深静脉血栓最新PPT课件.ppt

静脉血栓栓塞症,VTE,1,定义,静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重的威胁生命的疾病。临床包括深静脉血栓和肺血栓栓塞症。肺血栓栓塞症系指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,即通常所称肺栓塞。二者是同一疾病病程的两个不同阶段,是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因.,2,定义,所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deepvenousthrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一,3,高危因素,在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明确的危险因素。VTE的危险因素包括：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗(激素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向等，这些危险因素通常合并存在。,4,本病在年龄和性别上无特异性。手术后并发下肢静脉血栓形成61.2，下腔静脉血栓形成14.3，两者共占75.5；上腔静脉血栓形成204，上肢静脉血栓形成4.1。其中并发肺栓塞2。,5,静脉血栓形成,原因：1.血流缓慢-术后长期卧床或制动、2.静脉壁的损伤（特别是内膜损伤）-手术创伤，或经静脉输注液体及药物3.血液凝固性增高-手术创伤的应激性反应可以引起血小板反应性改变,6,静脉血栓形成,血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；有的病人手术做得很成功，但是术后几天一下床，竟突然死亡。原来，患者在术后发生了深静脉血栓，因血栓脱落导致肺栓塞而殒命。一旦发生，无特效治疗。,7,静脉血栓形成,绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的深静脉，这与下肢静脉的解剖及功能有密切关系：下肢静脉具有较多的静脉瓣，人体站立或坐位时，下肢的静脉压远高出身体其他部位。下肢静脉回流端赖肌肉收缩时所产生的泵的作用，因此，站立和坐位时，下肢静脉血回流较缓慢。当无明显的静脉内膜损害时血栓形成常常发生在静脉瓣膜袋里。血栓与血管壁无紧密粘连，易于脱落并可导致肺栓塞。,8,静脉血栓形成诊断,临床表现a.Homans征b.患肢疼痛、肿胀、皮肤发白c.全身反应表现,诊断a.静脉造影b.多普勒超声检查c.放射性核素检查d.电阻抗体积描记法检查e.静脉压测定,9,静脉血栓形成诊断,1.询问有无外伤史，受伤时间及治疗情况，有无长期卧床、手术、妊娠、分娩及口服避孕药物史，有无反复静脉穿刺或静脉内留置输液导管史。症状和病期是否一致，起病的部位及发展情况，疼痛的性质，有无发热、患肢肿痛等。,10,静脉血栓形成诊断,2.局部检查时应注意患肢有无压痛，压痛的部位，肿胀情况(每日用卷带尺精确地测量周长,以膝上20cm和膝下15cm测量患肢及健侧肢围，求出肢围差)，皮肤的颜色和温度(与对侧相比，最好用皮肤温度测量器测量)，肢体远端脉搏有无改变，能否在体表扪到有压痛的条索状物，有无感染病灶存在及足靴区营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。,11,静脉血栓形成诊断,3.诊断有困难时或为明确病变范围，可行超声检查、脉冲多普勒频谱检查、静脉造影术(可有效地判断有无血栓、血栓的位置、范围、形态和侧支循环),12,治疗,1.非手术疗法a.静卧抬高患肢b.溶栓治疗尿激酶和链激酶c.抗凝治疗d.其它措施,2.手术疗法血栓取除术:,13,DVT重在预防,对所有下肢大型手术病人进行一级预防.预防措施包括：1、避免术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流；2、鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作；3、让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。,14,DVT重在预防,4、手术时避免损伤血管内膜5、下肢静脉插管不宜过久6、增加血容量，降低血液粘稠度7、小剂量肝素作预防性注射（在骨科,胸科大手术前常规给予小剂量抗凝药物）对术后的年老或心脏病患者要更加重视。,15,DVT的早期诊断及重要性,首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天.,16,DVT的早期诊断及重要性,静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。,17,DVT的早期诊断,虽然早期DVT没有明显的症状,还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。,18,DVT治疗,一、溶栓指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗.原因有三：,19,DVT治疗,一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。,20,DVT治疗,随着介入技术的发展，置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。,21,DVT治疗,二、抗凝只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。,22,DVT规范治疗,INR中文称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的.INR=(病人PT/正常对照PT)ISI.采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。,23,DVT规范治疗,健康成年人，INR值大约1.0。有静脉血栓的患者的INR值一般应保持在2.02.5之间；有心房纤维性颤动的患者的INR值一般应保持在2.03.0之间。然而，理想的INR值一定要为每一个病人制定个性化指标。当INR值高于4.0时，提示血液凝固需要很长时间，这可能引起无法控制的出血，甚至死亡。而INR低于2.0不能提供有效的抗凝。,24,DVT规范治疗,（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。,25,DVT规范治疗,（3）调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.03.0为最佳。（4）抗凝治疗的时间在36个月。（5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增,26,DVT规范治疗,(6)影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。（7）使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。（8）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。,27,不规范的深静脉血栓治疗的后果,一、以辅助的药物治疗替代抗凝药物。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。二、抗凝药物剂量和时间不足，导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。三、抗凝药物剂量过大，或是过度采用溶栓药物，造成出血。,28,有出血倾向可选择的治疗方式,病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险，应该植入腔静脉滤器。,29,深静脉血栓的护理,1、急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢1530，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。2、尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。,30,深静脉血栓的护理,3、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。4、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。5、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情,31,深静脉血栓的护理,6、每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7、预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。,32,深静脉血栓的护理,8、密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时通知医生处理，调整用药。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状一旦出现上述情况，应立即通知医生.,33,恢复期护理,在患肢水肿明显减轻后，应下床适当活动，增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过度，避免久站。有些患者由于遗留下肢静脉瓣功能不全，活动后水肿等，应在活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状，在休息时也应抬高患肢.,34,深静脉血栓后遗症的规范治疗,药物溶栓和介入治疗对下肢深静脉血栓后遗症没有意义。介入支架治疗的效果差，通畅率低。手术架桥或转流的效果同样很差，且存在手术风险。中医中药治疗仍缺乏循证医学的支持。,35,深静脉血栓后遗症的规范治疗,因此，治疗的目的主要是：1、控制或缓解下肢静脉血栓后遗症的症2、促进深静脉管腔再通,36,深静脉血栓后遗症的规范治疗,如果下肢深静脉B超或髂静脉CT提示深静脉仍然存在阻塞的情况，首先考虑保守治疗。保守治疗方法包括：（1）压力治疗；（2）药物治疗。压力治疗效果优于药物治疗,37,深静脉血栓后遗症的规范治疗,下肢深静脉压力梯度变化是从上至下逐步增加的，而压力治疗就是通过消除这种压力而达到治疗目的。常用的压力治疗方法分为：（1）间歇性充气泵压迫治疗；（2）带压力梯度的弹力袜。间歇性充气泵压迫治疗效果优于弹力袜。,38,肺栓塞的诊断,1床症状出现的比率：(1)呼吸困难及气促(80%90%),是最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心绞痛样疼痛(4%12%)。(3)晕厥（11%20%)，可为PTE的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。(5)咯血（11%30%），常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽（20%37%)。(7)心悸（10%18%）。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血者不足30%。,39,肺栓塞的诊断,2体征：(1)呼吸急促（70%），呼吸频率20次分，是最常见的体征。(2)心动过速（30%40%）。(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%16%）。(5)发热（43%），多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动（12%）。(7)肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿罗音（18%51%），偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征（24%30%）。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。,40,肺栓塞的诊断,3动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P（Aa）O2增大。部分患者的结果可以正常。4.心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1V4的T波改变和ST段异常.,41,肺栓塞的诊断,5.胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性.6.超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值7.血浆D二聚体（Ddimer）8.核素肺通气灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。,42,肺栓塞的诊断,9.螺旋CT和电子束CT造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。10.磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。,43,血浆D二聚体（Ddimer）,D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D二聚体对PTE诊断的敏感性达92%100%，但其特异性较低，仅为40%43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D二聚体升高。在临床应用中，D二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500gL，可基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法，建议采用。,44,急性PTE的治疗,一般处理对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，入住ICU。为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。,45,急性PTE的治疗,呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。,46,急性PTE的治疗,对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。,47,急性PTE的治疗,溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；若无禁忌证，可以进行溶栓；溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。,48,急性PTE的治疗,以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：（1）尿激酶负荷量4400IUkg，静注10分钟，随后以2200IUkg/h持续静滴12小时;另可考虑2小时溶栓方案：2万IU/kg持续静滴2小时。（2）链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IUh持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。（3）rtPA50l00mg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求,49,急性PTE的治疗,抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时，机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。,50,急性PTE的治疗,华法林：在肝素和(或)低分子量肝素开始应用后的第13天内加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.050mgd。由于华法林需要数天方能发挥全部作用，因此,与肝素需至少重叠应用45天，当连续2天测定的国际标准化比率（INR)达到2.5(2.03.0)时，或PT延长至1.52.5倍时，即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测23次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。,51,预防骨科大手术DVT形成的措施,1.基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。,52,预防骨科大手术DVT形成的措施,2物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。,53,预防骨科大手术DVT形成的措施,以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形,54,预防骨科大手术DVT形成的措施,3.药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系:DVT开始预防的时间和时限:骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行。,55,预防骨科大手术DVT形成的措施,DVT开始预防的时间和时限骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行。,56,预防骨科大手术DVT形成的措施,时间:选择DVT药物预防的时间窗应权衡风险与获益：理论上越接近手术给药，血栓预防的效果越好，但同时发生出血并发症的危险越高。对于大部分接受低分子肝素预防的骨科手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高.,57,预防骨科大手术DVT形成的措施,时限骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7-10d，必要时可延长至28-35d。,58,预防DVT药物的具体使用方法,人工全髋关节置换术和人工全膝关节置