恶心、呕吐、呕血、便血PPT课件.ppt

恶心、呕吐、呕血、便血,1,恶心nausea呕吐vomiting,2,恶心上腹部的一种特殊不适、紧迫欲吐感，常为呕吐先兆，可单独出现。可伴有迷走神经兴奋的症状。呕吐胃或部分小肠内容物通过食管、口腔排出体外的一种反射性动作。,3,病因,1、反射性呕吐咽部受到刺激胃、十二指肠疾病肠道疾病肝胆胰疾病腹膜及肠系膜疾病其他疾病,4,病因,2、中枢性呕吐神经系统疾病颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫全身性疾病药物中毒精神因素,5,m,6,发病机制,三阶段：恶心、干呕（vomiturition）、呕吐反食呕吐中枢位于延髓神经反射中枢（呕吐中枢）：消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器位于延髓外侧网状结构的背部化学感受器触发带：化学物质、药物、内生代谢产物延髓第四脑室的底面,7,临床表现,呕吐时间晨起-早期妊娠尿毒症慢性酒精中毒功能性消化不良鼻窦炎晚上或夜间-幽门梗阻呕吐与进食的关系进餐中、餐后即刻呕吐-幽门管溃疡、精神性呕吐餐后1h以上呕吐-胃张力下降、胃排空延迟延迟性呕吐餐后较久、数餐后呕吐-幽门梗阻餐后近期呕吐，集体发病-食物中毒,8,临床表现,呕吐的特点精神性呕吐-恶心轻或无颅内高压性呕吐-恶心轻或无，喷射性呕吐物的性质发酵、腐败气味-胃潴留粪臭味-底位小肠梗阻不含胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以上含多量胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以下大量酸性液体-胃泌素瘤、十二指肠溃疡无酸味-贲门狭窄、贲门失弛缓症咖啡渣样-上消化道出血,9,伴随症状,腹痛腹泻急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和急性中毒右上腹痛及发热、寒战或黄疸胆囊炎或胆石症头痛及喷射性呕吐颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤前庭器官疾病应用药物抗菌药物、抗癌药物已婚育龄妇女早孕,10,问诊要点,起病情况病因诱因、缓急、过去史、月经史呕吐的时间、呕吐物的特征食物中毒或梗阻是否有酸味、含胆汁、量发作诱因体位、进食、咽部刺激症状的特点与变化伴随症状剧烈头痛高热、意识障碍剧烈腹痛贫血、浮肿、尿异常腹泻加重缓解因素诊治情况,11,检查要点,体检腹部为重点发热、呼出气味、黄疸神经系统实验室检查呕吐物检查血、尿、大便常规、生化、脑脊液检查其他钡餐内镜B超腹部透视,12,呕血hematemesis,13,14,定义,是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别,15,呕血与咯血的鉴别:,16,病因,一、消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病：肝、胆道疾病：胰腺疾病：,17,病因,二、消化系统临近器官疾病三、全身性疾病血液疾病感染性疾病结缔组织病其他：尿毒症、肺心、呼衰、肝功能衰竭等,18,常见原因,1、消化性溃疡2、急性胃十二指肠黏膜病变3、食管或胃底静脉曲张破裂出血4、胃癌,19,20,21,22,23,24,25,食管曲张静脉出血,26,27,28,29,临床表现,呕血与黑便1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等2、呕出血的颜色及性状：量的多少、停留时间、部位血红蛋白+胃酸酸化正铁血红蛋白黑便,30,临床表现,失血性周围循环障碍：不仅仅和出血的量相关10-15%20%以上30%以上血液学改变：1-2天其他：氮质血症、发热,31,伴随症状,上腹痛：中青年、周期性、节律性消化性溃疡老年、无规律性、消瘦、贫血胃癌肝脾肿大：脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水肝硬化；肝肿大、质地硬、表面结节、AFP明显升高肝癌,32,伴随症状,黄疸（Juandice）：寒战、发热、腹痛、呕血肝胆疾病发热、皮肤出血倾向感染性疾病皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等,33,问诊要点,确定是否呕血：呕血的诱因：呕血的颜色：呕血量：呕血的伴随症状：患者的一般情况：过去史：溃疡症状史、肝病史、长期服药史等,34,便血hematochezia,35,简介,定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。便血的颜色：便血与黑便：隐血：occultblood,36,病因,上消化道疾病：出血的速度和量下消化道疾病：小肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：肠道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等,37,临床表现,便血的颜色：部位、量、速度、停留时间下消化道：量多鲜红；时间长暗红色色鲜红、粪便表面或便后肛门肛管上消化道或小肠：时间长、Hb+硫化物硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油柏油便（tarrystool）动物血、猪肝黑色，但隐血阳性铋剂、铁剂、炭粉、中药黑色，但隐血阴性便血与粪便的关系：,38,隐血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未见粪便颜色改变。抗人血红蛋白的单克隆抗体的免疫学检查。柏油样便：Hb+硫化物硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。脓血便：脓多血少粘液脓血便，色鲜红者提示菌痢；脓少血多果酱样血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水样便：特殊的腥臭味，提示急性出血性坏死性肠炎。,便血颜色,39,伴随症状,腹痛：腹痛呈周期性节律性，出血后减轻消化性溃疡腹痛、黄疸、便血肝胆道出血腹痛便血或脓血便，便后减轻痢疾、溃结里急后重：tenesmus痢疾、直肠炎、直肠癌,40,伴随症状,发热：传染性疾病、恶性肿瘤全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血传染性疾病、血液病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌肝硬化毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张腹部肿块：,41,问诊要点,便血的诱因和病因：便血的颜色及其与大便的关系：便血的量：伴随的症状：患者的一般情况：过去史：,42,腹痛abdominalpain,43,分类方法,腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器质性、功能性,44,病因（急性腹痛）,腹部的疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：,45,病因（急性腹痛）,非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：变态反应及免疫性疾病：中毒与代谢性疾病：血液性疾病：溶血：神经原性及胃肠神经官能症：,46,病因（慢性腹痛）,腹腔脏器的慢性炎症：空腔脏器的张力变化：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器的扭转或梗阻：脏器包膜的牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功能紊乱：,47,发生机制,内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等,48,发生机制,躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神经根，反映到相映脊髓节段支配的皮肤定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,49,发生机制,牵涉痛的特点：内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起所支配的体表部位疼痛部位明确疼痛程度剧烈局部有压痛、肌紧张感觉过敏,50,牵涉性腹痛出现的机理,51,52,临床表现,腹痛部位：中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定诱发因素：进油腻食物酗酒、暴饮暴食腹部手术暴力,53,临床表现,腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛中上腹持续性剧痛或阵发性加剧阵发性绞痛阵发性剑突下钻顶样痛持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直隐痛胀痛,54,临床表现,发作时间餐后痛、饥饿痛、子宫内膜异位月经来潮卵巢破裂月经间期与体位的关系：胃黏膜脱垂左侧卧位减轻十二指肠壅滞症膝胸位或俯卧位减轻胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻反流性食管炎前屈明显，直立位减轻,55,伴随症状,发热、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：,56,问诊要点,年龄、性别、职业的关系幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触腹痛起病情况：诱因、急性起病、慢性起病、缓解因素部位,57,问诊要点,性质和严重度烧灼样痛、绞痛、持续钝痛、剧烈刀割样痛、隐痛、胀痛时间伴随症状既往病史,58,问诊要点,腹痛起病情况：provocative-palliativefactor腹痛的性质(quality)和严重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的时间：temporalcharacteristics腹痛的伴随症状：PQRST：,59,三种腹部绞痛的鉴别表,疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、常伴有恶心、呕吐、腹泻、下腹部便泌、肠鸣音增加胆绞痛位于右上腹、放射常伴黄疸、发热、肝可触至右背与右肩胛及或murphy征+肾绞痛位于腰部并向下放常有尿频、尿急、小便射，达于腹股沟外含蛋白质、红细胞等生殖器及大腿内侧,60,各种绞痛的常见部位,61,神经分布与内脏内脏传入神经相应的脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸脊节7-8（？胸上腹部脊节6及9）小肠内脏大神经胸脊节9-10（？脐部胸脊节11）升结肠腰交感神经链胸脊节12与腰下腹部与耻骨与主动脉前神脊节1（？胸脊节上区经丛11）乙状结肠与直肠骨贫神经及其神骶脊节2-4会阴部与肛门经丛区肝与胆囊内脏大神经胸脊节7-8(?胸脊右上腹及右肩胛节6及9)肾与输尿管内脏最下神经及胸脊节12，腰脊腰部及腹股沟部肾神经丛节1.2(?胸脊节11)膀胱底上腹下神经丛胸脊节11,12,腰脊耻骨上区及下节1背部膀胱颈骨盆神经及其神骶脊节2-4会阴部及阴茎经丛子宫底上腹下神经丛胸脊节11,12，耻骨上区及下腰脊节1背部子宫颈骨盆神经及其神骶脊节2-4会阴部经丛,62,体格检查应注意的几个问题,(1)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始，最后检查主诉的疼痛部位。(2)注意肝浊音界是否有缩小或消失。(3)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波。(4)肠鸣音有无异常：活跃、亢进多见于肠炎；减弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等；气过水声见于肠梗阻。(5)腹部血管杂音、摩擦音。(6)直肠指检。(7)女性病人应作妇科检查。,63,黄疸Jaundice,64,黄疸的概念,血清胆红素（bilirubin）高于正常，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染的现象显性黄疸34.2umol/L隐性黄疸17.134.2umol/L,65,胆红素的代谢,红细胞放出血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素的排泄,66,胆红素的代谢,非结合型胆红素的形成过程-珠蛋白CO,Fe血红蛋白血红素胆绿素NADPHNADP+胆红素(非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶,67,胆红素的代谢,结合型胆红素的形成过程肝脏Y,Z蛋白结合UCB+白蛋白UCB光面内质网UDP-葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)转移酶胆红素的肠肝循环,68,69,黄疸的分类,病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸,70,溶血性黄疸,来源于血循环先天性溶血性贫血（膜、球形、海洋.）后天获得性溶血性贫血（物理、化学、生物、免疫、其它）来源于血循环以外旁路性高胆红素血症（恶性贫血）,71,72,溶血性黄疸,胆红素形成肝细胞的代谢能力血间接胆红素升高尿胆素原增加尿胆红素阴性,73,溶血性黄疸,黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性其他，如血红蛋白尿,74,肝细胞性黄疸,胆红素摄取障碍先天性高胆红素血症（Gilberts）获得性（肝炎后、药物性-造影剂、感染性）胆红素结合障碍先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少（Gilberts;Crigler-Najjars）获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、Lucy-Driscolls）新生儿生理性黄疸,75,肝细胞性黄疸,肝细胞变性/坏死传染性疾病（肝炎、肝硬化.）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍(Dubin-Johnsons;Roter）,76,肝细胞性黄疸,肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降毛细胆管炎症，直接胆红素反流入血血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原可增加或减少,77,78,肝细胞性黄疸,浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现CB与UCB均增加，CBUCB尿CB阳性，尿胆原增高肝功能损害,79,阻塞性黄疸,肝内胆汁淤积（胆汁淤积型、药物型、特发性.）肝内胆管机械性梗阻（原发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石、胆管硬化.）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫.）,80,81,阻塞性黄疸,胆管阻塞（胆汁分泌障碍）直接胆红素入血血直接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原阴性,82,阻塞性黄疸,暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原减少或缺如血ALP、总胆固醇增高,83,先天性非溶血性黄疸,肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CBRotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍,84,黄疸的鉴别诊断步骤,依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因,85,黄疸的鉴别,项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻年龄30岁肝硬化性别无无女性男性过去史无无结石病史无病史可疑溶血肝炎、输血油腻食物消瘦黄疸柠檬黄轻重不一绞痛后出现缓慢,加重瘙痒无无有常有腹痛无/腰痛肝区痛胆绞痛持续隐痛消化道无明显偶有晚期常有,86,黄疸的鉴别,项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻肝情况稍大无痛肝大压痛多无肝大肝大脾脏稍大肝硬化肿大无肿大多无肿大胆囊无无梗阻-肿大偶有肿大腹水无肝坏死出现无血性发热无低/中度感染时发热低热,87,黄疸的鉴别,项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增高CB/TB15%20%30%40%50%60%ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增加GGT正常增高明显增加,88,黄疸的鉴别,项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性PT时间正常延长延长对VitK反应无差好血胆固醇正常正常/减少明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少/消失,89,黄疸的肝功能检验,血清胆红素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶谱,90,溶血性黄疸的实验室检查,红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coombs试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排出增多,91,十二指肠引流,观察胆汁的色泽、性状镜检胆汁培养脱落细胞学检查,92,肝细胞活组织检查,观察肝组织的色泽、性状镜检电镜检查,93,超声波检查,对了解肝脏本身病变鉴别肝内或肝外梗阻性黄疸准确率达90%左右,94,腹部平片,钙化结石影（胆囊/胆总管结石）有无肠道梗阻征象肠道积气液平面出现,95,CT检查,肝包膜是否光滑肝实质有无胆管扩张占位性病变与周围脏器及血管的关系,96,MRCP检查,利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP的胰胆图象。常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症,97,ERCP检查,明确胆、胰管系统有无梗阻明确胆道或胰腺有无占位,98,腹腔镜检查,直接观察肝脏表面情况直接观察胆囊直接行肝组织活检术,99,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）放射性核素检查肝穿刺活检,100,伴随症状,1、发冷发热：见于急性胆管炎、急性化脓性梗阻性（Charcot三联征）、胆囊炎、肝脓肿、败血症、疟疾及急性溶血等2、伴上腹疼