（经济法学专业论文）我国新型农村合作医疗保障制度的立法思考.pdf

我罔新掣农村合作医疗保障制度的? 哪左思z 摘要 2 0 世纪8 0 年代以后，随着我国农村经济体制改革的推进，旧的农村合作医 疗制度逐步走向了衰退与解体。于是，构建新型农村合作医疗制度就成为了解决 农民医疗保险问题的一种现实的选择。完善新型农村合作医疗的法律制度，是新 时期建设小康社会、创建城乡和谐社会、实现社会公平、解决“三农问题”的重要 保障。因此，研究新型农村合作医疗立法问题具有重要的理论和现实意义。 为了配合新型合作医疗制度的实施，国家制定了相关的政策，颁布了一些法 律法规。全国各地纷纷丌展新型合作医疗试点，在党和国家的政策和资金支持下， 新型合作医疗取得了一定的成效；但是，由于我国新型农村合作医疗立法存在许 多问题，例如法律效力层次较低、原则性太强；对参加新型农村合作医疗的主体 界定不全面；以保大病为主的目标定位欠妥；新型农村合作医疗基金的筹集、使 用和监管制度不合理以及法律责任缺失等，导致试点中存在许多问题。 纵观世界部分发展中国家农村的社会保障制度，尤其是墨西哥和巴西国家在 社会保障制度建设的过程中形成了自己的特点，特别重视立法在医疗保障制度中 的作用，构建了多层次、多形式的医疗保障制度，完善了支付制度，对合作医疗 基金的测算监管也进行了规范，逐步建立了比较完善的城乡一体的医疗保障制度， 对我国构建新型农村合作医疗法律制度具有重要的借鉴意义。因此，就我国新型 农村合作医疗法律的完善而言，首先应制定新型农村合作医疗基本法，将我国新 型农村合作医疗定义为：由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、 集体和政府等多方筹资，县、乡、村三级医疗机构提供基本医疗服务、上级医疗 机构提供转诊服务，以一般常见病结合大病进行统筹的医疗互助共济行为。明确 其立法的宗旨；工f 确界定新型农村合作医疗管理机构的法律性质；明确规定参加 新型农村合作医疗主体的权利与义务，以及医疗服务机构的权利与义务，同时应 完善新型农村合作医疗基金的筹集、使用和监管以及相关人员的法律责任。其次， 应理顺新型农村合作医疗各法律、法规之间的关系，修改与新型农村合作医疗相 关的其他法律法规。最后，应加强与新型农村合作医疗相适应的配套制度建设， 从而形成一套比较完善系统的新型农村合作医疗体系，保障我国新型农村合作医 疗的顺利进行。 关键词：新型农村合作医疗；社会保障制度；国际经验；立法思考 顺i j 学化论文 a b s t r a c t w i t ht h ea d v a n c e m e n to fr e f o r m a t i o no fr u r a le c o n o m i cs y s t e mi no u rc o u n t r y a f t e r19 8 0 s ，t h eo l dc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mw e n tt od e c l i n eg r a d u a l l y t h e r e f o r e ， t h ee s t a b l i s h m e n to fn e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mb e c o m e sap r a c t i c a l c h o i c ef o rf o r m e r st os o l v et h ep r o b l e mo fm e d i c a li n s u r a n c e i m p r o v i n gt h el e g a l s y s t e mo fn e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mi sa ni m p o r t a n ts e c u r i t yf o rb u i l d i n g a f f l u e n ts o c i e t y ，c o n s t r u c t i n gah a r m o n y s o c i e t yi nb o t hc i t i e sa n dc o u n t r i e s ，r e a l i z i n g s o c i a le q u a l i t ya n dh a n d l i n gt h ei s s u e sc o n c e r n i n ga g r i c u l t u r e ，c o u n t r y s i d ea n d f a r m e r s s ot h e r ei si m p o r t a n tt h e o r e t i c a la n dp r a c t i c a ls i g n i f i c a n c et or e s e a r c ho nt h e l e g i s l a t i o no f n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m i no r d e rt of a c i l i t a t et h ei m p l e m e n t a t i o no fn e wc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ， s o m ep o l i c ya n dl a w sh a v eb e e nm a d e p i l o tp r o j e c t sh a v eb e e nd o n eo n ea f t e ro t h e r i na l lo ft h ec o u n t r y w i t ht h es u p p o r to ft h ep a r t ya n dt h en a t i o n s o m ea c h i e v e m e n t s h a v eb e e nm a d ei nt h en e wc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m b u tt h e r ea r es t i l ls o m e p r o b l e m s ，f o re x a m p l e ，t h el o wl e v e la n ds t r o n gp r i n c i p l e df o r c ea d e f f e c tl a y e r ， i n c o m p l e t es u b j e c td e f i n i t i o n ，t h ei m p r o p e ra i mo fi n s u r ea g a i n s tc r i t i c a li l l n e s s ，t h e c o l l e c t i o no fn e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lf u n d ，i m p r o p e rs u p e r v i s i o ns y s t e ma n d t h el a c ko fl e g a lr e s p o n s i b i l i t ye t c ，a l lo fw h i c ha r o s et h ep r o b l e m si nt h ep i l o t p r o j e c t s l o o k i n ga tt h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e mi ns o m eo t h e rd e v e l o p i n gc o u n t r i e si nt h e w o r l d ，m e x i c oa n db r a z i lg e tt h e i ro w nc h a r a c t e r i s t i c si nt h ep r o c e s so fe s t a b l i s h e d t h es o c i a l s e c u r i t ys y s t e m t h e ya t t a c hg r e a ti m p o r t a n c et ot h el e g i s l a t i o ni nt h e s y s t e ma n ds e tu pm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mo fm u l t i l a y e r sa n dm u l t i f o r m s i n a d d i t i o n ，t h e yi m p r o v et h er e i m b u r s e m e n ts y s t e ma n dr e g u l a t et h em e a s u r e m e n ta n d s u p e r v i s i o ni nt h ec o o p e r a t i v em e d i c a lf u n d t h e ye s t a b l i s hi n t e g r a t e du r b a na n dr u r a l s o c i a ls e c u r i t ys y s t e ms t e pb ys t e p ，w h i c hh a sm o d e ls i g n i f i c a n c ef o ru st os e tu pn e w r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mo fo u ro w n t h e r e f o r e ，a sf o rt h ei m p r o v e m e n to f t h el a wo nt h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a r e ，w es h o u l df i r s to fa l l ，f o r m u l a t et h e b a s i cl a wo nt h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a r ea n dd e f i n et h en e wr u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a lc a r ea sam u t u a la i dm e d i c a lc a r es y s t e mt h a ti so r g a n i z e d ，l e d a n ds u p p o r t e db yt h eg o v e r n m e n t ，v o l u n t a r i l yjo i n e db yt h ef a r m e r sa n df u n d e db y f i n a n c i a lr e s o u r c e sf r o mt h ef a r m e r s ，c o l l e c t i v eo r g a n i z a t i o n sa n dt h eg o v e r n m e n t u n d e rt h i ss y s t e m ，t h eb a s i cm e d i c a ls e r v i c ei s p r o v i d e db yt h em e d i c a ls e r v i c e 我罔斩掣农村合作医疗侏障制度的、，：法思z i n s t i t u t i o n sa tt h et h r e el e v e l so fc o u n t y ，t o w n s h i pa n dt h ev i l l a g ew h i l es u p e r i o r m e d i c a ls e r v i c ei n s t i t u t i o n sa c c e p ta n dt r e a tp a t i e n t st r a n s f e r r e df r o mt h el o w e rl e v e l s o fh o s p i t a l s a n db o t hc o m m o nd i s e a s e sa n ds e r i o u sd i s e a s e ss h o u l db ec o v e r e db y t h i ss y s t e m w es h o u l dm a k ec l e a rt h ep u r p o s eo ft h ef o r m u l a t i o no ft h i sl a w , c o r r e c t l ya n dc l e a r l yd e f i n et h el a w f u ln a t u r eo ft h er e g u l a t o r yb o d i e so ft h i ss y s t e m ， s t i p u l a t ee x p l i c i t l yt h er i g h t sa n do b l i g a t i o n so ft h ep a r t i c i p a n t si nt h i sn e wm e d i c a l c a r es y s t e ma sw e l la st h er i g h t sa n do b l i g a t i o n so ft h em e d i c a ls e r v i c ei n s t i t u t i o n s w es h o u l da l s op e r f e c tt h er a i s i n g ，u s ea n ds u p e r v i s i o no ft h ef u n d so ft h i sn e wr u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e ma n dm a k ec l e a ra n dd e f i n i t et h eo b l i g a t i o no ft h ep e o p l e c o n c e r n e di na l lt h e s el i n k s s e c o n d r a t i o n a l i z et h ei n t e r r e l a t i o n sb e t w e e nd i f f e r e n t l a w sa n dr e g u l a t i o n so nt h en e wt y p er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a r ea n dr e c t i f yo t h e r l a w sa n dr e g u l a t i o n sr e l a t i n gt ot h i ss y s t e m t h i r d ，s t r e n g t h e nt h eb u i l d i n go fo t h e r s u p p l e m e n t a r ys y s t e m st h a ta r ea d a p t e dt ot h i sn e ws y s t e mo fr u r a lc o o p e r a t i v e m e d i c a r es oa st of o r mac o m p a r a t i v e l yc o m p l e t es y s t e mf o rt h en e wt y p ec o o p e r a t i v e m e d i c a lc a r ei nr u r a la r e a sa n de n s u r et h es m o o t hr u n n i n go ft h i sn e wm e d i c a lc a r e s y s t e m k e y w o r d s ：t h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ：s o c i a ls e c u r i t ys y s t e m ； i n t e r n a t i o n a le x p e r i e n c e ；l e g i s l a t i o nc o n s i d e r a t i o n i v 湖南大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的 研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或 集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均 已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。 储鹕：畔嗍。习年，月i _ r 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保 留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。 本人授权湖南大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检 索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 本学位论文属于 1 保密口，在年解密后适用本授权书。 2 不保密嘶 ( 请在以上相应方框内打”) 作者签名：阿、耐同期：沙可年j - - 月侈日 铷签名2 l 彳丘同期：砷年厂月同 顾1 j 学位论文 第1 章绪论 1 1 论文的选题背景及意义 我国农村合作医疗曾作为新中国农村的基本医疗保障制度，初步解决了数亿 农民的就医问题。但到了上世纪8 0 年代以后，由于农村合作医疗制度自身存在的 问题及外在条件所发生的变化，合作医疗走向了衰退和解体阶段，全国的合作医 疗覆盖率只达到5 6 左右。农民又回到了几乎全部自费医疗的状况，变成了毫 无医疗保障的群体，为数众多的农民陷入了因病致贫、因病返贫的境地。从2 0 0 3 年开始，新型农村合作医疗在全国进行试点。目前，试点工作在一些地区取得了 较好的成绩，但同时也出现了不少问题，其中一个比较重要的原因就是缺乏法律 保障，只有一些政府的规范性文件及卫生行政部门的规章，立法层次太低，约束 力不够。已建立社会保障制度的世界各国，社会保障的基本特征都是由国家立法， 实行强制和互济，各项社会保障制度也都是按照立法由政府直接组织或指导实施， 而且都把建立完善独立的社会保障法律作为社会保障事业发展的重要目标和保 证。因此，我国应加快新型农村合作医疗制度的法制建设步伐。 一种制度一旦以法的形式出现，必然因国家意志而具有权威性和刚性，各级 政府和公民都必须遵从，这样会较大程度地避免政策问的“打架”现象，同时有了 法，制度的运行必然会顺畅得多。在这方面，我们应借鉴一些国外的良好经验和 做法，如德国l8 8 3 年颁布的疾病保险法确定了保险制度的一些基本原则( 刘 城：德国社会保障法评述，贵州大学学报( 社会科学版) 2 0 0 3 年第5 期) ；英 国l9 11 年首次对医疗保险制度立法【l 】；瑞典在18 9 1 年已有立法，对疾病治疗进 行现金补贴1 2 j 。这里尤为值得提及的是，同本在l9 3 8 年首次制定了以面向农村居 民为主的国民健康保险法，从而使得日本农村居民的公共医疗保险正式起步p j 。 虽然我国的农村医疗保障制度已存在了半个多世纪，并在历史上发挥了重要的作 用，但直到今天为止，国家并没有以法律的形式来确定它的地位以及运行模式。 合作医疗在很大程度上处于兴也政治、衰也政治的尴尬境地1 4 j 。国家以及地方各 级机构均缺乏对合作医疗制度独立运行规律的逻辑思考，地方各级政府明显缺乏 对农村合作医疗的建没和投入的主动性和积极性。对于参保者而言，由于没有法 的规定，遵循国家政策自愿的原则，这就使得合作医疗的资金筹措必然是有限的， 有限的基金对抵御风险的力量是十分脆弱的。所以，当前建立新型农村合作医疗 制度的前提是立法，以立法的形式来保障制度的实施。 我用新型农村合作医疗f 破障制度的法思考 1 2 文献综述 农村现代化是中国现代化的关键，作为中国农村现代化的主体农民的生 活和健康状况，是中国现代化进程和水平的重要标志之一。在新形势下，如何总 结历史经验，按照建立社会主义市场经济体制的要求，加快农村卫生体制改革， 建立和发展新型农村合作医疗保障制度，是关系到9 亿农民“保健康、奔小康” 的紧迫问题。然而，新型农村合作医疗的法律性质是一种医疗社会保险，应该属 于农村保障制度。怎样建立新型农村合作医疗制度，一方面要依靠政府的支持， 另一方面还应当依靠法律法规来维护。国外很多学者对如何建立和完善农村保障 制度，作过许多探索，主要有：德国学者霍尔斯特杰格尔提出要建立社会保障体 系【5 1 ；英国学者内维尔哈里斯【6 】和法国学者林上雅克迪贝鲁、爱克扎维尔普列多 等在他们的著作中都提出要构建社会保障体系i ，j 。 关于我国新型农村合作医疗制度的构建，国内很多学者作了研究。史探径在 其著作社会保障法研究( 北京：法律出版社19 9 9 ) 中提出，我国应建立社会保 障法；郑涛对建立新型农村合作医疗制度的思考( 重庆交通学院学报2 0 0 6 年 第1 期) 、郑莹、昂扬我国农村社会保障制度的立法探析( 辽宁大学学报2 0 0 5 年第2 期) 等在论文中提出建立农村社会化保障制度；孟旭光在其论文新型农 村合作医疗保险工作亟待规范( 西安金融2 0 0 5 年第8 期) 中也提出我国新型农 村合作医疗工作应规范化。吴颖霞和易继荣在论文对我困新型农村合作医疗的法 律性质作了一定的探讨。周春华、刘俊、成志刚、唐俊辉、王国奇和徐翠平等对 新型农村合作医疗法律制度构建的必要性、原则、体系等方面都作了有益的探讨。 尽管我国学者提出了很多有益的建议，但对如何构建我国新型农村合作医疗制度， 还是没有形成定论，这就使得在全国范围内实施的新型农村合作医疗缺乏应有的 制度保障，出现各自为政，农民参合积极性不高，定点医疗机构缺乏监督，合作 基金难以保障，农民报销难等问题，鉴于此，尽快制定合作医疗法，使各地农村 合作医疗有法可依，成了当今我国亟需解决的问题。 1 3 研究框架与方法 新型农村合作医疗是我国社会保障制度的重要组成部分。新型农村合作医疗 立法，是新时期建设小康社会、创建城乡和谐社会、实现社会公平、解决“三农问 题”的重要内容。因此，研究新型农村合作医疗立法问题具有重要的理论和现实意 义。 本文首先回顾我国原有农村合作医疗制度的解体及新型农村合作医疗制度的 尝试，将我幽新型农村合作医疗制度与城镇医疗保障制度相对比，在此基础上对 我国新型农村合作医疗的含义予以研究。分析我国新型农村合作医疗的法律性质， 属于一种医疗社会保险。其次，考察分析部分发展中国家的农村社会保障制度， 2 硕l j 学位论艾 总结以上国家的立法经验，以及对构建我国新型农村合作医疗保障制度的启示。 第三，在了解我国新型农村合作医疗立法的现状基础上，分析我国新型农村合作 医疗立法存在的问题，主要包括法律效力层次较低、原则性太强；法规之间相互 冲突；立法相对滞后，立法体系不完备；法律实施机制和法律j l i 督机制不健全； 法律责任缺失等方面。最后，对我国新型农村合作医疗保障制度的构建进行研究。 我国新型农村合作医疗制度的法律体系应包括制定农村合作医疗社会保障基本 法、理顺新型农村合作医疗其他各法律、法规之间的关系以及建立和完善相互配 套的法律体系；就新型农村合作医疗法的基本内容而言，主要包括：我幽新型农 村合作医疗的定义及其立法的宗旨；明确新型农村合作医疗管理机构的法律性质； 明确规定参加新型农村合作医疗主体的权利与义务，以及医疗服务机构的权利与 义务，同时应完善新型农村合作医疗基金的筹集、使用和监管以及相关人员的法 律责任。 本文在写作过程中，采用了多种研究方法，包括比较分析法、归纳分析法等 研究方法，对现实进行分析，对观点进行论证，使文章的逻辑体系和理论结构更 趋为合理、有效，并且试图从现行新型合作医疗制度设计上的缺陷进行分析，提 出新型合作医疗的立法建议，为我国农村医疗保障制度的发展尽绵薄之力。 我网新j 丝农村合作医疗俅障 , t i l l l 丛的、_ f 左思芝 第2 章我国新型农村合作医疗的内涵 j 下确界定我国新型农村合作医疗的内涵是完善我国新型农村合作医疗法律制 度的基础。因此，考察我国新型农村合作医疗产生的历史背景，并将其与同时代 的城镇医疗保障相比较，对于厘清我国新型农村合作医疗的含义具有十分重要的 意义。 2 1 原有农村合作医疗制度的解体与新型农村合作医疗制度的尝试 原有农村合作医疗制度的最早形态是l9 5 5 年在山西、河南等省农村出现的在 农业生产合作社举办的保健站基础上逐步形成、发展的社办合作医疗。其一般做 法是：由农民出保健费，并由农业社从公益会中适当给与补助的办法筹集资金， 以解决农民在防病治病中遇到的困难。这种新出现的农村医疗社会保险方式得到 了党和政府的高度肯定，并决定在全国农村推广。到了19 8 0 年，全国农村约有 9 0 的行政村( 生产大队) 实行了合作医疗1 8 】。 2 0 世纪8 0 年代以后，由于农村经济体制改革的推进，单一的集体经济转变 成了以家庭承包经营制为主体的多元经济。经济形式的变化使公益金积累明显减 少，以公益金为重要资金来源的农村合作医疗体制受到了严重冲击。失去了传统 体制下集体经济的依托，农村合作医疗制度在全国的大部分农村名存实亡。据 19 8 5 年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的9 0 以上猛降至5 1 引。在 原有合作医疗制度解体的这些年里，失去了合作医疗保障的农民实际上只能采取 自我保障和家庭保障的方式，然而随着医疗费用的高涨，因病致贫、返贫的现象 开始凸现。如何建立起适应社会主义市场经济体制和中国广大农村现状的、能切 实解决农民医疗问题的新型医疗保障制度，成为了党和政府必须面对和解决的一 个迫切问题。 。建立新型农村合作医疗制度( 以下简称新农合制度) 作为解决以上问题的一条 思路被提了出来。新农合制度不同于原有合作医疗制度，它是由政府组织、引导、 支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗 互助共济制度。从19 9 7 年国务院批转卫生部等部门的关于发展和完善农村合作 医疗的若干意见提出了“农村合作医疗制度是适合我国国情的农民医疗保障制 度”，从此以后，政府不断出台政策，逐步确立了建立以大病统筹为主的新型农村 合作医疗制度。 从试点效果来看，新农合制度在一定程度上减轻了农民的就医经济负担，基 本承担起了取代原有合作医疗体制、重新为广大农民提供医疗互助保障的历史使 命。2 0 0 7 年3 月2 开，卫生部、财政部联合下发的做好2 0 0 7 年新型农村合作 4 硕l j 学位论文 医疗工作的通知提出，从2 0 0 7 年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入 全面推进阶段，覆盖全国8 0 以上的县( 市、区) 。2 0 0 7 年3 月5 同，温家宝总理 也在政府工作报告中提出：“到2 0 0 8 年，要在全国农村基本建立新型合作医 疗制度。”但就新农合制度的立法现状而言，还基本处于空白、无序的状念，用以 引导和规范制度的大多只是国务院或部委发布的政策性文件，除此之外还有零星 的法规、规章和规范性文件。完整、完善的新型农村合作医疗法律体系还远没有 建立起来j 。 2 2 新型农村合作医疗制度不同于城镇医疗保障制度 新农合制度框架的确立和试点，是我国正处于一个社会变革、经济高速增长、 向工业化和城市化迈进、努力消除城乡差别、社会保障向城乡统筹渐进的时期。 因而，对于新农合这一新制度的准确定位，离不丌与其处于同一时代的现行城镇 职工医疗保险制度相比较。 城镇医疗保险制度，又称为疾病保险或者健康保险，是指劳动者因患病或非 因工负伤治疗期间，可以获得的必要医疗费资助和疾病津贴的一种社会保险制度。 其原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应； 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保 险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账 户相结合i l 。其中，关于社会统筹和个人账户主要有三方面的规定：一是要同步 建立统筹基金和个人账户。个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按3 0 左右划 入个人账户，其余部分建立统筹基金。个人账户的本会和利息归个人所有，可以 结转使用和继承。规定具体比例应由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年 龄等因素确定。二是规定统筹基金和个人账户要明确各自的支付范围，分开管理。 从各地改革的经验看，二者结合主要有三种方式：第一种方式是按发生医疗费用 的数额划分支付范围，个人账户支付小额费用，统筹基金支付大额医疗费用；第 二种方式是按门诊和住院划分支付范围，个人账户支付门诊医疗费用，统筹基金 支付住院医疗费用；第三种方式是按病种划分支付范围；三是制定统筹基金的起 付标准和最高支付限额。统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须 有个人负担的医疗费用限额，最高支付限额是指统筹基会所能支付的医疗费用上 限，也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。 我国是传统的城乡二元经济结构的国家，目前，政府在城镇大力实施城镇职 工医疗保险、在农村积极推广新型农村合作医疗，将合作医疗与城市医疗保险进 行比较，有助于我们对新型合作医疗制度的认识和评价。尽管它们的目的都是保 护和增进城市和农村人口健康。决定和意见的规定，新型农村合作医疗和 城镇医疗保险的区别主要表现在以下方面：第一，筹资方式与筹资水平不同。前 我冈新掣农村合作阪疗保l 洋制艘的、r 上心芍 者的筹资方式的特点是，参合农民缴费自愿，缴费者以家庭为单位缴费以一定程 度抵御逆向选择者；参合农民缴费适用户籍地法；政府各级财政筹资者缴费属强 制性；各方缴费额为固定数额；农民缴费占筹资总额的l 5 ，各级政府财政的补 助额占筹资总额的4 5 。后者的筹资方式的特点是要求各缴费主体强制性交纳保 险费；缴费额按职工工资额的法定比例计算，职工个人承担工资额的2 ( 占筹资 总额的1 4 ) ，职工工作的单位( 国家财政或企业) 承担职工工资总额的6 ( 占筹资总 额的3 4 ) ；职工缴费适用工作地法。第二，保障水平不同。由于我国城乡经济的 整体发展水平差异，以参保受益者收入为基数测算的缴费水平，必然导致二者保 障水平的差距，城镇职工医疗保障的支付能力明显高出新农合的3 5 倍l l2 。前者 受筹资水平所限，以“大病统筹为主”，而且绝大部分地区对合作医疗的报销范围 做了较大的限定，很多药品和诊疗服务都未纳入报销范围，因而，“参合农民只能 利用基本医疗服务中的最基本服务1 1 3 】；而后者则是大病小病基本能够兼顾，受 益者能够享受到基本医疗服务待遇。第三，行政主管不同。前者由卫生部门作为 行政主管和监督者，后者在由劳动社会保障部门作为行政主管与监督者。第四， 制度建设的规范化程度不同。后者运转几乎比前者长1o 年，因而，制度建设的经 验与规范远远超过前者，后者有全国统一的行政法规、部门规章规范，前者仍主 要处于政府各部门以及地方政府的政策治理范畴中，仅有很少地区制定了地方法 规。 综上所述，从二者的异同比较中，我们得出的结论是，二者更多的是制度框 架相近，更多的是制度内容和实质相同，更多的是性质的趋同。而二者的不同， 更多地表现在形式上的差异，其保障水平、管理水平与管理能力的差别，更多的 是由于经济和社会发展的“二元”背景差异所导致。 2 3 新型农村合作医疗的概念 在我国，新型农村合作医疗一词最早见诸于2 0 0 2 年1 0 月1 9 日中共中央和国 务院联合出台的关于进一步加强农村卫生工作的决定之中。该文件明确指出： “各级要引导农民建立起以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民 因患传染病、地方病而出现的因病致贫、返贫问题。”但其没有对新型农村合作医 疗下一个确切的定义。其后，2 0 0 3 年1 月2 3 日国务院办公厅转发了卫生部等部 门所制定的关于建立新型农村合作医疗制度的意见。这一文件将新型农村合作 医疗制度定义为“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多 方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”各地制定的关于建立新型农 村合作医疗制度的地方政府规章也均使用了这一定义。在学术界，关于新型农村 合作医疗的定义大都与上述文件规定的定义相一致【l 引，但也有学者对定义进行了 修改或补充。有学者认为，新型农村合作医疗是指由政府组织、引导，农民自愿 6 硕l ：学位论文 参加，个人、集体和政府多方筹资，县、乡、村三级医疗机构提供医疗服务，以 大病统筹为主的农民医疗互助共济制度【l 5 】；另有学者认为，新型农村合作医疗是 指由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以解决大 病统筹为主、同常就医为辅的一种互助共济的合作医疗制度【l6 1 。吴颖霞和易继荣 认为，新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个 人、集体和政府等多方筹资，县、乡、村三级医疗机构提供基本医疗服务、上级 医疗机构提供转诊服务，以一般常见病结合大病进行统筹的医疗互助共济行为 l l7 。笔者赞同吴颖霞和易继荣的观点。首先，其以地域为标准划分新型农村合作 医疗的对象，这样，就能将新型农村合作医疗制度与城镇居民保险制度并列起来。 因为农村的居民不仅包括农民，在农村还居住着一些未参加城镇职工基本医疗保 险的非农业人口，若新型农村合作医疗将这些人员排除在参加对象之外，将不利 于其身体健康获得有效的医疗保障，而且从我国经济结构的调整和改革来看，在 农村的非公有制经济的发展将越来越快，从业人员也越来越多，有必要对他们给 予必要的医疗保障【l 引。其次，明确说明了参加对象的转渗问题。如果当县、乡、 村三级医疗机构没有治疗相关疾病的水平和能力时，参加新型农村合作医疗的对 象到上级医院治疗而不可能报销，这显然有违新型农村合作医疗的宗旨。最后， 将新型农村合作医疗定位于一般常见病并结合大病统筹的目标。因为并非参加新 型农村合作医疗的每一对象都会患大病，大多数人经常患一般的常见疾病，如果 常见病都不能报销，会挫伤农村居民参加合作医疗的积极性，对其会缺乏吸引力。 此外，农民的很多重大疾病也是因为小病得不到及时有效的治疗而引起的，将小 病排除在新型农村合作医疗的保障范围之外，不利于防止农民因病返贫、因病返 困。 7 第3 章发展中国家农村医疗保障制度的启示 尽管发展中国家由于经济原因，社会保障体制普遍不太健全，但是各国农村 的社会保障制度在发展的过程中都具备了各自的特色，积累了许多经验，对完善 我国新型农村合作医疗法律制度仍然具有重要的借鉴意义。 3 1 部分发展中国家建立农村医疗保障制度的做法和经验 3 1 1 泰国农村的医疗保障制度 泰国政府于2 0 0 1 年试点“3 0 铢计划”，2 0 0 2 年颁布实施国家健康保健法， 政府逐步推广并将卫生服务计划列入正常事务的丌支，建立起以城市医疗为先导， 农村医疗为基础的医疗体制，将约一半的卫生资源投向农村，偏向于改善农村卫 生落后的状况；而且，还逐步探索出适合不同人群需要的保障方案。凡农村居民， 除了享受免费医疗和自愿参加私人医疗保险外，均可参加健康卡保险，一户一卡， 每卡家庭自费5 0 0 铢，政府补助5 0 0 铢( 折合约2 0 美元) ，持卡者患病可到健康中 心或所在区医院就诊，当需要转诊时，可转到省医院就诊【l9 1 。这样，医疗风险的 分担就趋于分化，加之医疗保健服务提供有效的预防，一定程度上促进了国民体 质的提高。“3 0 铢计划”是针对农民制定的，从中央到地方有特设机构统一运作； 其保障范围包括预防保健、门诊、住院等；对弱势群体的免费医疗，规定单身月 收入2 0 0 铢以下，或家庭月收入低于2 8 0 0 铢的享受免费医疗服务。每次门诊或住 院只需支付3 0 铢的挂号费，便可享受政府每年预拨的12 0 2 铢统筹基金( 2 0 0 0 年 标准) 。l9 9 5 年开始，贫困人群可免费获得医疗卡，l9 8 4 年创立的医疗卡计划， 就是专为帮助弱势群体获得医疗服务资源而量身定做的。健康卡持有者到公立医 院就诊( 门诊、住院) ，除了规定的自费项目，如整容、配镜以外，可就珍8 次， 每次最高限额是2 0 0 0 铢，全年的最高限额是16 0 0 0 铢，由就诊单位向省管理委员 会结算2 0 1 。 泰国“3 0 铢计划”的特点主要有：( 1 ) 决策的权威性。首先表现为在2 0 0 1 年 试点成功的基础上，2 0 0 2 年泰国即颁布国民健康保险法，赋予该项计划的权 威性。其二，在计划的管理上，泰国政府成立了以卫生部长为首的国家卫生委员 会，具体负责相关政策的制定，同时，建立国家健康保险办公室作为“基金持有者”， 依据每个省卫生经费需求分配预算并负责监管其运行。其三，在省成立地方“卫生 委员会”，作为医疗服务购买方与医疗机构签订合同，为该计划的参与人购买医疗 服务。( 2 ) 在筹资机制上以政府出资为主。政府每年按一定标准( 一般人均不少于 12 0 2 铢) 预拨到相应卫生机构，作为“3 0 铢计划”的主要运行基金，计划参保人每 次就诊仅需支付3 0 铢的挂号费即可享受到规定医疗服务1 引j 。( 3 ) 医疗服务的偿 8 硕l j 学位论文 付以“按人头付费”和“按病种付费”( d r g s ) 南4 为主。 3 1 2 巴西农民的医疗保险制度 巴西的全民医疗保险制度有一定的历史，最早可以追溯到2 0 世纪2 0 年代， 经过几十年的运作，其体系不断更新并同趋完善。l9 7 6 年，巴西制定了面向城乡 居民的医疗免费制度，用于保护弱势群体。目前，巴西主要推出的是“家庭保健计 划”，并成立家庭健康小组。这一计划具有高覆盖率、高激励性、高管理性、高服 务性等特点，不分贫富贵贱，人人都可以享有基本医疗保险的权利。1 9 9 4 年以来， 政府推出家庭与社区相统一的农村初级卫生保健制度，取得了很好的绩效，走在 了发展中国家的前列。 该计划设有专门的机构来运营，实行联邦与州统一监管，在国家社会福利部 的直接管理下，成立国家医疗保险协会。保险医院分为高、中、初三个档次，可 以满足不同病情、不同人群的需求。巴西有严格的三级医疗卫生服务网络，各有 其针对性，有着严格的就医转诊制度。一般情况下，居民患病后，首先到所属地 的初级医疗机构接受诊治，之后根据病情，经医生与院方同意，方可逐级转院， 这一点与我国新农合颇为类似。另外，其资金的统筹途径一般是由本人缴纳工资 的8 5 一10 ，雇佣单位上交相当于工资的17 5 ，还有政府的税收及财政补贴 等。“家庭保健计划”所需资金来自联邦和各州的专项资金。19 9 9 年，除社区健康 代理外，每个小组可获得联邦政府2 80 0 0 雷亚尔的资金支付，小组中的医生及护 士服务方面的可及性达到9 0 以上【2 引。此外，虽然大型综合医院及公共机构属性 是国有，但政府也鼓励其与私立医院、商业医疗保险共同发展。 巴西“家庭健康计划”的特点主要有：( 1 ) 加强了政府的责任，设立专项经费 资助农村医疗保健计划，并由联邦和州政府统一实施与监管，保证了该计划的平 稳推进。( 2 ) 在制度设计上，注重对医疗服务者的激励。巴西联邦为确保上述计 划的顺利实施，设立专项经费对其进行支持。在为从事农村卫生保健服务者提供 启动资会及生活补助的同时，还按服务量进行奖励。联邦政府确保农村医务工作 者可获得不低于城市同类人员2 倍的工资，这在相当程度上激发了他们在农村开 展医疗服务的积极性。( 3 ) 具体执行者是一个个家庭健康小组，小组至少由1 名 全科医生、1 个护士、1 个助理护士和4 6 名社区健康代理组成。家庭健康小组一 般要为6 0 0 1 0 0 0 个家庭服务，目前在巴西有1 0 0 2 5 个这样的小组在工作。截止到 2 0 0 2 年底，该项计划己覆盖巴西5 0 以上的农村人口，“家庭健康计划”实施后，巴 西农民在医疗服务方面的可及性明显提高，几乎达到9 0 以上1 2 川。 3 1 3 墨西哥的农村医疗保险制度 墨西哥医疗保险制度的特点是各级政府参与，医疗保险组织开办医院，医疗 保险的覆盖人数约占总人口的6 5 ，在城市达9 0 以上。涉及农村人口的医疗保 9 我罔斩，弘农村合竹：医疗你障制度的p 法思芍 障，除了针对企业工人和农业工人的“全国职工社会保险协会”以外，还有专门为 城市和偏僻地区的穷人设立的免费医疗救济【24 1 。全国职工社会保险协会的保险基 会来自雇主和雇员交纳的资金和政府的少量补贴。医疗保险基金主要用于医疗保 险机构的管理费用、所属医疗机构的建设和设备更新、所属医疗机构医务人员的 工资及投保者的医药费用。而农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会 的农村事务部总协调员负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人才和物 力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府负担。 在医疗服务的提供方面，农业工人的医疗保健服务由保险协会下属的医院提供， 全国各级社会保险协会下设医疗机构1 5 0 0 多所，为参加保险协会的农业工人及其 家属提供免费医疗。贫困农民则到由政府开办的医院就医，也可到政府与协会签 订合同的诊所和医院医治。 3 1 4 印度农村医疗保险制度 印度的农村医疗网络很健全。占印度人口7 2 左右的农村居民和城里人一样， 享受国家提供的免费医疗。印度目前大约有2 7 亿贫困人口，约占人口总数的1 4 ， 其中绝大部分生活在农村。自19 4 7 年独立以来，印度政府一直致力于建设农村医 疗体系，提供免费医疗服务。印度农村医疗保障主要依靠以下非f 式制度解决： 第一，农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保。特里不万达基金 会由位于克拉拉邦马拉伯地区的牛奶生产者组成。该基金会与东印度保险公司签 约，协助牛奶养殖户投保住院医疗保险。这样，农村缺乏医疗服务的牛奶生产者 群体得到了基本的健康医