良的病人，出血不多，亦可表现出明显症状。反之，体格健壮的年轻人，失血量虽大，但症状亦可不明显。2血容量补充 应以迅速及时恢复有效循环血量为原则，须注意： 1） 保证及时快速输血轮流，常须建立多条静脉通道。抢救之初，允许以5001000ml/515min的速度快速输液（心肺功能良好）同时注意输液部位。 2） 乳酸林格氏液的应用。红细胞比积以维持在某些方面2530%为妥。 3） 胶体的应用。因胶体无携氧能力，有过敏、出血倾向等不良反应，一 般24小时内不宜超过1000ml. 4 ）大量失血者需要补充血液各种成份。第三 创伤病人麻醉选择 一 术前用药， 以不抑制循环呼吸为前提。但抗胆碱药不宜省略。 二 麻醉方式的选择，以不干扰呼吸、循环等代偿功能，不影响复苏，又能符合手术操作基本要救为原则。在使用司可林时应注意1、增加眼内压。2、可引起肌颤、颅内压上升、胃内压上升。3、可引起钾离子从细胞内移出而造成一过性血钾升高。 三、腹部创伤病人麻醉：腹腔实质性脏器损伤以肝脾破裂较多，严重肝脾操作一般出血量都在2000ml以上。肠系膜血管破裂亦多见。下腔静脉出血往往不及抢救而死亡。以全麻插管，浅全麻维持，充分做好输血补液。单纯胃肠损伤，无明显失血症状、一般情况较好者，可在硬膜外麻下手术。但必须掌握以下要点：1、 正确判断循环功能；2、 根据手术要求选择最低穿刺点；3、 置管后平卧，测血压、脉搏；4、 休克低血容量病人对麻药耐量极小，5、 尽可能控制阻滞平面不超过胸6，避免血压急剧下降。 四、胸部创伤病人麻醉：胸部损伤合并颅脑、腹、四肢伤，则处理更为困难。无论是胸部开放伤或是闭合伤，都将影响正常的通气功能即使单纯的肋骨骨拆，亦可因疼痛而妨碍呼吸交换。还可有胸壁塌陷出现明显的反常呼吸。若合并颅脑损伤，出现中枢抑制，导致严重的低氧血症。气胸是胸部损伤后的常见并发症，可使纵隔移位，严重影响呼吸干扰循环，尤其在张力气胸时影响更为剧烈。麻醉前必须要处理，以免加重病情。 胸部创伤施行急症开胸手术，常规须采用气管内插管，静脉复合或静吸复合维持。处理总原则为施行浅麻醉，辅助肌松药，或尽量结合局麻或肋间神经阻滞，并通过控制呼吸，改善呼吸系统功能。 肺实质损伤的病人多伴咯血，诱导插管时要避免呛咳，否则加重出血，甚至大量血液涌出造成窒息意外。心包填塞的麻醉处理相当困难，心包腔内积血越多，心排血量越少，麻醉诱导后可出现严重低血压，甚至心搏骤停。术前疑有心包填塞者，应在局麻下先做心包穿刺减压，然后再麻醉诱导，禁用硫喷妥钠可用氯胺胴。胸部损伤，尤其肺挫伤者，术中输血输液应严格控制，对术中失血和体液的丢失要有充分的估计，谨防过量。 五、断指再植病人的麻醉 ：对肢体离断损伤的病人首先应明确有无休克和其它部位复合损伤，首先治疗休克和其它重要脏器伤，积极治疗休克，补充血容量，恢复有效循环血量，改善全身情况，强调不应滥用升压药。 断肢再植选用神经阻滞麻醉有许多优点：1、 止痛良好；2、 扩张血管，有利于血管神经吻合；3、 术后可继续用作止痛；4、 无呕吐误吸之危险。 由于手术时间冗长，应加强术中管理，避免疼痛、寒战、血管收缩药 室温过低、输血输液反应、局麻药中毒，避免补液不足，更须防止过量，留 置尿管，指导补液，避免膀胱过度充盈不适。 六、挤压综合征病人的麻醉：挤压综合证病人可因组织坏死毒素吸收而出现严重的全身中毒反应和肾功能不全。病情严重时表现为神智恍惚、呼吸深快、躁动、恶心、少尿、脉快、高热、心律失常