抗血小板治疗中国专家共识课件.ppt

从指南变迁看口服抗血小板药物的中国循证之路,山东大学齐鲁医院唐梦熊,443.026,022-有效期至2017.8.25，仅供医疗专业人士参考,主要内容,TXA2合成酶抑制剂ADP受体拮抗剂血小板膜GPb/a受体拮抗剂其他,抗血小板药物分类及作用机理,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,Vorapaxar,慢性稳定性心绞痛,抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一临床推荐如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150mg/d不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗,急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI),尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UANSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义临床推荐所有患者立即口服阿司匹林300mg，75-100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月需用血小板GIPlIb/a受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术,CURE研究显示NSTEMI/UA药物治疗患者显著的临床净获益,急性冠状动脉综合征(STEMI),无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后临床推荐立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d，至少12个月；发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300-600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月,急性冠状动脉综合征(STEMI),需用血小板GPb/a受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危险或转运PCI患者。对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,COMMIT/CCS2研究STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险,死亡相对危险降低7%,死亡/心梗/卒中相对危险降低9%,事件率%,ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.,安慰剂ASA,氯吡格雷ASA,P=0.00000036,OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更好,安慰剂更好,n=1752,n=1739,36%OddsReduction,CLARITY研究:氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞/死亡/再梗风险,NEJM2005;352:11791189,冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI),双联抗血小板治疗(阿司匹林与氯吡格雷)是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法临床推荐如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持,400,抗血小板治疗用多久？PCI术后持续治疗12个月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,累积事件率,31%RRRp=0.002,随机分组后时间（天）,a,b,标准治疗,TheCUREInvestigators.LancetAugust2001,至12个月包括阿司匹林,12.6%,8.8%,n=2658,氯吡格雷+标准治疗,a：从随机分组至PCI的时间（中位数10天),b:PCI后30天,终点事件：死亡/心梗,冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG),临床推荐CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗,ACS患者应用新型P2Y12受体抑制剂,新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据临床推荐UA/NSTEMI(中、高危)和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg/次、2次/d维持在年龄75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d,TRITON-TIMI-38研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低ACS患者PCI术后缺血性事件发生率,10,5,0,事件率,普拉格雷,氯吡格雷,普拉格雷,氯吡格雷,主要疗效终点*,重要安全终点*,（天）,450,0,60,120,180,240,300,360,390,420,330,270,210,150,90,30,（%）,*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中*与冠脉桥血管无关的TIMI大出血,HR=1.32P=0.03,HR=0.81P0.001,12.1%,9.9%,2.4%,1.8%,行PCI的ACS的患者13,000例,15个月,NNH=167,事件率（%）,15个月时TIMI出血终点,（N=6716）,（N=6741）,1.8,2.4,0.9,1.4,0.9,1.1,0.1,0.4,0.3,0.3,TRITON-TIMI-38研究：相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件,PLATO研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率,累积发生率（%）,替卡格雷,氯吡格雷,11.7,9.8,HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P0.001,发生风险的人数,随机后的天数,复合终点：心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中,PLATO研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异,事件率（%）/年,P值:NS,冠心病特殊人群的抗血小板治疗(高龄患者75岁),临床推荐阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量使用血小板GPb/a抑制剂需严格评估出血风险使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂(PPI),冠心病特殊人群的抗血小板治疗(非心脏外科手术围术期),临床推荐择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法,慢性肾脏疾病,冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性肾脏疾病),肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估临床推荐应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险对严重肾功能不全（GFR30mlmin1.73m-2）患者，血小板GPb/a受体拮抗剂需减量,冠心病特殊人群的抗血小板治疗(心力衰竭),临床推荐伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗慢性心力衰竭患者即使左心室射血分数严重下降或超声心动图证明心腔内有血栓，其血栓栓塞事件发生率也很低,非心原性卒中,临床推荐抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75-150mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100-300mg/d),ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86,25,阿司匹林1,2氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,临床事件的预防/年/1,000名患者,*心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡*根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件*的发生1,2.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialistsCollaboration.BMJ1994;308:81-106.,P0.05,CAPRIE研究,心原性卒中(心脏瓣膜病),临床推荐合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗,2019/12/15,29,可编辑,心原性卒中(人工瓣膜置换后),临床推荐应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100mg/d，保持国际标准化比值(INR)2.0-3.0,心原性卒中(卵圆孔未闭),临床推荐既往有缺血性卒中或TIA的卵圆孔未闭(PFO)患者，可用抗血小板治疗在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50-100mg/d,卒中急性期,临床推荐未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林,阿司匹林是缺血性卒中急性期证据最充分的抗栓药物,Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49,CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%,IST研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率,心房颤动,临床推荐卒中高危患者（CHADS2积分2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2积分=0）可不服用抗血栓药物发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物,心房颤动,卒中高危的心房颤动患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS者三药联用1个月，DES者至少联用3-6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联用1个月，DES者1年,ACTIVEI厄贝沙坦或安慰剂(n=9024),ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507),ACTIVE研究计划:3项试验,有记录的AF+1危险因素:年龄75,高血压,既往卒中/TIA,LVEF45,PAD,年龄55-74+CAD或糖尿病,有OAC的禁忌症或不愿使用,ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554),无ACTIVEI的排除标准,部分析因设计,0,1,2,3,4,累积危险比,HR=0.72P=0.00002,0.0,0.05,0.10,0.15,安慰剂+阿斯匹林,氯吡格雷+阿斯匹林,年,ACTIVEA结果卒中降低,TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-78,ACTIVEW结果卒中或栓塞降低,累积危险比,RR=1.40P=0.0001,2.39%/年,1.40%/年,氯吡格雷+阿司匹林,TheACTIVEInvestigators.Lancet2006;367:190312,年,周围动脉疾病,临床推荐对有症状的周围动脉疾病(PAD)已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mgd踝肱指数(ABI)减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100mg、2次/d）可改善临床症状并增加步行距离,心脑血管疾病的一级预防,临床推荐合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d:男性50岁或女性绝经期后、高血压血压控制到150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）、吸烟合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林,心脑血管疾病的一级预防,不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代,阿司匹林是指南唯一推荐脑卒中一级预防的抗血小板药物,阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）对65岁女性是有用的，对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对65岁女性预防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑卒中）,一级预防,AHA/ASA2010脑卒中一级预防指南,2011女性心血管疾病预防指南,推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）,中国脑卒中一级预防指南2010,ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者,363836922,271290.722,0.0010.00170g/L患者不应输血,血小板反应多样性(VPR),临床推荐：VPR由多种因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异对个体临床结果影响还不能肯定，CYP2C19基因检测临床应用价值有限，不推荐常规进行可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型