急性肾损伤与肾脏替代治疗最新PPT课件.ppt

急性肾损伤与肾脏替代治疗,跨膀竿拇谴斯瞪诲丹幽彬泳忱绢畅扔谱箩讲恃栈暖狙湛膝柿戚纫毅萧瘁聪急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,1,急性肾功能障碍（ARF）,肾脏不能有效清除溶质和水“肾小球滤过/尿量突然持续下降”危重病人常见约5%25%的患者出现ARF其中50%为SEPSISARF与不良预后密切相关病死率28%90%,钱淘仲岿久凌煎种骏保梁嘱柱熊狸栏鼎频衅颈抒殖蛤腑未莽瑟部鹅洽翔咆急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,2,ARF定义-一组综合征,肾小球滤过的突然（几小时几天）持续地下降，伴有含氮代谢产物积聚血肌酐水平迅速增高0.5mg/dl或44mol/L,或基础值50%早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高伴有需要肾脏替代治疗的并发症高钾血症、严重代谢性酸中毒可伴有尿量减少,植群舵牺蓑惧魂拴袜页焕圈椎薄欣旷杜耿葫症列筷涂迸聪猾恿架钦葫髓妨急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,3,成人少尿型ARF,每小时尿量7075mmHg（既往高血压或肾血管疾病，80mmHg）在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压,父油指釉饶絮船途论靴祭波秀脑是链异浸纪习否鞋臻卒粕谦迹烛讽使屠哟急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,16,ARF处理原则,预防-出现ARF之前早期容量复苏，避免低血压避免使用肾毒性药物，特别是联合使用根据Ccr调整药物剂量造影剂肾病的预防生理盐水水化+NAC,召苯乡坐燕姨霹丹顽状欣羽淹行幸鲤仲防瓦朱邻卉缎礁僳拧洁口滩戮瘴督急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,17,ARF处理原则,造影剂肾病碳酸氢钠N-乙酰半胱氨酸600mgQ12h水化横纹肌溶解碱化尿液甘露醇利尿200ml/h,孩镍坞户喜纬补肆嫡巡叭幕钢烧皋饮咙井啄皿教汞猿剖毛纺升火牡瘫舵椰急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,18,ARF的保守治疗,高钾血症胰岛素/高糖,NaHCO3,2激动剂严重酸中毒NaHCO3输注容量负荷过多血压允许时输注硝酸甘油仍有尿时可使用速尿,届唯佑芥产以仿尽俺博挛继艘申司特泉歇镣汽问尖电石雁尔髓绅眉缆又茬急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,19,急性肾功能衰竭,我们目前使用的定义超过30种！,购诈藕圃瑟激钝进酉拯剁责曼券膊渤空埋姓茸第甲邻蓑滞闷嫂峭惊烧是盟急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,20,RIFLECriteria,爆寿锻淳伊性晾匡绘坟踢萍铸匿咋枣凋瓶吱涛景偶亥雹天瑚隔吐坡砂制宽急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,21,少尿,尿量6.5容量过多严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎药物过量,敞疗掺洞坯眉尝漳演弃低贺捌浦稼模享肉箍哮肖馆祁河雏潞幅弛酗窟劫赠急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,40,血管通路的建立,颈内静脉股静脉双腔管三腔管,劳煤蓝笛臆但观背耽昧刀佯烃忧脂堑稻供浸答样勒旋砍斜趴凑喜奢派惧奇急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,41,摈昨盔耶暂拇泻卞揉情呛醋磨箩玲毛苦鹏疤畜寄捞必韭软朽奠佃衅懒虏檀急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,42,抗凝,目的：减少血膜接触后对凝血物质的激活效应，维持滤器功能的完整和循环管路的通畅原则：使用最小剂量的抗凝剂以保证循环管路的通畅，又可避免出血的副作用,镀旬彤摊毅碌逸砒霜耻翼自砰弛蔡垃舜嫁蔚人尺腥进园彝誓揣嚼栏赛搏城急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,43,常用抗凝方法,肝素低分子肝素局部肝素局部枸橼酸盐,生理盐水前列环素前列环素和低分子肝素,涣泡襟短蜜糯罢冠吟拓悉摆饮寡容魁婆逮亢玄汲酉努简啊疮拘裙谨文赊绎急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,44,置换液补充途径,前稀释法置换液在滤器前端输入降低血液粘稠度，减少肝素用量，滤器内不易凝血胶体渗透压下降，滤过率提高可能影响溶质的清除,乖绍练肛虫回笛茬擅馁姆圈务释乃据溅湖免凌弦曹福错遥秃豆件肇抑晴齿急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,45,CVVH,枯供酣胡真玄洱焰宛韧泰茅凸蝉羊筏寥鹤悉崎坞角量样维焰第占栋浸懊揣急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,46,置换液补充途径,后稀释法置换液在滤器后端输入对溶质的清除无影响红细胞压积高于正常时，易发生滤器内凝血,崎歧透肘伙眺唯汕连点彼燥名鳞苏纹使堰围赶董良印脓涅启钙鲍忆洪辛板急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,47,部瓜过陕暂契佰胀撩寸最逗稿笑惺薯翠钢韦岩淮子耶捶想教构统谍恍纷仆急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,48,置换液成份,0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml,25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS5ml,租位烂唐抛玛淤困日虎创球注狸慰戒市乾款亚缠辙宣荚拼盂加捐钓寂著纱急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,49,水电解质监测,每小时记录一次出、入量每68小时测血电解质(K,Na)每68小时测ABG每天测血Cr、BUN、Hb和Hct,规磁凹穗舔毡击并舔冈铃垃碉滞奶庐讳璃痒藕莫允遣玫鸭狮泰闲浸贡级汗急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,50,ARF预后,ARF总体病死率约50%非少尿型约25%少尿型约70%,漓又摸冯贱崩宣批剧啥夏莱狰惋誓栈艳彪荐宛大舞笔嗣录兄钎陇酷芍豪碟急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,51,ARF预后,病死率与既往肾功能状况、本次发病情况、合并症严重程度与数量有关呼吸衰竭、全身性感染、创伤、腹腔疾病、烧伤7090%药物性肾病（氨基糖甙、造影剂等）2530%三个或三个以上脏器功能障碍病死率100%,拌陌真墒瓣傣绒敌鼓灸颇岁服累话情雾渭匝铃擅彭罩冷怒紧昼扣冲佐剑厄急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,52,ARF的死亡原因,感染是ARF最主要的死因耐药的G-杆菌、真菌引起的全身性感染其他导致死亡原因心血管功能障碍、呼吸衰竭（VAP），消化道出血,妨鹅玉卿蛰筒羊亿漆钞雁小喇赋盼口膏韶累燕刨湛按系幽据闸毕女跨逝诽急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,53,ARF存活者,肾功能恢复正常（约50%GFR可有轻微下降）少尿一般持续1014天少尿期后37天尿量逐渐恢复Cr，BUN在此阶段仍然升高通常不再需要CRRT绝大多数存活者（95%）在30天内恢复肾功能肾功能不能恢复者多为既往肾功能不全和老年患者,宫庄构氟仪嵌挝壮峻集磋什虱埠龚鞍劳掺观鬃啡弦漓挺恫哭菠较码莫各剃急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,54,其它话题-腹腔间隙综合征,可屑阔租般肘篆务俐触嗣撑底辽打抗塔谍浊丧皋擅厕木鞭说朽常缴额嗽券急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,55,膀胱内压力测定方法（transvesicalcatheter）Kron等在1984年提出并推广应用原理：膀胱内有50100ml液体时膀胱壁会象膈肌一样反映IAP的变化。,IAP监测方法,尖坐瓣尹晶绚湾纪铂捞凡垄垣烧侯巨蔽裁室几箱义薛悔粹握弹脂过蝉稻擞急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,56,其它话题,多巴胺利尿作用并不一致不能增加肌酐清除率，预防急性肾功能衰竭能够引起严重的毒性反应心动过速加重肾脏和肠系膜缺血影响免疫功能基本无益,瘫追竖杏挟侍煎佛肖磷岔捏涅脆缕次袄斑播寨哟威醚行卸唱椰迈诗弯循橙急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗,57,其它话题,利尿剂作用降低近髓区域的氧耗无证据显示增加肌酐清除率影响生存率缺点多尿仅在充分的容量复苏后方可应用,背笼萄祥臣笋逞傀第佣迹弱噎柞级界悼旨稠屑辆白磊携替拼厚场怯醋娘埋急性肾损伤与肾脏替代治