室上性心律失常的管理PPT课件.ppt

室上性心律失常的管理,室上性心律失常的分类,主要包括：窦性心律失常、房性心律失常（房速、房扑）、以及与房室交界区相关的折返性心动过速等。,室上性心律失常的分类,快速性室上性心律失常广义：阵发性室上速、窦速，房速、房颤、房扑、早搏等。窄义：房室折返性心动过速、房室结内折返性心动过速。缓慢性心律失常：窦缓、窦停、房室传导阻滞等,快速性室上性心动过速分类,房室结参与的室上性心动过速房室结折返性心动过速AVNRT房室折返性心动过速AVRT房性心动过速房内折返性心动过速IART自律性房性心动过速AAT窦房折返性心动过速SART,快速性室上性心动过速分类,窦性心动过速、不适宜性窦性心动过速交界性心动过速,病例一,患者男性，52岁，因“反复心悸、胸闷5年，再发10小时”入院。查体：P157次/分，R20次/分，BP102/72mmHg，两肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率157次/分，律齐，未闻及杂音。生化检查正常，心超正常。,体表心电图,处理,急诊科医师给以心律平针推注105mg后转复窦性心律。5天后入院行心内电生理检查及射频消融。心内电生理检查提示房室结内折返性心动过速，给以行慢径消融。,消融靶点,红点为靶点图,窄QRS波心动过速鉴别诊断流程,不明机制窄QRS波SVT急性期治疗流程,不明机制窄QRS波SVT长期管理流程,一、AVNRT,慢快型AVNRT双径路的电生理特点快径路：传导速度快不应期长慢径路：传导速度慢不应期短,慢快型AVNRT体表心电图特点,心动过速时P与QRS几乎重叠RP/P/R，P/多在下一个QRS波前形成假波下壁导联qrs波前出现倒置P波刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,快慢型AVNRT体表心电图,快慢型AVNRT心内电图,A,V,慢慢型AVNRT,以多径路为解剖生理基础，一条慢径路为前传支，另一条慢径路为逆传支构成折返，而快径路为“旁观者”。多径路房室结前向传导曲线,慢慢型AVNRT心电图特点,频率相对较慢心动过速发作时RP/P/R，RP/70ms可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,慢慢型AVNRT体表心电图,AVNRT急性期治疗流程,AVNRT长期管理治疗流程,AVNRT治疗,急性发作期：心功能、血压正常可刺激迷走神经方法，药物治疗首选腺苷，亦可用维拉帕米针；有心衰者可选用洋地黄类；B受体阻滞剂，但应避免应用与心衰或支气管哮喘者；普罗帕酮；合并低血压者可应用升压药物如间羟胺；食道调搏；直流同步电复律：出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭等长期治疗首选射频消融。,病例二,患者女性，32岁，因反复心悸、胸闷2年，再发2小时入院，体格检查：P167次/分，BP75/40mmHg，R20次/分，面色苍白，口唇略发绀，心率167次/分，律不齐，心音略低钝，未闻及明显杂音。其余体检未及异常。心超、电解质、肝肾功能、血常规等检查未见异常。,治疗,安定5mg静脉推注后立即给以直流电同步电复律后转复为窦性心律。,心内电生理检查-窦性心律,心内电生理检查-心室刺激,靶点放电-旁道前传阻断,心室刺激-逆传阻断,左前靶点,二、预激综合征与房室折返性心动过速,WPW综合征,WPW综合征的解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路，传统为Kent氏束，现称为房室旁路。发病率为0.10.3，男性多于女性。,WPW综合征,房室旁路分类显性：旁路具有双向传导功能，窦律下显示预激波。隐匿性：旁路没有前向传导功能，只能逆传，窦律下无预激波。潜在性：旁路具有前向传导功能，但窦律时不显示旁路传导，无预激波。,预激综合征的分类及心电图特点,典型预激综合征PR0.10s初始有波PJ间期正常可有继发性ST-T改变短P-R综合征PR100次/分，24h平均心率90次/分。是个排它性诊断。一般预后良好，药物治疗效果不佳且常不能耐受药物副作用。重点在于评估可逆性的原因，对于症状明显者可给以伊伐布雷定（IIa），B受体阻滞剂（IIb）。药物无效权衡利弊下可行窦房结改良术。,窦房折返性心动过速（SART）,窦房折返性心动过速（SART）,机制：激动在窦房结和心房间的折返临床和心电图特点60见于器质性心脏病的老年人，尤其是病窦的患者。突发突止，持续数秒间隔23个正常搏动再次发作P/波与窦P形态相同P/R间期与心动过速频率相关，RP/P/R可合并房室阻滞心房心室刺激可诱发或终止心动过速,治疗,一般药物疗效欠佳，但仍以大剂量B受体阻滞作为治疗的开始，其它药物包括单用或联合钙拮抗剂、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等。对于药物治疗无效和临床症状明显的顽固性者，可选择导管消融。主要为对窦房结头端消融进行改良。,四、房速,局灶性房速多源性房速,局灶性房性心动过速（FAT）,机制：心房肌自律性增高、触发活动或微折返临床和心电图特点P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关，多数RP/P/R可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速,局灶房速急性期治疗流程,局灶房速长期管理流程,多源性房速,心电图特点：心房率100-130次/分，P波形态显著不同，通常至少3种或以上的形态不同的P波，P-P间距不等，P-R间期各不相同，大多数P波能下传心室，但部分P波不能下传，心室率不规整。有时可能会被吴认为房颤。,治疗,主要应针对原发疾病。如肺部疾病给以充足供氧，控制肺部感染等，针对性药物可选用静脉应用美托洛尔、维拉帕米等（IIa）。一般不适合行射频消融。长期治疗可选用口服美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓等（IIa）。,病例三,患者男，48岁，主因“心悸伴胸闷气短3月，加重2天”入院。14年前体检发现高血压病，最高200/130mmHg，间断服药，未正规监测血压。近3月反复心悸、胸闷发作，以活动后为重，近2天加重伴夜间睡眠憋醒，坐起后缓解。查体：P150次/分，BP100/70mmHg，R20次/分，双肺呼吸音粗，两肺底少许湿罗音，心界向左扩大，心尖位于左锁骨中线外第V肋间外1cm，心率150次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm，双下肢无浮肿。生化检查正常。,心电图,处理：急诊医师给以呋塞米针静脉推注，个月胺碘酮针150mg静脉推注，心室率有所减慢，收入住院。入院后给以利尿，ACEI类药物，低分子肝素针抗凝等，1天后再次出现心室率150次/分，值班医师以普罗帕酮针140mg静脉推注，患者突然出现胸闷气短加重，伴抽搐，心电监护提示宽QRS波心动过速，HR230次/分。,紧急给以直流电同步电复律后恢复窦性心律。2天后行心内电生理检查诱发三尖瓣环峡部依赖顺钟向折返房扑，予以导管射频消融治疗。,房扑合理分类,典型AF右房内逆钟向顺序右房内顺钟向顺序不典型AF,这样分型对于治疗的选择更有意义,典型房扑（三尖瓣峡部依赖）,根据体表心电图分类典型房扑（逆钟向）扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向V1导联呈正向，V6导联呈负向心房率250-350次/分典型房扑（顺钟向）扑动波在II、III、aVF导联直立V1导联呈负向，V6导联呈正向心房率较快，常在250-350次/分,药物治疗,控制心室率适应证血液动力学稳定或复律不成功药物洋地黄类、钙拮抗剂、受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）,药物治疗,复律与维持部分在24小时可以自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高III类中的ibutilide比胺碘酮好在应用普罗帕酮转律前建议应用减慢房室结传导药物。,非药物治疗,电转律方法简单、安全、成功率高同步，能量40-100J（150J）复发率高，需要继续用药维持经食道心房调搏复律典型房扑，成功率几乎50%不典型型房扑，成功率不高，甚至可变成房颤。,经食道心房调搏复律,非药物治疗,导管射频消融术线性消融IVC与TC峡部-双向传导阻滞单点消融与心脏手术后瘢痕有关的房扑-标测折返环出口房室结消融+PM-控制心室率反复发作的非典型房扑，药物无效，线消融不成功者典型者总成功率95,复发率5-10。,房扑急性期处理流程,房扑长期管理流程,药物治疗,1抑制房室结前向传导的药物：腺苷或三磷酸腺苷（ATP）：腺苷和ATP是终止PSVT的首选药物之一。腺苷612mg弹丸式静注，ATP20-40mg或0.1mg/kg静脉弹丸式推注。成功率可高达90-100%。ATP/腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因半衰期短，仅数秒作用即刻消失，通常不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。,药物治疗,维拉帕米0.150.2mg/kg（一般可用5-10mg）稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者15-30min后可再注射一次。静脉注射1-2分钟起效，最强作用时间为给药后10分钟，终止PSVT的疗效75-95%，终止时间多在给药后5-10分钟。室上速终止后即停止注射。地尔硫卓：将注射用盐酸地尔硫卓15-20mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min缓慢静注。无效者15min后可重复一次。对有心功能不全和血压明显下降者应慎用或减少剂量。,药物治疗,-阻滞剂：静脉美托洛尔可以12mg/min的速度静脉给药，用量可达5mg。间隔5min，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过1015mg。西地兰：首次剂量0.40.6mg，总量可达1.01.2mg。,药物治疗,抑制房室结、希浦系和房室旁路的药物普罗帕酮1.01.5mg/kg（一般可用70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者1015min后可重复一次，总量不宜超过210mg。室上速终止后即停止注射。临床应用经验证实静脉注射普罗帕酮70mg，终止率可高达80-90%，终止心动过速的时间为5-15分钟，平均8分钟。有器质性心脏病尤其是心功能不全者，此药可引起或加重心功能抑制，重者可引起急性心衰。,食道调搏术,食道调搏术,食道心房调搏术在急诊情况下可作为非药源性治疗室上性心动过速的有效手段。可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。食管