妊娠期糖尿病诊治靳主任gdmPPT课件.ppt

妊娠期糖尿病,首都医科大学附属北京友谊医院妇产科靳家玉,1,资料来源,北大一附院妇产科杨慧霞教授北大三附院妇产科叶蓉华教授中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组（2008年）,2,概述,糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症，婴儿死亡；,3,定义,糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,4,妊娠期糖代谢的特点,相对血糖，游离脂肪酸孕妇空腹血糖较非孕妇低0.8-1.1mmol/L，低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸；肾血流量，肾小球滤过率肾小管对葡萄糖吸收；血浆中葡萄糖/胰岛素比值，且随孕周进展比早孕期下降50%；,5,妊娠对糖尿病的影响,妊娠期,分娩期,产褥期,6,妊娠期,隐性糖尿病显性化；无糖尿病史的孕妇发生GDM；糖尿病病情加重；胰岛素用量变化；早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛素比值下降，需增加胰岛素用量；,7,分娩期,子宫肌收缩，糖原消耗增加；进食少，葡萄糖摄入少；情绪紧张、疼痛，血糖增加；血糖波动，胰岛素用量不易掌握；,8,产褥期,胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛素用量减少；,9,病例分析,患者35岁，第三胎，两次分娩巨大儿；家中足月分娩，胎盘不下，家属送区医院急诊室，予5%GS静脉点滴，收取胎盘，术后送回病房休息；夜间患者烦躁不适，晨起喊饥饿，家属喂粥，一阵恶心、呕吐，呼吸、心跳骤停死亡；死亡后发现夜班6:30am抽血生化结果显示血糖0.4mmol/L；死因：低血糖休克，患者为糖尿病病人,10,糖尿病对妊娠的影响,孕妇,胎儿,新生儿,11,对孕妇的影响,流产率，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖6.7mmol/L，流产率更高；羊水过多，10%-36%，发病风险增加20倍；子痫前期发病率，发病风险增加3-5倍；感染,15%,肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、无症状性菌尿18%，增加3倍；手术产，产后出血；早产，10%-25%；容易发生酮症酸中毒；妊娠早期胎儿畸形；妊娠中后期低氧、缺氧死胎、后遗症；,12,对胎儿的影响,围产儿死亡率高胎儿高血糖胎盘血氧供量胎儿机体耗氧缺氧胎死宫内；酮症酸中毒胎儿死亡率合并症胎儿宫内缺氧新生儿病率早产、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关巨大儿：发生率增加10倍，25%-42%，血糖胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素；流产、早产：早产率10-25%；,13,对新生儿的影响,新生儿低血糖，50%-75%；ARDS，5-6倍；新生儿红细胞增多症；高胆红素血症；低血钙、低血镁；心肌改变，10%-20%，心腔扩大，呼吸心率心脏杂音；,14,病例分析（2）,患者，两次分娩，新生儿死亡，诊断肺出血，查血糖高，尿糖（+），立即入院，胰岛素控制血糖，37周羊水穿刺，L/S2，羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，再测L/S2，决定剖宫产术，分娩好孩子。,15,妊娠期糖尿病的诊断,病史,临床表现,实验室检查,16,病史,糖尿病高危因素：肥胖（体重90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM病史、不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。,17,临床表现,糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；反复发作VVC；体重90Kg；本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；,18,实验室检查,尿糖阳性，进一步查空腹血糖和50g糖筛；空腹血糖两次5.8mmol/L，诊断为糖尿病；50g糖筛试验：GDM筛查；OGTT试验：GDM或GIGT的诊断；,19,妊娠期糖尿病的筛查,目的和意义,筛查方法,筛查时机,结果判断,20,目的和意义,妊娠期糖尿病通常无明显症状，对母婴影响大；筛选出糖代谢异常的高危孕妇，进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；,21,筛查时机,无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕妇初次产前检查时；糖尿病高危孕妇初次产检50g糖筛查试验正常，妊娠24周-28周再次筛查；,22,筛查方法,随机口服50g葡萄糖+200ml水，5分钟内喝完，1小时后抽静脉血，测血糖值。,23,结果判断,如果血糖值7.8mmol/L为异常，需进一步行口服葡萄糖耐量（OGTT）试验。,24,注意事项（1）,如果50g葡萄糖筛查试验11.1mmol/L，暂不作OGTT，先测空腹血糖，如果空腹血5.8mmol/L,可诊断为GDM；如果空腹血5.8mmol/L，尽早行OGTT。,25,注意事项（2）,妊娠24-28周50g葡萄糖筛查正常，但随孕周进展出现：“三多”症状、胎儿明显大于孕周、可疑巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性，可复查OGTT，补充诊断！,26,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,方法：OGTT试验前3天正常饮食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小时后先抽血查空腹血糖；将75g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟内喝完，分别于1h、2h、3h抽取静脉血，测血糖值；根据空腹、产后1h、2h、3h四个时点血糖值判断OGTT结果。,27,OGTT诊断标准,目前国内诊断标准未统一中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组（2007年）4个时点的血糖参考值分别为：5.8、10.6、9.2、8.1（mmol/L）美国糖尿病学会（ADA）(口服100g葡萄糖试验）4个时点的血糖参考值分别为：5.3、10.0、8.6、7.8（mmol/L）我院采用的标准：4个时点的血糖参考值分别为：5.6、10.3、8.6、6.7（mmol/L）两项超过正常值诊断为GDM，仅一项超过正常值，诊断为妊娠期糖耐量低减GIGT；,28,妊娠合并糖尿病分期：White分期,29,治疗,孕前咨询糖尿病患者能否妊娠？（指标）全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；确定病变程度：D.F.R.期不宜妊娠；评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率90mmol/min、尿蛋白1/24h-围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；孕前控制血糖-糖化血红蛋白正常，停降糖药；,30,治疗,原则尽早诊断，明确病变严重程度；监测血糖：空腹及产后2h血糖；加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊娠；新生儿重点监护；,31,内科处理,32,饮食控制,孕期每日总热量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白质25%，100g/d脂肪20%-25%，适当脂肪主食少量多餐，每日5-6餐标准体重不同，每日总热量不同,33,饮食控制目标,足够营养；控制血糖在正常水平；预防饥饿性酮症；,34,标准血糖值,单位：mmol/L（mg/dl),35,由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，不推荐使用；胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量；,注意,36,运动疗法,增加机体对胰岛素的敏感性；促进葡萄糖利用；一般运动20-30min；,37,胰岛素的应用（1）,用量随孕周而，28-30周早：0.7-0.8U/Kg.d晚：0.8-1.0U/Kg.d早：0.9-1.2U/Kg.d目标：血糖控制在正常水平（同前）糖化血红蛋白蛋白6.0%,38,胰岛素的应用（2）,餐前-短效，睡前、早餐前、晚餐前-中效不同种类胰岛素用法,39,胰岛素的应用（3）,基础胰岛素治疗：睡前餐前短效：R-R-R四次胰岛素替代：R-R-R-N五次胰岛素替代：R-N-R-R-N中效：早晚两次短效：三餐前,40,产科处理,分娩时机,分娩方式,分娩期处理,产后处理,41,分娩时机,糖尿病合并妊娠：36周，胎死宫内37周，新生儿死亡率妊娠期糖尿病:血糖控制不满意、伴血管病变或合并症监测胎盘功能，如果，促胎肺成熟后及时终止妊娠,42,GDM不是剖宫产指征；产程中加强监护，缩短产程；巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重，并发子痫前期、胎位异常、其他产科指征应行剖宫产；GDM剖宫产率，国外50%-80%,分娩方式,43,注意,阴道分娩停用长效胰岛素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰岛素1U:3g-4g葡萄糖；产程中停用皮下注射RI；2-4h测血糖、尿酮体；,44,一般处理休息、镇静、适当饮食；监测血糖、尿糖、尿酮体；调整胰岛素；加强胎儿监护；,分娩期处理（1）,45,阴道分娩停用皮下注射胰岛素；血糖5.6mmol/L，静滴RI1.25U/h血糖7.8-10.0mmol/L，静滴RI1.5U/h血糖10.0mmol/L，静滴RI2U/h,分娩期处理（2）,46,剖宫产手术前一日停晚餐前中效胰岛素；手术当日停皮下注射胰岛素；监测血糖、尿糖及尿酮体；葡萄糖：胰岛素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小时测血糖，维持6.7-10.0mmil/L；,分娩期处理（3）,47,胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；产后1-2周用量恢复至孕前水平；产后6-7周，OGTT仍异常，可能为DM；,产后处理,48,不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）；早开奶、早喂糖水；足月新生儿血糖2.22mmol/L，诊断为低血糖，表现：安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难紫绀、抽搐、休克-立即测血糖、喂糖水；及早发现ARDS；常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；仔细查心脏、胸片及EKG；,新生儿处理,49,酮症酸中毒的诊断,烦躁；血糖13.9mmol/L；尿酮体（+），血酮体5倍；PH7.35；CO2CP13.8mol/L；查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体；血糖保持正常或稍高，尿糖（）为安全,50,酮症酸中毒的治疗,补液，NS、5%GS、纠正低血容量；血糖13.9mmol/L，胰岛素静滴5U/h；监测血糖、尿酮体、1h一次；纠正电解质紊乱及酸碱失衡；胎儿监护