英国PD脑库标准太强悍了模板.doc

英国PD脑库标准太强悍了，以至于MDS迟迟不好出手，说不定他们也有种“眼前有景道不得，崔颢提诗在上头”的憋屈吧。憋了这么久，手上材料充足才一鸣惊人。仔细比较，骨架还是PD脑库的底子。先把临床相关资料整理成四类：1. 帕金森症状（parkinsonism）；2. 支持标准；3. 绝对排除标准；4.小红旗（Red flags）（ 是不是翻译成警示征象、危险征象、警示信号之类好一点呢？我觉得还是好玩一些吧）。再八卦一下，这帮人明目张胆的拿英国PD脑库的底子，也算半个抄袭了，居然都不带人家玩，一个英国的教授都没有。然后根据这几类证据，定出诊断强度：临床确诊PD（clinically established PD）还是临床诊断PD可能性大（或者叫临床很可能的PD，其实就是clinically probable PD）。下面我们再逐条分析下。一. 收集材料1. 何为帕金森症状 (parkinsonism)少动+（静止性震颤或（和）强直）注意，这里把前辈版本里面的postural instability （姿势不稳）去掉了，原来的四主征减为三个。原因有二：其一常在晚期出现，早期没那么普及；其二早期出现时却常提示其他的诊断，比如进行性核上性麻痹（PSP）、正常颅压脑积水、血管性帕金森综合征。2. 支持性标准这是我觉得最过瘾的改变，将老一套大大简化。原来的八条一口气砍成三条：（1）多巴胺能药物有明确疗效，（2）左旋多巴引起的异动（dyskinesia），（3）肢体的静止性震颤。是不是比以前好记多啦？然后加上（4）两个新进展，都是近些年火热的非运动症状系的：a. 嗅觉减退,b. Metaiodobenzylguanidine scintigraphy（其实就是MIBG的心脏SPECT成像）显示心脏交感神经变性。并且这部分是开放性的，未来有新的好的辅助检查手段也欢迎加入。3. 绝对排除标准（absolute exclusion criteria）（1）小脑受损的体征。（2）向下看的垂直性核上性眼肌麻痹，或者向下扫视时速度减慢（都没法下楼了）。（3）起病5年内，符合很可能（probable）的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语的诊断标准。（4）起病3年后，帕金森症状仍局限在下肢。（这是要和什么鉴别呢？我先提一个，血管性帕金森综合征，还有吗？）（5）服过多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭类药物，且药物剂量和服用时间与药物性帕金森综合征发病相符。（6）至少是中等严重程度的病情时，对大剂量左旋多巴治疗反应不明显（为什么要强调中等严重程度呢？太轻了有没有改善不好判断啊，说不定安慰剂效应就足够了，也可能病情本身有点小波动就干扰判断了）。（7）明确的皮层性感觉缺失（如图形觉、实体觉功能障碍，前提是初级感觉功能尚好，如痛温觉、触觉等，否则皮之不存，毛将焉附？），或肯定的肢体观念运动性失用，或进行性失语。（关于这个我提个鉴别诊断：皮质基底节变性）（8）功能影像检查发现多巴胺系统突触前神经末稍正常（这么绕，其实最常用的就是多巴胺运载蛋白（DAT）SPECT显像，这个检查虽然不能有效鉴别PD、MSA（多系统萎缩）、PSP，但排除PD可有一手）。（9）有其他的可以解释目前帕金森症状的情况；或者砖家（一定要阅PD无数的那种）就是感觉不像PD，看的多了，就是辣么任性。4. 数数得了几个？（red flags）（1）起病5年内迅速出现严重的步态障碍，以至于不得不开始使用轮椅。（2）刨去药物调整的因素，病情本身都5年了还出奇的稳定不进展（就比如小王在刚诊断时一天一片美多芭，感觉挺好，五年半以后，居然还是一天吃一片美多芭感觉挺好，大家觉得像什么病?反过来，如果他开始每天一片，五年半以后每天三片才感觉良好就是正常PD了）（3）早期即出现球部功能障碍，如5年内出现严重的构音障碍、吞咽障碍。（这是要和什么鉴别呢？举个例子MSA-C也就是以前常说的OPCA）（4）吸气性呼吸功能障碍：白天或夜间出现吸气性喘鸣或频繁的叹气样吸气。（这个喘鸣也是近些年报道多起来的，常见的比如MSA）（5）起病5年内出现严重的自主神经功能障碍（不用说，这个主要也是和MSA鉴别），包括：a. 体位性低血压（站起后3分钟内，收缩压下降超30mmHg，或舒张压下降超15mmHg，注意，较平时常用的标准更为严格）。需除外其他原因引起的体位性低血压，如药物、脱水等。b. 严重的尿潴留或尿失禁。如果是女性，需除外长期小量压力性尿失禁；如果是男性，注意两点：非前列腺疾病引起，且一定伴勃起功能障碍。（6）起病3年内出现明显的平衡功能障碍，导致反复跌倒（1次/年）（姿势和步态的角色转变真大啊，以前贵为四大主征之一，现在净是跑到不招人待见的红旗党来了）（7）The presence of disproportionate anterocollis (dystonic in nature) orcontractures of hand or feet within the first 10y。为什么用英文呢，我觉得within the first 10y可能每个人有自己的理解。一个理解是指10年后，多年的肌肉强直，可能会导致一些颈或肢体的变形、挛缩，属于正常现象；但早期不应该出现，一旦出现就需要特别小心。另一种考虑，这一条可能剑指多巴反应性肌张力障碍（dopa-responsive dystonia，DRD），肌张力异常性的垂颈症，手或脚的挛缩，是DRD的常见表现，这个病常在6岁左右起病，within the first 10y在此当成10岁之前。我觉得作为一个成人疾病的诊断标准，应该是指前者。但在这普及一下DRD也没什么不好啊。希望有权威解读。（8）都得病5年了，居然还没有出现那些常见的非运动症状如：睡眠障碍（失眠、RBD（这个我们前一阵刚说过）等）、自主神经功能障碍、嗅觉障碍、精神症状（抑郁、焦虑、幻觉等）。（9）其他原因不好解释的锥体束征。（10）自始至终，帕金森症状双侧对称。二. 把临床证据整理完备之后呢，就开始定罪了，首先在有帕金森症状（parkinsonism）的基础上：临床确诊的帕金森病（clinically established PD）1. 没有绝对排除标准。2. 至少两条支持标准。3. 一面小红旗都没有。临床很可能的帕金森病（clinically probable PD）1. 没有绝对排除标准。2. 虽然有小红旗，但是被支持标准拔掉了，原则是一条支持标准拔一面小红旗。支持标准不比小红旗少（也就是要通通拔掉），而且小红旗不能超过两面，否则再多的支持标准也不顶用了。比较一下，（1）MDS把英国PD脑库标准里面的排除标准进行拆分。过硬的叫作absolute exclusion criteria, 软一点的叫做red flags，其实是更细的进行了证据分层。（2）与时俱进，踢掉了一些过时的东西，比如脑炎后帕金森病，历史上主要指一战后那一批Encephalitis lethargica引起的，但这个事情就那么过去快一个世纪了，而别的脑炎引起帕金森症状又很少见，因此就踢出去了。（3）加入了非常多新的认识，比如姿势平衡障碍的诊断意义和鉴别价值，额颞叶痴呆（1988年连个共识的诊断标准还没建立起来），对血管性帕金森病的描述更为具体，当年对DAT、MIBG SPECT成像和非运动症状的认识也远非今天可比。只是这样，排除标准和小红旗们就异常雍肿，真是万万背不过了。说句公道话，当年人家英国PD脑库并没有大张旗鼓的推广、解释这个标准。其实大家基本上都是从那两篇文章蹭个干巴巴的表格，按自己的理解去应用，每人的理解自然会有一些差别。所以英国PD脑库标准看起来单薄一些。MDS这次可不一样，用了一篇长文，翔实的解读了每一个要求，力争即使是运动障碍疾病方面的小白，经过简单的培训也可以合格上岗，可操作性非常强。借这个机会，回首PD研究二十多年，也感慨一下发生了这么巨大的变化。其实短短一篇微信推送文章