危重患者的血液净化ppt课件.ppt

,危重患者的血液净化,1,内容提要,血液净化的概念与基本原理常用血液净化技术的适应症ADQI2000,26,CRRT或CBP,27,Kramer首次描述的CAVH(1977),28,29,Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH高钾血症(血钾浓度大于6.5mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；,严重的钠失衡(血钠大于160或小于115mmol/L);高热(体温大于39.5C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveCareMed,25:781-789,1999,CRRT治疗开始时机,40,RRT治疗时机的临床流程,BagshawSMetal.CanJAnesth/JCanAnesth2010;57:9991013,患者,NO,NO,NO,NO,YES,YES,41,CRRT治疗时机何时结束,UchinoSetal.CritCareMed2009;37:2576-2582,24个国家54家ICU1006例患者,尿量大于400ml/24小时血肌酐出现下降趋势,42,CRRT临床应用,机器与滤器的选择,43,转流泵（血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵）加热装置好液体平衡精确度高大置换量，高容量滤过（50006000ml/h)相应安全检测功能（空气、压力报警）,CRRT机器选择,44,45,物理特性:溶质清除能力水清除能力生物学特性:生物相容性透析膜孔径膜孔的大小:决定透析膜对水和中高分子溶质的通透性膜孔的多少（孔积率、孔的密度）:决定对小分子溶质的清除能力,滤器膜的特性及评价,46,超滤系数Kuf定义：在跨膜压（TMP）为1mmHg时，每小时超滤液体的毫升数。取决于透析膜的厚度与孔径大小的函数衡量透析膜对水通透性的指标溶质转运面积系数KoA定义：在无限大的血液和透析液流速下，透析器可能的最大尿素清除率（ml/min）KoA是透析器清除溶质效率的一个常数,滤器的两个重要参数,47,两个容易混淆的重要概念,高通量（high-flux）,由Kuf反映水的通透性中大分子的清除血流动力学影响大存在反超滤现象,48,膜材料,MkoA,Kuf,分子截留量,水通透性,最大TMP,最大治疗剂量（HF）,避免过敏反应,膜面积,治疗效率相关临床问题,生物学特性,49,CRRT临床应用,抗凝选择,50,ATIII+肝素,活化蛋白C抗血小板聚集,低分子肝素,51,抗凝技术应用,维持体外循环的通畅避免出血并发症：出血，凝血指标的改变；血小板功能紊乱减少膜接触反应，维持滤器功能的完整性保障完整的膜表面与血液接触减少补体和细胞因子激活减少细胞反应抑制溶质电荷复极,52,CRRT的抗凝选择,阻断凝血途径普通肝素低分子肝素凝血酶抑制剂（hirudine、argatroban）抗血小板聚集前列环素区域抗凝区域肝素化枸橼酸,B.E.S.T.Kidney,UchinoS.IntensiveCareMed2007,33:1563-1570,53,影响血液透析滤器凝血的因素,低血流量高血细胞比容高超滤率通路再循环血液或血液制品的输入脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）,.,54,血液透析肝素应用及监测（供参考）,在肝素血浓度维持在0.2U/ml时，透析器严重凝血的发生率一般小于5%,55,抗凝方法（ADQI)高出血倾向病人，应避免使用普通或低分子肝素，应采用无肝素或体外抗凝法（C级)无出血倾向：普通或低分子肝素低中危出血倾向：低分子肝素高危出血倾向或活动性出血：应采用无肝素或体外肝素抗凝法或枸橼酸盐抗凝法（肝功能异常不用）,56,护理,生命体征报警指标并发症血管通路置换液液体平衡,57,CRRT机器上主要报警指标观察意义,TMP:滤器通透性、凝血、管路是否通畅VP:静脉回路是否受阻、凝血漏血：滤器破裂、血浆颜色,58,CRRT治疗过程中并发症的观察,原因观察项目预防凝血抗凝剂用量过少、滤器调整抗凝剂用量患者高凝状态动静脉壶生理盐水定时冲管置换液温度过低液面上泡沫血凝块置换液加温治疗液体干预（血浆、脂肪乳等）出血抗凝剂用量过多引流液调整抗凝剂用量患者出血倾向大便颜色应用拮抗剂伤口渗血,59,CRRT治疗过程中并发症的观察,原因观察项目预防溶血机温过高超滤液颜色加温系统是否正常管泵不配套静脉壶上层血浆颜色更换管路置换液配制血常规严格三查七对血钾空气栓塞管路连接血管通路中气泡立即停泵，重新检查、置换液更换空气报警安装、排气、操作规范,60,血管通路,原则：患者治疗的生命线严格无菌操作保持管路通畅,61,血管通路护理,原因预防措施处理措施感染没有无菌操作严格无菌操作内瘘：更换穿刺部位局部污染局部或全身抗感染治疗皮肤过敏保护过敏处皮肤置管:皮肤清洁定期消毒抗生素封管、重置导管不通畅内瘘：穿刺失败制动内瘘：重新穿刺凝血观察血流量是否充足置管：尿激酶封管导管:弯曲勤观察动静脉端更换更换体位脱落贴壁,62,置换液,准备无菌操作现配现用三查七对方向前置换：置换液由滤器前端进入体外循环后置换：置换液由滤器后端进入体外循环,63,置换液,前置换后置换血流阻力小大发生凝血少多肝素用量少多置换液量大小血流量较低较高转运率较高较低滤过量稳定不稳定,64,液体