SAH指南解读ppt课件.ppt

2012AHA/ASA动脉瘤性SAH治疗指南解读,1,.,指南在脑卒中防治的作用,美国“跟着指南走(GetWithTheGuideline)”项目,2,中国卒中指南现状,3,4,2012aSAH指南内容,1.引言（Introduction）2.流行病学（IncidenceandPrevalence）3.危险因素及预防（RiskFactorsandPrevention）4.病程及预后（NaturalHistoryandOutcome）5.临床表现及诊断（ClinicalManifestationsandDiagnosis）6.术前预防再出血（MedicalMeasurestoPreventRebleeding）7.手术和血管内治疗（SurgicalandEndovascularMethods）8.医院/医疗系统（HospitalCharacteristicsandSystemsofCare）9.并发症处理（ManagementofComplications）10.总结（SummaryandConclusions）,5,1.引言,动脉瘤性SAH是一种常见的严重疾病。美国每年发病达3万人。全世界总死亡率高达45%。AHA/ASA：根据MEDLINE2006.11.012010.05.01文献，更新了2009版指南。,6,2.流行病学,发病率各国报告不同：中国2/10万人芬兰22.5/10万人，平均14.5/10万人（不包括prehospitaldeath）发病率随年龄而增高，多为40-60岁，平均年龄50岁。3个发病高峰：25-45岁男性，55-85岁女性，大于85岁男性女性多于男性,1.24：1(2012),1.6:1(2009)有种族差异：黑种人、西班牙葡萄牙人白种人,7,3.危险因素及预防,常见危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮酒、交感神经类药物（可卡因）。颅内有未破裂动脉瘤、有SAH病史、有动脉瘤家族史、有多囊肾病及埃勒斯一当洛斯综合征(Ehlers一DanlosSyn-drome简称EDS)家族史。前循环动脉瘤小于55岁更容易破裂，后循环男性容易破裂。同时高血压吸烟比单独一项更危险。在过去一月有重大生活事件如财务、法律较易发生SAH。动脉瘤7mm较容易破裂。怀孕，分娩，产褥期不会增加发生SAH风险。炎症在动脉瘤的发生发展过程中起重要作用：（NF-B，tumornecrosisfactor,macrophages,andreactiveoxygenspecies）,8,推荐：,推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、肾等靶器官损伤（IA）。治疗高血压可降低aSAH风险（IB）。避免吸烟、酗酒降低aASH风险（IB）。讨论动脉瘤破裂风险时，考虑动脉瘤形态和血压动力学特征（IIbB）。New素食可能降低aSAH风险（IIbB）。New家族性aSAH可无创性筛查评估新发/治疗后复发动脉瘤，但筛查的风险和收益需进一步研究（IIbB）。推荐复查脑血管影像以确定动脉瘤残留/复发是否需治疗（IB）。New,9,4.病程及预后,aSAH30d死亡率33-50%，美国32%，欧洲43%-44%，日本27%。出血初始严重程度、年龄、性别、开始治疗时间、并发症影响aSAH预后。动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预后。有无血管内治疗设施、既往治疗aSAH例数、首诊医院条件影响预后。,10,推荐：,采用简便有效的量表迅速确定初始临床严重程度，有助于判断预后（IB）。早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极差相关。因此推荐尽快评估与处理疑似aSAH患者（IB）。出院后应对aSAH患者行包括认知、行为和心理评定在内的综合评估（IIaB）。New,11,5.临床表现及诊断,2/3aSAH首诊为急救医疗服务（EMS）。EMS人员应接受连续培训掌握可能aSAH症状与体征以及快速神经功能评定。急诊科评估并记录合适的神经功能评估量表（Hunt&Hess，Fisher量表、GCS）。80%患者主诉“一生中最严重的头痛”。“前驱”头痛20%。可有恶心/呕吐、颈强、意识丧失或局灶性症征。CT的诊断敏感性并非100%，CT（）需做诊断性腰穿。1985年以前aSAH误诊64%，近期12%。,12,推荐：,aSAH是易误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度警惕aASH（IB）。急诊诊断流程为头部CT平扫，如（）行腰穿（IB）。CTA列入aSAH诊断流程，CTA发现动脉瘤有助于确定动脉瘤处理方式；如CTA（）仍推荐DSA（中脑周围SAH除外）（IIbC）。New发病5d、CT和CSF（）患者，MRI（FLAIR、质子密度、DWI、GRE）有助于aSAH诊断（IIbC）。New3D旋转脑血管造影应当用于检出aSAH动脉瘤（以往无创血管造影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是否适合弹簧圈或显微手术）（IB）。New,13,6.术前预防再出血,近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。sBP160mmHg再出血更常见。抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。,14,推荐：,从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压间的平衡。（IB）New降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP160mmHg是reasonable。（IIaC）New对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险无绝对用药禁忌患者，短程（70y、分级差（IV/V）、基底动脉尖动脉瘤优先考虑血管内弹簧圈。（IIbC）New破裂动脉瘤支架植入增加死亡率（IIIC）New,18,8.医院/医疗系统,治疗例数是决定颅内动脉瘤预后的重要因素高病例数低死亡率。该影响在未破裂动脉瘤更为突出。但未评价该优势是否超出高费用和转运风险,19,推荐：,低病例医院（35/年）。（IB）Revised需每年监测手术和介入治疗并发症率。（IIaC）New需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进行规范化培训。（IIaC）New,20,9.并发症处理,麻醉管理脑血管痉挛脑积水癫痫低钠血症,21,9.1手术和介入的麻醉管理,目标：降低术中动脉瘤破裂风险，减少脑缺血损伤。推荐：减轻术中低血压程度、缩短低血压时间。（IIaB）暂时血管夹闭期间使用药物升高血压证据不够，但有案例说明其合理性。（IIbC）术中低温适合部分病例，但不作常规推荐。（IIIB）术中预防高血糖可能有益。（IIaB）部分破裂动脉瘤血管内治疗病例采用全麻有益。（IIaC）,22,9.2aSAH后脑血管痉挛治疗,aSAH后常见血管造影显示脑动脉痉挛，多发于动脉瘤破裂后7-10d，21d后缓解。血管造影显示的大动脉痉挛仅50%病例导致脑缺血症状。严重大动脉痉挛可无症状，有些轻度痉挛不仅有症状而且进展为梗死，原因：不仅仅是终末支循环衰竭，还可能为侧支发育不良，遗传、生理变化在细胞缺血的耐受性上。CCB特别是尼莫地平能改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉挛。死亡率下降和预后改善原因更多是脑保护而不是脑血管作用。延迟性脑缺血，特别是与动脉痉挛相关者，仍是aSAH死亡和残障的主要原因。,23,如诊断有延迟性脑缺血，首先改善血液动力学以改善脑灌注。血管内治疗适于血液动力学得不到改善、突发局灶神经功能缺损及与症状相关的血管造影病灶。球囊血管成形术似乎对大的近端脑血管痉挛有效，但不能改善最终预后。各种扩管剂也在使用。与扩容治疗一样，无RCT证据，但有大量病例报告血管造影和临床改善。,24,推荐：,维持水平衡及正常循环血量预防延迟性脑缺血。（IB）Revised所有病人口服尼莫地平（IA）。它能改善神经预后但不能改善血管痉挛。其它CCB是否有用还不明确。不推荐出现血管造影痉挛前预防性扩容或球囊血管成形术。（IIIB）New经颅多普勒监测动脉痉挛发生。（IIaB）NewCT或MR灌注影像有助于确定可能的脑缺血区。（IIaB）New,25,延迟性脑缺血推荐升高血压，除非BP高出基础BP或心脏情况禁忌。（IB）Revised症状性脑血管痉挛可行脑血管成形术和/或选择性动脉扩管，特别是对升压治疗无迅速反应者。（IIaB）Revised,26,9.3aSAH并脑积水治疗,aSAH急性脑积水发生率15%-87%。脑积水分流占aSAH8.9%-48%。急性脑积水常采用脑室外引流。腰穿引流也有用于aSAH并脑积水者。11个非随机研究1973例meta分析（975例终板开窗，998例无开窗）：是否需要分流两组无差异。,27,推荐：,aSAH并急性症状性脑积水需行CSF引流（脑室外引流或腰穿引流取决于临床具体情况）。（IB）RevisedaSAH并慢性症状性脑积水需行持续性CSF引流。（IC）Revised超过24h脑室外引流拔管似乎无益于减少对脑室分流的需求。（IIIB）New常规终板开窗无益于减少分流手术率，因此不宜常规施行。（IIIB）New,28,9.4aSAH并癫痫治疗,多次痫性发作与动脉瘤破裂相关。尚未明确是否所有发作都是真正的癫痫。回顾性报告：早期癫痫发生率6%-18%。19%昏睡或昏迷aSAH患者发生非痉挛性癫痫。癫痫与预后的相关性还不明确。,29,推荐：,出血后即刻可考虑预防性抗癫痫药。（IIbB）不推荐常规长期使用抗癫痫药（IIIB），但需考虑可能存在延迟性癫痫的危险因素，如既往癫痫史、脑出血、顽固性高血压、梗死、或MCA动脉瘤（IIbB）。,30,9.5低钠血症和低血容量治疗,低钠血症和低血容量在aSAH急性期常见。低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。非对照研究：采用晶体或胶体积极扩容能改善aSAH后盐消耗增加脑缺血的风险。2个RCT评估氟氢可的松纠正低钠血症和水平衡的作用。1个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。另一报告：盐皮质激素能减少水需求、改善钠水平。,31,其他并发症,控制发热能改善预后。有效控制血糖能明显降低预后不良风险。较高的血红蛋白值与预后改善相关。,32,推荐：,aSAH后不推荐加入大量低渗液体及血管内脱水。（IIIB）新发aSAH需联合采用中心静脉测压、肺动脉楔压和出入量监测血容量，采用补充晶体和胶体纠正低血容量。（IIaB）aSAH急性期须积极控制发热。（IIaB）New谨慎控制血糖谨防低血糖是aSAH一般治疗的重要部分。（IIbB）,33,输浓缩红细胞纠正贫血可降低aSAH后脑缺血风险，但理想的血红蛋白值仍待确定。（IIbB）New采用醋酸氟氢可的松和高渗盐水预防和纠正低钠血症。（IIaB）肝素诱导的血小板减少、深静脉血栓两者均