原发性高血压精品课件.ppt

梁书恒,原发性高血压（高血压病）,1,高血压（Hypertension）是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征，动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴全身代谢性改变。,概述,2,高血压可分为原发性高血压（essentialhypertension，即高血压病）和继发性高血压（secondaryhypertension，即症状性高血压）两大类。,3,18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg(18.7KPa)及以上，和（或）舒张压为90mmHg(12.0KPa)及以上。患者既往有高血压史，目前正服用抗高血压药物。即使血压已低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。,4,血压的测定必须采用标准方法与符合标准的血压测定仪，应至少两次在非同日测得血压升高方可诊断高血压，而血压应以测定两次或以上的平均值计。,5,诊所外血压的测量可提供评价患者高血压有价值的信息，并监视治疗反应。自测血压及24小时动态血压监测（ABPM）有以下益处：鉴别持续高血压与“白大衣高血压”（指平时血压正常，就诊时血压经常升高）评价降压药物的反应提高患者的依从性可能降低治疗费用,6,但对家中自测血压或24小时ABPM的正常血压值尚无共识。一般认为，自测血压低于135/85mmHg(18.1/11.3Kpa)为正常值，24小时ABPM白天血压低于135/85mmHg(18.1/11.3Kpa)，夜间睡眠时血压低于120/75mmHg(16.0/10.0Kpa)。,7,高血压患者应进行全面的临床评估评估的基本目的证实血压升高，了解血压水平明确靶器官损害及其损害的程度寻找可影响疾病预后的心血管病危险因素和临床情况寻找继发性高血压的病因或予以排除了解有无会影响治疗的其他特殊情况,8,评估的资料方法：病史、体检、实验室检查和其他诊断手段。,9,病因和流行病学,遗传和基因因素环境因素,10,发病机制,交感神经活性亢进肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）肾脏潴留过多钠盐血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗,11,病理,心脏脑肾,12,临床表现,血压变化症状合并症的表现,13,高血压的分级与危险度分层成人（大于18岁）高血压的分级，按血压不同水平分类如下,14,类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13050%为使降压效果增大而不增加不良反映，用低剂量单药治疗，疗效不够时可以采用2种或2种以上药物联合治疗,40,由于血压水平与心脑血管并发症发生率呈线性关系，治疗宜使血压降至正常范围内。,降压目标和联合用药,41,联合用药可以按以下步骤进行,当一种被选为首选药未能使血压满意下降时可以更换另一类或加用第二种药，有时可以两种药物的剂量减少，以减少副作用。现今认为比较合理的配伍为：ACEI（或血管紧张素II受体抑制剂）与利尿剂；钙拮抗剂与阻滞剂；ACEI与钙拮抗剂；利尿剂与阻滞剂；阻滞剂与阻滞剂；合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。,42,降压药物的联合应用已公认为较好和合理的治疗方案,43,停药问题,经过治疗，血压得到满意控制后，可以逐步减少降压药物的剂量，甚至可以考虑停药。但须注意到突然停药，可发生停药综合征。,44,其他药物治疗,治疗的目标是减少总的心血管病危险性，治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。如有糖尿病、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时也应对上述疾病制定适宜的生活方式措施和药物治疗。,45,三、高血压急症的治疗,首先应迅速使血压下降，同时也应对靶器官的损害和功能障碍予以处理。,46,预防,47,高血压危象,一、定义和分类高血压危象（hypertensivecrisis）：短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象。高血压急症（hypertensiveurgencies）：血压可高达230/130mmHg以上，但无急性靶器官损害。,48,高血压危症（hypertensivwemergencies）：均伴急性靶器官损害。急进型高血压：伴双侧眼底渗出或出血（III级眼底）。为恶性高血压的早期阶段。恶性高血压：呈IV级眼底，有视乳头水肿。与急进型高血压的病理改变和临床表现极其相似。二者统称为急进型恶性高血压。,49,高血压危象的分类,50,二、临床表现三、高血压危象的治疗选择适当的降压药物采用正确的给药方法用于高血压危象的药物,51,用于高血压危象的注射用降压药物,52,53,四、常见高血压危象的降压治疗要点均需要综合性治疗措施,高血压脑病：首选硝普钠，亦可用二氮嗪、拉贝洛尔。近来多推荐静脉点滴硝酸甘油以代替硝普钠用于各种危象，该药作用十分迅速，且血流动力学监测简便，副作用少。亦可应用利血平肌注。降压不易过快，一小时内平均动脉压降低20%25%，或舒张压降至100mmHg为宜。,54,蛛网膜下隙出血：收缩压超过180mmHg时应降压治疗，首选尼莫地平或尼卡地平，在612h内将平均动脉压降低20%25%，或达到目标水平170180/100mmHg。降压过程中如临床状况恶化应停药使血压回升至原来水平。,55,颅内出血：血压低于180/105mmHg者无需降压。血压在180230/105120mmHg内可静脉给予拉贝洛尔，亦可口服拉贝洛尔、硝苯地平或卡托普利，口服无效者仍应静脉用药；血压超过230/120mmHg者亦静脉应用拉贝洛尔；舒张压超过140mmHg者亦使用硝普钠。脑梗死伴高血压：参照颅内出血的降压方案，亦可应用尼莫地平，有较好的疗效。,56,急性主动脉夹层：应迅速降压，1530min内使收缩压降至100120mmHg,平均动脉压降至80mmHg。首选硝普钠静滴，同时缓慢静脉应用受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔霍普萘洛尔，使心率降至60次/分左右，亦可应用拉贝洛尔。急性左心衰竭和肺水肿：如血压230/120130mmHg,宜应用硝普钠使之降至接近正常水平，亦可静脉点滴硝酸甘油。,57,不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞：血压显著增高者首选硝酸甘油静滴，使之降至舒张压100mmHg左右或直至症状改善。如血压极高或硝酸甘油无效，应改为硝普钠。高血压急症：血压严重升高的急进型恶性高血压应在数小时至24h内使血压逐渐降至目标水平150170/100110mmHg,或平均动脉压降低20%25%。,58,把握好降压的速率和时间：根据具体情况采取不同的降压速率；高血压危症需要立即降压；高血压急症可在数小时至24h内逐渐降压至安全水平；还有一些状况只有在血压极度升高时才应立即降压如高血压颅内出血、急性蛛网膜下隙出血、急性脑梗死、不稳定型心绞痛或急性心肌梗死。,五、注意事项,59,恰当确定要达到的降压目标水平：肾功能正常且无心脑血管病变者，血压可降至正常水平；老年人或伴有心脑肾损害者应避免急剧降压。降压的安全水平在16