夹层动脉瘤的护理 一薛四倩PPT课件.ppt

主动脉夹层的护理,1,.-,2019/11/12,基础知识,2,.-,2019/12/15,定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤,3,.-,2019/12/15,正常主动脉,解剖,无名动脉,左颈总,左锁骨下,升主动脉,降主动脉,腹腔干,肾动脉,肠系膜下,髂总动脉,髂内动脉,髂外动脉,4,.-,2019/12/15,胸主动脉夹层动脉瘤术前：动脉血经裂口进入假腔。,5,.-,2019/12/15,真腔：主动脉原有的管腔。假腔：中膜内形成的壁间腔隙。内膜片：真、假腔之间的主动脉壁层结构。动脉瘤：病变动脉的直径大于正常动脉1.5倍者称动脉瘤。夹层动脉瘤属于假性动脉瘤的范畴。,6,.-,2019/12/15,7,.-,2019/12/15,8,.-,2019/12/15,9,.-,2019/12/15,病因学,高血压和动脉粥样硬化：约占70%90%特发性主动脉中层退性性变遗传性疾病马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征先天性主动脉畸形先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄创伤主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏主动脉壁的炎症反应和医源性感染,10,.-,2019/12/15,分型,Debakey分型I型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉II型，夹层动脉瘤局限于升主动脉；III型，夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，Stanford分型A型:无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉B型:夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉,StanfordA型相当于Debakey型和型,StanfordB型相当于Debakey型,11,.-,2019/12/15,解剖示意图,型型型DeBakey,12,.-,2019/12/15,分期,急性期：发病在3天之内亚急性期：发病在3天至2个月慢性期：发病时间超过2个月,13,.-,2019/12/15,发病急剧、病情凶险StanfordA型患者2/3在急性期内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症StanfordB型患者约75%可以度过急性期，但5年生存率仅10%-15%，大多死于瘤体破裂,特点,14,.-,2019/12/15,临床表现,一、疼痛：突发性刀割或撕裂样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层波及范围可延伸至腹部、下肢、臂及颈部。二、高血压及四肢血压不对称：约1/3患者出现休克面貌，但血压不低。,15,.-,2019/12/15,四肢血压不对称,型、型如果累及无名动脉，则右上肢血压低于左侧，脉搏微弱；型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于右侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。脉搏减弱并伴有血压下降提示可能有夹层动脉瘤破裂。,16,.-,2019/12/15,临床表现,三、心血管症状：主动脉瓣关闭不全、脉搏改变、胸锁关节处出现搏动、心包摩擦音、胸腔积液。四、神经症状：头昏、神志模糊、晕厥、霍纳综合征。五、压迫症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等；压迫喉返神经致声嘶；病变累及肾动脉引起腰痛、血尿、急性肾功能衰竭。,17,.-,2019/12/15,影像学诊断,常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。,18,.-,2019/12/15,主动脉造影,突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊,19,.-,2019/12/15,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,20,.-,2019/12/15,诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术,21,.-,2019/12/15,主动脉夹层(AD)的确定性诊断,确定是否有AD确定AD的病因、分型、分类和分期鉴别夹层的真假腔确定有无AD外渗和破裂预兆确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉分支动脉受累,22,.-,2019/12/15,治疗,药物治疗手术主动脉腔内修复术,23,.-,2019/12/15,药物治疗,较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物钙通道阻滞剂利尿剂控制血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂镇静剂通便药对症、支持治疗,24,.-,2019/12/15,药物治疗,药物治疗指征:无并发症的型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术,25,.-,2019/12/15,手术,手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗进展的重要脏器损害局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分型患者经血管腔内介入疗法治愈。,26,.-,2019/12/15,手术治疗升主夹层,27,.-,2019/12/15,传统治疗方法高死亡率,药物治疗急性B型夹层20外科手术治疗A型-30%B型-35%外科手术导致远端脏器缺血发生率50,28,.-,2019/12/15,腔内修复术,优点手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受避免了外科手术过程可能导致的一些并发症,29,.-,2019/12/15,腔内修复术(EndovascularRepair,EVAR),方法:带膜自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道，包括杂交手术及相应处理手段优点:创口最小化-微创明显降低死亡率比开胸手术时间短减少住院天数术后康复快减少全麻时间无需主动脉阻断无传统手术引起的疼痛,30,.-,2019/12/15,EVAR适应症,腔内修复术要求动脉瘤有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物，隔绝的动脉段无重要的分支。因此，根据胸主动脉夹层动脉瘤的Stanford分型，慢性期B型胸主动脉夹层动脉瘤只要瘤颈长度1.5cm，即完全适合腔内修复术治疗，对瘤颈长度1.5cm可考虑采取弓上动脉搭桥后，再行覆膜支架植入腔内修复术治疗急性期及亚急性期StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤，近期效果良好，但因病例数较小，与慢性期的治疗效果尚缺乏大样本的对比研究,31,.-,2019/12/15,EVAR禁忌症,胸主动脉夹层动脉位置、形态不适于腔内修复术治疗如：StanfordA型，因夹层累及头臂干、左颈总、左锁骨下开口，腔内修复术中如遮蔽这些重要分支，将导致头颈及上肢缺血导入通路病变使腔内修复术难以完成如：髂动脉硬化闭塞或严重扭曲，降主动脉扭曲，导丝、导管不能通过有严重并存病如：严重凝血功能障碍可增加术后出血的危险，严重肾功能障碍者因术中使用大量造影剂会进一步损害肾功能也不适合手术并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年者,32,.-,2019/12/15,腔内移植物的选择,要求：1.足够周向支撑力，以保证移植物与主动脉之间紧密贴合2.移植物有良好的纵向柔顺性，保证移植物释放后能够适应主动脉弓的弯曲度而不损伤主动脉内膜,33,.-,2019/12/15,术后处理,腔内修复术后持续床旁监护心电、血压24小时对术前有高血压病史的患者，持续测血压4/日，并绘制血压曲线，调整降压药用量术后6小时可进食，次日起可下床活动观察足背动脉、左侧桡动脉搏动情况胸主动脉夹层动脉瘤腔内修复术后因移植物口径大，主动脉血流速度快，血栓形成机会较少，不必常规抗凝治疗。,34,.-,2019/12/15,病情介绍,35,.-,2019/12/15,一般资料,辅助检查,入院病情资料,姓名：张正胜性别：男年龄：66岁主诉：突发胸背部撕裂样疼痛10小时。诊断：主动脉夹层动脉瘤高血压病3级肺部感染护理评分：ADL评分-30分Braden评分-16分跌倒坠床危险因素评分-20分,CTA：主动脉壁间血肿（StandfordB型）主动脉粥样硬化性改变双侧肺气肿心脏彩超：全心扩大二三尖瓣反流肺动脉高压实验室检查：NEUT%78.4%APTT41.7sD-D1.27ug/mlFDP6.9ug/mlCRP67.4mg/L生命体征：T:37.7P：70次/分R：20次/分BP：161/80mmHg,36,.-,2019/12/15,病情经过,2018年5月2日16:30，因突发胸背部撕裂样疼痛10小时，急诊转入我科，下病危。2018年5月3日15:00于我科导管室全麻下行“腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术”，当日18:20术毕返回病房。2018年5月7日10:30分病情平稳，停病危，改为一级护理。2018年5月17日9:30停一级护理改为二级护理。,37,.-,2019/12/15,地佐辛5mg肌注,口服用药：厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mgbid琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgbid硝苯地平控释片30mgbid,静脉用药：注射用泮托拉唑：抑制胃酸分泌小牛血清去蛋白注射液：改善循环五水头孢唑林钠：抗炎NS50ml+乌拉地尔100mg静脉泵入,雾化吸入：NS2ml异丙托溴铵溶液500ug吸入用乙酰半胱氨酸溶液1支,治疗,tid,38,.-,2019/12/15,术前护理,遵医嘱持续给予心电监护，鼻导管吸氧2L/min，严密监控生命体征（尤其是血压）的变化。嘱患者避免情绪波动，绝对卧床休息，禁止剧烈活动，注意保持大便通畅，避免用力排便。遵医嘱给予止痛治疗,39,.-,2019/12/15,40,.-,2019/12/15,41,.-,2019/12/15,42,.-,2019/12/15,43,.-,2019/12/15,44,.-,2019/12/15,45,.-,2019/12/15,46,.-,2019/12/15,47,.-,2019/12/15,术前准备,1碘过敏试验2患者备皮、留置导尿3术前禁食水6-8小时4备齐术中用药5双侧大隐静脉建立静脉通路6术前30min应用抗生素,48,.-,2019/12/15,患者拟于2018.5.03日在静脉复合麻醉下行主动脉覆膜支架腔内隔术,49,.-,2019/12/15,主要内容1.物品及药品准备2.术中护理3.血管路径,术中护理,50,.-,2019/12/15,麻醉方式：静脉复合麻醉手术体位：平卧位，双下肢分开并外展，头偏向一侧。,麻醉方式及手术体位,51,.-,2019/12/15,物品准备：1、介入手术治疗包2、主动脉夹层腔内隔绝术常用器材,52,.-,2019/12/15,常用药品及抢救器材常用药品：生理盐水、肝素、止血药、造影剂100150ml。常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。常规抢救器材：心电监护仪、除颤仪、吸氧装置、吸引器等。,53,.-,2019/12/15,患者由护理员接入导管室，严格执行手术查对制度，核对病人姓名、性别、科室、床号、住院号、诊断及造影剂过敏实验结果。,术前核对,54,.-,2019/12/15,1、向患者介绍导管室环境，导管室护士，做好心理疏导，稳定病人情绪。2、协助病人采取平卧位，双下肢略外展，头偏向一侧，给予氧气吸入。3、连接心电、血压监测及指脉氧监测。4、建立静脉通道。5、铺好手术台，备好手术器材。6、协助医生完成手消毒、穿手术衣、戴无菌手套。,术前准备,55,.-,2019/12/15,评估：患者初入手术室，对手术室人员及环境陌生，担心手术成功率p1恐惧与手术复杂，难度大有关措施：1、给患者做好心理护理，与患者及时沟通交流，消除患者紧张的心理，使患者以最佳状态配合手术。2、向患者讲解成功案列。O1患者能积极配合，心态平稳。,术中护理问题,56,.-,2019/12/15,评估：手术床特殊需要，小于正常床体积。P2有坠床的危险措施：1、协助患者采取手术体位，保证患者安全。2、巡回护士加强患者的看护。评价：患者未发生坠床。,57,.-,2019/12/15,评估：患者术中平卧位，手术时间超过2小时，Braden评分17分。P3有皮肤完整性受损的危险措施：1、保证手术床面平整，协助患者穿宽松、棉质睡衣2、整理好术中监护仪各线路，防止损伤患者皮肤。评价：患者皮肤完整。,58,.-,2019/12/15,p4有主动脉夹层破裂的危险措施：1、术中严密监测患者生命体征变化，尤其观察患者血压、心率变化。2、术中建立两条静脉通路，备血,备好抢救仪器。3、术前做好患者心理护理，防止患者心理紧张。评价：患者术中未发生主动脉夹层破裂,潜在并发症,59,.-,2019/12/15,P5有术中感染的危险措施：1、严格控制手术室人员。2、术中严格无菌操作，规范洗手。3、备齐手术物品，减少进出手术间频次，保持手术间洁净度。4、合理管理术中污染器械和清洁器械。评价：患者术中未发生感染。,60,.-,2019/12/15,术中血管路径右股动脉髂外动脉髂总动脉腹主动脉,胸主动脉,主动脉,61,.-,2019/12/15,术后护理,护理要点：嘱病人去枕平卧6-8小时，禁食水18-24小时，12小时内禁翻身。观察股动脉切开处有无出血及血肿，使用盐袋压迫止血，预防假性动脉瘤形成。注意观察患者双侧桡动脉脉搏情况，判断左锁骨下动脉情况。观察并记录患者尿量，判断有无累计肾动脉。注意观察患者下肢皮温、色泽及足背动脉搏动情况注意观察患者双下肢活动，是否发生脊髓缺血（早发、迟发）观察患者有无血便，判断是否累计肠系膜动脉。,62,.-,2019/12/15,63,.-,2019/12/15,64,.-,2019/12/15,65,.-,2019/12/15,66,.-,2019/12/15,评估：患者术后留置尿管，自诉尿胀感P5排尿模式改变与留置尿管不适有关I5告知患者留置尿管的目的和意义，给予患者心理护理协助妥善固定尿管，告知其翻身或床上活动时避免尿管打折及拖拉拽嘱患者多饮水，定期更换尿管，防止尿路感染O5患者术后3日拔除尿管，自行排尿正常,67,.-,2019/12/15,68,.-,2019/12/15,69,.-,2019/12/15,70,.-,2019/12/15,71,.-,2019/12/15,P10潜在并发症内漏目标：患者不发生内漏I10腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象，术后应密切观察有无胸痛症状的再次出现，如突然出现术前剧烈疼痛，应及时报告医生，必要时行CT检查，以确定是否有内漏出现O10患者术后未发生内漏,72,.-,2019/12/15,P11潜在并发症截瘫目标：患者不发生截瘫I1