可摘局部义齿 固位和稳定.doc

_牙列缺损的可摘局部义齿修复可摘局部义齿的固位与稳定是义齿发挥良好功能的两个重要因素。两者既有区别，又有密切的联系。固位是针对义齿在行使功能过程中是否向（牙合）向或就位道反方向脱位。稳定是针对义齿在行使功能过程中有无翘起、下沉、摆动及旋转。义齿稳定是指其在行使功能中，始终保持平衡而无局部脱位，不存在义齿明显地围绕某一支点或转动轴发生旋转等不稳定现象。固位良好的可摘局部义齿不一定稳定也良好，而良好的稳定作用有利于义齿的固位和咀嚼功能的发挥。义齿若不稳定，不但影响义齿的功能，还可能造成基牙和基托下组织的损伤。与固位有关的部件：1、 基托（base plate）固位与稳定原理：基托与粘膜间的吸附力、基托与基牙及相关牙之间的摩擦力、约束反力。2、 支托（rest）与卡环整铸连用时可保持卡环在基牙上的位置。可防止一尺下沉，阻止义齿游离端翘起或摆动，起稳定义齿的作用。3、 固位体（retainer）是可摘局部义齿用以抵抗脱位力作用，获得固位、稳定、支持三种作用。按其作用不同可分：直接固位体：是防止义齿向脱位，起主要固位作用的固位部件。 按固位形式不同，又分为： （1）冠外固位体：包括卡环型固位体、套筒冠固位体以及冠外附着体。其中卡环型固位 。（2）冠内固位体：主要为冠内附着体，属于精密附着体，也有半精密附着体。最常见的是栓体栓道形式。间接固位体：是用以辅助直接固位体固位的部件，主要是起增强义齿的稳定，防止义齿发生翘起、摆动、旋转及下沉的作用，常用于游离端义齿。 常用的种类：合支托、指端支托、连续卡环（连续杆）。而金属舌腭板、附加卡环、邻间钩、延伸基托等。以典型的铸造三臂卡环为例：卡环臂：卡环臂尖位于倒凹区，是卡环产生固位作用的主要部分；卡环臂起始部分较坚硬，放置在非倒凹区，起稳定、防侧向移动作用。卡环体：环抱与基牙的非倒凹区，从邻面包过颊舌轴面角，阻止义齿龈向和侧向移动，起稳定和支持作用。小连接体合支托（一） 固位与固位力1.可摘局部义齿固位力的组成（1）摩擦力：义齿部件（主要指卡环等固位体及部分基托、邻面板）与天然牙间形成的力。 （2）吸附力：基托与黏膜间产生的物体分子间的吸引力。 （3）大气压力：当基托与黏膜紧密贴合、边缘封闭时，在大气压力作用下，两者间可形成功能性负压腔，使义齿获得固位。 （4）重力：对修复多个缺牙的下颌可摘局部义齿，义齿本身的重力有一定的辅助固位作用。2.固位力及其影响因素（1）摩擦力：义齿的各部件和天然牙摩擦而产生的力称为摩擦力。义齿的摩擦力有三种：弹性卡抱状态下产生的力、制锁状态产生的力以及相互制约状态产生的力。1）弹性卡抱力及其影响因素：进入基牙倒凹区的卡环臂，受脱位力作用而向脱位方向移动或有移动趋势，只有脱位力超过卡臂与牙面间产生的最大静摩擦力时，义齿才会向脱位方向移动。此种摩擦力的大小与下列因素有关：a.脱位力的大小和方向：义齿脱位力指使义齿从就位道相反方向脱出的力。在脱位力相等的条件下，脱位力的方向与牙面间构成的角度越大，对牙面的正压力越大，所能获得的起固位作用的摩擦力也越大。b.基牙倒凹的深度与坡度：在卡环臂的弹性限度内，倒凹深度越大，则产生的正压力越大。倒凹坡度指倒凹区牙面与基牙长轴间构成的角度。该角度越大，坡度则越大。在倒凹深度相同情况下，坡度越大，固位力越大。c.卡环的弹性：卡环的弹性越大，受脱位力作用时对基牙牙面的正压力就越小，所能获得的摩擦固位力也就越小。卡环臂越长，则弹性越大，固位力下降；卡环的类型与牙面可能达到的正压力有关（型卡的卡环臂游离距离长，但可达到的最高压力反而比游离距较短的型卡环臂小）；卡环臂的横截面呈圆形者比半圆形者弹性大，固位力弱。在相同的位移下，卡环臂越粗可达到的正压力越大，固位力越大。d.卡环材料的刚度和弹性限度：卡环材料的刚度（指使材料位移的力与位移程度之比）越大，在相同位移下所产生的正压力越大。所能获得的固位力也越大。（铸造钴铬合金刚性最大 0.25mm；钢丝弯制卡环弹性最大0.75mm；金合金介于上述两者之间0.5mm。）卡环臂在任何方向上强迫位移超过1mm时，则可能会超过材料的弹性限度而发生永久变形。2）制锁状态所产生的摩擦力及其影响因素：制锁状态是指义齿由于设计的就位道与功能状态中义齿实际的脱位方向不一致而造成的约束状态。利用义齿就位方向和脱位方向不一致而获得制锁作用，义齿受相邻牙约束的部分称制锁区。就位道与脱位道方向之间所形成的角度，称为制锁角。进入制锁角内的义齿部件（通常为基托）及与阻止其脱位的牙体之间产生摩擦力称制锁力。若制锁角越大，越能维持制锁状态，则固位力越大。如果弹性卡抱力较小时，可采用多制锁区，以取得更多的制锁力，使义齿获得更好的固位作用。3）相互制约状态所产生的摩擦力及其影响因素：当义齿有多个固位体或多个缺牙间隙时，在行使功能中的脱位力不同，表现出相互牵制的作用，因而产生摩擦力。（加图和相应文字说明）（2）吸附力与大气压力：可摘局部义齿修复较多缺牙，可利用的基牙较少，必须充分利用基托的吸附力和所形成的大气压力来增强固位作用，这就要求基托有足够的伸展范围，与黏膜组织密合，边缘有良好的封闭作用。3.可摘局部义齿调节固位力的具体措施调节固位力可以使义齿符合生理要求和功能需要。具体调节措施有：（1）增减直接固位体的数目：在正常情况下，24个固位体即足以达到固位要求。（2）选择和修整基牙的固位形：一般倒凹的深度应小于1mm，倒凹的坡度应大于20。（3）调整基牙间的分散程度：基牙越分散，各固位体间的相互制约作用越强（4）调整就位道：改变义齿就位道的方向，基牙倒凹的深度、坡度与制锁角的大小随之改变。当基牙或义齿固位体超过2个时，应该在导线观测仪上描记出义齿各部件戴入时的共同就位道确定共同就位道的方法主要有：1）平均倒凹法（均凹式、垂直戴入）：多用于缺牙间隙多、基牙倒凹大的病例。2）调节倒凹法（调凹式、旋转与斜向戴入）：一般个别前牙或后牙缺失，或单间隙连续缺牙时采用调凹式就位道，以利固位与稳定， 如：前牙缺失，或前后牙同时有缺失，多采取由前向后斜向就位道，后牙游离端缺牙一般采用由后向前斜向就位。（5）调节卡环臂进入倒凹区的深度和部位：卡环臂设置在倒凹深度适宜的位置上，不 一定进入最深部位。（6）选用刚度及弹性限度较大的固位体材料： 刚度和弹性限度越大的材料，固位体的固位作用越强（不宜过大）（7）选用不同制作方法的卡环：铸造卡环或锻丝卡环。（8）利用制锁作用来增强固位效果：尤其适用于缺牙少、基牙颊侧倒凹小或因美观要求不愿设置唇侧卡环的病例。（9）充分利用吸附力、大气压力来协同固位：当缺牙多、基托面积较大时4.义齿固位的基础基牙的选择原则（1）选择健康牙作基牙：首选基牙：牙冠长短合适、有一定倒凹、牙体牙周组织健康、牙周膜面积大、支持力较强的牙。一般多选用后牙。（2）患牙经治疗后作基牙：有牙体、牙髓病但可保留的牙轻度牙周病、经治疗炎症得到控制的牙松动或牙槽骨吸收进行固定后的牙（3）选择固位形好的牙作基牙：基牙倒凹深度不超过1mm，坡度应大于20；锥形牙、过小牙不选。 （4）基牙数目恰当： 24个为宜。（5）基牙位置合适：首选近缺牙间隙的牙作基牙，缺牙间隙的一端选用2个牙作基牙时，近缺牙区之牙为A基牙，远离缺隙之基牙为B基牙，则B、A基牙愈远愈好。基牙位置除有利于义齿固位、稳定外，还应美观、舒适、摘戴方便（二）可摘局部义齿的稳定1.可摘局部义齿不稳定的原因义齿的不稳定有两种情况：一种是义齿无支持而均匀下沉，另一种是义齿在牙弓上有支点或转动轴而产生的转动。其原因可归为以下几个方面：（1）支持组织的可让性：如游离端可摘局部义齿，黏膜的可让性（2）支持组织之间可让性的差异：基牙与牙槽嵴黏膜问可让性不同，腭部硬区与非硬区之间、以及牙槽嵴不同部位之间黏膜组织的可让性（厚度）存在差异（3）可摘局部义齿结构上形成转动中心或转动轴：合支托连线形成转动轴，在合力不均匀的情况下易使义齿形成绕转动轴的转动。（4）作用力与平衡力之间的不协调：若其咀嚼压力或食物粘脱力与义齿平衡力力矩之间不平衡，义齿发生下沉或翘起2.义齿不稳定的临床表现 （1）下沉：义齿受力作用时基托压向其下的黏膜组织。黏膜支持式义齿及某些混合支持式义齿易出现此现象。（2）翘起：游离端义齿受食物粘着力、上颌义齿重力等作用，游离端基托向向转动脱位，但不脱落。（3）摆动：义齿游离端受侧向力作用而造成颊、舌向水平的摆动。（4）旋转：义齿绕支承线轴转动。如横线式和斜线式支点线形成前后（近远中）向旋转。纵线式支点线形成颊舌向旋转。3.义齿不稳定的消减方法主要是通过问接固位体的设置来实现。（1）平衡法：是在义齿支点或支点线的对侧增加平衡力。加大平衡力矩以增加平衡力。如在设计游离端义齿时，近缺牙间隙的牙为基牙外，增加选择离支点远的牙甚至对侧牙作平衡基牙（2）对抗法：是在义齿支点或支点线的同侧增加或使用对抗性措施，如：增加义齿游离端基托面积，以及利用覆盖基牙、种植体或牙弓对侧基牙来对抗使义齿产生下沉的力。（3）消除支点法：可能存在的支点：1、是合支托、卡环等在余留牙上形成的支点；2、是基托与基托下组织形成的支点采用对硬区部位的义齿基托组织面进行缓冲，对黏膜可让性差加以补偿，使义齿均匀下沉。也可采用半消除支点法（设计近中合支托）或全消除支点法（不设合支托）将混合支持形式变为单一黏膜支持形式，减小游离端义齿不同支持组织间可让性差异。4.义齿不稳定现象的临床处理义齿不稳定现象多出现于游离端义齿，主要靠间接固位体的设置来处理。（1） 翘起： 在支点的另一端设置间接固位体加大间接固位体与支点线的距离以增加平衡力矩利用靠近缺牙区基牙的远中倒凹固位或远中邻面的制锁作用来制止义齿末端的翘起（2）摆动：在支点或牙弓的对侧（即平衡端）加设直接固位体或间接固位体增加平衡力矩。（单侧游离端义齿在游离端相对的对侧牙弓的天然牙上设置直接固位体；双侧游离端义齿可利用两侧缺牙区舌侧基托或铸造支架的对抗臂等的相互对抗作用来控制。）减小侧向力。（选择牙尖斜度小的人工牙；调整咬合。）（3）旋转：减小人工牙面的颊舌径，加宽支托，使面功能尖到支托连线的距离缩短。利用卡环体部环抱稳定作用或义齿一端邻面基托的制锁作用等减少义齿的旋转。采用分臂卡环可增加义齿的抗旋转能力。（4）下沉：增加平衡基牙，加大义齿平衡距或缩短游离距，可加大抗下沉的力量；利用游离端同一咀嚼侧相间隔的缺牙区人工牙所受力的平衡作用，对抗游离端的下沉；尽量伸展义齿游离端区的基托面积，充分利用牙槽嵴区的对抗作用；利用前牙区设置的邻间钩、切钩、切垫等间接固位体来抗衡游离端的下沉；游离端缺牙区如留有牙根或种植体，可选作覆盖基牙以增加对义齿的支持力。（三）固位不良1 弹跳：多为卡环各部分的位置放置不当，如卡臂尖端未放在基牙倒凹区。2 翘动、摇摆、上下活动：卡环体和基牙不接触或卡环过松；间接固位体位置不当；黯支托未进入支托凹内、移位、形成支点。 处理：根据不同情况对卡环和支托加以修改调磨，或另换新制卡环或合支托。3基托与粘膜不密合：影响吸附力固位的作用。 处理：可作衬垫术使之密合。4基牙牙冠短小，位置偏斜，义齿固位差：处理：根据情况改变卡环类型或增加卡环。5硬区处的基托缓冲不够：如上颌隆突区，可成为支点，使义齿翘动。处理：进一步作好缓冲。6人