产后出血的诊断治疗及管理PPT专业课件.ppt

产后出血的诊断治疗及管理,阴道分娩胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL剖宫产胎儿娩出后24小时内失血量超过1000mL严重产后出血出血量超过1000mL(severepostpartumhemorrhage,sPPH),产后出血（PPH）的定义,产后出血发生率,国内：大多报道PPH5%，sPPH1%国外：PPH为5-13%，sPPH为1-2%难治性产后出血(iPPH)：0.6-6/1000全国多中心前瞻性研究：产后出血：12.3%GungorT,SimsekA,OzdemirAO,etal.Surgicaltreatmentofintractablepostpartumhemorrhageandchangingtrendsinmodernobstetricperspective.ArchGynecolObstet,2009,280(3):351-355.MetinGulmezogluA,LumbiganonP,LandoulsiS,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabourwithandwithoutcontrolledcordtraction:Arandomised,controlled,non-inferioritytrial.TheLancet2012;379(9827):1721-7.LaasE,BuiC,PopowskiT,MbakuOM,RozenbergP.Trendsintherateofinvasiveproceduresaftertheadditionoftheintrauterinetamponadetesttoaprotocolformanagementofseverepostpartumhemorrhage.AmJObstetGynecol2012;207(4):281e1-7.,难治性产后出血(intractablePPH,iPPH),产后24h内或产褥期发生的严重而致命性的出血，经子宫收缩剂、按摩子宫等保守措施均不能止血，必须采用外科手术或介入治疗，甚至需要切除子宫者。GungorT,SimsekA,OzdemirAO,etal.Surgicaltreatmentofintractablepostpartumhemorrhageandchangingtrendsinmodernobstetricperspective.ArchGynecolObstet,2009,280(3):351-355.,美国19982003年18339例PPH高危因素分析,WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):14861492,台湾学者分析了287例PH患者的资料GDM（OR1.71,95%CI1.14-2.57）早产（OR5.81,95%CI1.32-25.54）该研究表明GDM是PH的独立危险因素Bodelon等对美国华盛顿地区896例PH报道胎盘植入（OR43.0,95%CI19.0-97.7）前置胎盘（OR7.9,95%CI4.1-15.0胎盘早剥（OR3.2,95%CI1.8-5.8）等增加了子宫切除术的风险BodelonC,Bernabe-OrtizA,SchiffMA,etal.FactorsAssociatedWithPeripartumHysterectomy.ObstetGynecol.2009;114(1):115-123Hei-JenJoua,b,Hsin-WenHungc,Pei-YingLinga.PeripartumhysterectomyinTaiwan.IntJGynaecolObstet.2008,101(3):269-72,年龄35岁多次孕产史多胎妊娠疤痕子宫（既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史）此次分娩方式为剖宫产早产GDM胎盘异常，如前置胎盘、胎盘植入等其中最危险的因素是凶险型前置胎盘,产后出血的危险因素,如何估计产后出血量？,产后出血的诊断,妊娠末期总血容量（L）计算方法非孕期体重（kg）7%（140%）非孕期体重（kg）10%,休克指数估计失血量,休克指数估计失血量（ml）占血容量（%）0.60.920-30稍下降偏低减少(20-30)不安30-4012030-40下降低少尿(4014040显著下降低无尿嗜睡或昏迷,血红蛋白含量测定：Hb每下降10g/L，失血约400-500ml,Hb含量测定估计失血量,失血包括哪些？,显性出血敷料浸血宫腔积血阴道内积血腹腔积血,称重法比较客观容易受到羊水量的影响产后大出血实施抢救时实际操作性差,失血量估计方法的评价,由于机体充足代偿功能,产妇出血量在1000ml内生命体征稳定，血红蛋白/红细胞压积无明显改变。产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白常不能准确反映实际出血量。休克指数对于产后出血的抢救非常重要。,失血量估计方法的评价,1,失血速度150ml/min,3,24h内出血量全身血容量,2,3h内出血量血容量的50%,重症的情况,第三产程如何减少出血？,产后出血的预防,III,II,I,预防性使用缩宫素/前列腺素,按摩子宫,正确娩出胎盘,产后出血的治疗,按摩子宫使用宫缩剂宫腔填塞子宫动脉结扎B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞切除子宫,1、促宫缩药的使用,麦角：最早用于增强子宫收缩的药物缩宫素：预防和治疗PPH的一线药物前列腺素制剂：卡前列素氨丁三醇米索前列醇等Tulasne.LR.MmoiresurlErgotdesGlumaces.AnnSciNatBotanique1853;20:5-56.denHertogCE,deGrootAN,vanDongenPW.Historyanduseofoxytocics.EurJObstetGynecolReprodBiol,2001,94(1):8-12.,24h总量应控制在60U内。,一线药物,宫缩剂的使用,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(草案).中华妇产科杂志,2009.,2、手术方法,子宫按压：古老，至今仍用宫腔填塞：常用子宫压迫缝合：常用盆腔血管结扎：常用子宫切除：至今仍用（该切就切）,3、新型技术的出现,动脉栓塞术：1980年便被成功应用，成功率超过90%；我国在上世纪90年代后开始应用，近几年逐渐广泛应用髂内动脉栓塞术子宫动脉栓塞术PaisSO,GlickmanM,SchwartzP,etal.Embolizationofpelvicarteriesforcontrolofpostpartumhemorrhage.ObstetGynecol,1980,55(6):754-758.DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage:whattodowhenmedicaltreatmentfails.ObstetGynecolSurv,2007,62(8):540-547.,效果如何？,各种治疗措施的效果,PorrecoRP,StettlerRW.Surgicalremediesforpostpartumhemorrhage.ClinObstetGynecol2010;53(1):182-95.ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminarsinPerinatology2009;33(2):109-15.DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage:whattodowhenmedicaltreatmentfails.ObstetGynecolSurv,2007,62(8):540-547.,没有最好，但求更好,哪一种方法最佳?选择治疗手术方式的“四最”原则：最快、最简单、最熟练、创伤最小,4、围产期子宫切除,在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施围产期子宫切除的死亡率为0.6%4.2%ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminPerinatol,2009,33(2):109-115.,围产期子宫切除现状,文献报道：0.3-1.5/1000中国：1.5-2.2/1000四川省：1.9/1000-华西第二医院研究结果以1的围产期子宫切除率计算我国每年将有超过1万名孕产妇因为PPH而失去子宫ChenM,ZhangL,WeiQ,etal.Peripartumhysterectomybetween2009and2010inSichuan,China.IntJGynecolObstet,2012,120(2013):183-186.BatemanBT,MhyreJM,CallaghanWM,etal.PeripartumhysterectomyintheUnitedStates:nationwide14yearexperience.AmJObstetGynecol2012;206:63.e1-8.YalinkayaA,GuzelAI,KangalK.Emergencyperipartumhysterectomy:16-yearexperienceofamedicalhospital.JChinMedAssoc2010;73:360-3.YangZY,HuangSL.Clinicalanalysisof43casesofperipartumhysterectomy.InChinese.Maternal20:2515-6.,产后出血的管理,筛查高危因素、优化转诊流程在什么医院治疗？合理期待治疗在什么时候终止妊娠？重视围术期处理围术期怎么办？产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？,优化转诊流程,识别严重产后出血的危险因素期待或者治疗中及时将患者成功转至综合实力强具备高素质医疗团队高水平NICU的医疗中心,合理期待治疗（以前置胎盘伴植入为例）,前置胎盘伴植入的期待治疗宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益,重视围产期（围术期）处理,择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备的仗”产前/术前医患沟通杜绝医疗纠纷,重视围术期处理人员配备,手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师新生儿医师检验科医师介入医师、外勤工人等,重视围术期处理物资准备,备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血,重视围术期处理手术技巧,腹壁切口选择膀胱粘连的处理避免输尿管损伤的方法子宫切口选择,重视围术期处理手术技巧,保留子宫的方法：B-lynch法“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形介入法,适用于以下情况：宫缩乏力者多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等胎盘因素和凝血功能异常性产后出血者AFLP、HELLP、重症肝炎等子宫按摩和宫缩剂无效（有禁忌症）并可能切除子宫患者心脏病患者等,B-Lynch缝合,B-Lynch缝合,WeusbrodAB,etal.Emergentmanagementofpostpartumhemorrhageforthegeneralandacutecaresurgeon.WorldJEmergSurg.2009,“方块”缝合,WeusbrodAB,etal.Emergentmanagementofpostpartumhemorrhageforthegeneralandacutecaresurgeon.WorldJEmergSurg.2009,如何保证B-Lynch缝合的效果？日常培训术中评估助手配合改进方法术后随访,阴道分娩后宜选用球囊/水囊压迫；剖宫产术中选用纱条填塞或者球囊/水囊填塞;宫腔纱条填塞：指征“Z”字形填塞，不留空隙24-48小时取出加强抗感染取纱条要点：缓慢、取出前先肌注宫缩剂，作好输血、手术准备,宫腔填塞,适用于难治性产后出血剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素出血经宫缩剂和按摩子宫无效者子宫切口撕裂而局部止血困难者中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(草案).中华妇产科杂志,2009.,子宫动脉结扎,介入治疗,急诊介入双侧髂内动脉或双侧子宫动脉栓塞限期介入用于胎盘植入位置较深不易钳刮取出胎盘出血不多的病例。术前预防性动脉插管,重视围术期处理手术技巧,子宫全切术时机？方式？,产后出血