PCI围术期抗血小板治疗新进展.ppt

PCI围术期抗血小板治疗新进展-剂量探索,1,氯吡格雷氯吡格雷300mg继以75mg/d降低所有ACS和PCI患者的主要心血管事件现有的数据提示氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用阿司匹林欧洲和北美的ASA使用剂量存在差异尚无大规模RCTs比较ASA高剂量(300-325mg)与低剂量(75-100)分别在接受PCI治疗的ACS患者中疗效,目前的口服抗血小板药物使用现状-CURRENT研究背景,2,CURRENTOASIS7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验,OASIS-7,ShamirR.MehtaonbehalfoftheCURRENTInvestigators,声明:CURRENTOASIS7由赛诺菲-安万特和百时美施贵宝资助。所有数据由McMaster大学的PHRI的发起人独立管理，试验由专家组成的国际执行委员会监督。,3,CURRENT/OASIS7:同一个临床研究解决两个关键问题,氯吡格雷加倍剂量vs.标准剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)ASA高剂量*vs.低剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件),1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:10801088e1.,在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），计划在72小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：,ACS:急性冠脉综合征*高剂量=第一天ASA300mg;第230天300325mg/day低剂量=第一天ASA300mg;第230天75100mg/day,CURRENT研究：中国28个中心，2017名患者参与,中心名称主要研究者入选患者数西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授220北京协和医院张抒扬教授211首都医科大学北京朝阳医院杨新春教授204辽宁省人民医院李占全教授194西京医院王海昌教授143阜外心血管病医院乔树宾教授127哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授90广东省人民医院陈纪言教授90湘雅医院杨天伦教授85复旦大学中山医院葛均波教授80南京大学附属鼓楼医院徐标教授70中国人民解放军总医院陈韵岱教授62上海交通大学附属仁济医院何奔教授61上海市第六人民医院魏盟教授46东南大学附属中大医院马根山教授42,中心名称主要研究者入选患者数首都医科大学附属北京同仁医院李田昌教授33首都医科大学附属北京友谊医院李虹伟教授32沈阳军区总院韩雅玲教授28中国医科大学第二医院孙英贤教授27浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授27浙江大学医学院附属第二医院王建安教授23首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授21中国医科大学附属第一医院齐国先教授21北京军区总医院王显教授20中日友好医院柯元南教授19浙江大学医学院附属第一医院朱建华教授18武汉同济医院汪道文教授16武汉协和医院廖玉华教授7,中国给CURRENT研究贡献了10的患者,5,氯吡格雷剂量组1,*所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗,1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:10801088e1.,疗效终点1,一级疗效终点:30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件二级疗效终点:首次发生的CV死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件30天时的单一疗效终点:CV死亡,全因死亡,MI,围手术期MI,卒中(缺血性、出血性或原因不明类型),再发缺血事件,紧急血运重建和支架血栓形成。以下仅适用于STEMI患者人群：冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞(TIMI0级或1级血流)vs.开通(TIMI2级或3级血流）的梗死相关动脉比例,1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:10801088e1.,安全性终点1,一级安全性终点:30天内发生的大出血(i.e.严重出血和其它大出血)严重出血:致命性出血血红蛋白下降5g/dl导致低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血(除外受损血管的修复)症状性颅内出血需输血4单位红细胞或等量全血其它大出血:明显致残眼底出血导致视觉受损需要输注2-3单位红细胞或等量全血也评估TIMI大出血和轻微出血风险，以便同氯吡格雷的其它临床研究之间比较安全性,1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:10801088e1.,研究设计、流程和依从性,25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期(10days)with,Primaryendpoint:DeathMITVR,4,-,8,hrs,30,days,Randomization,PlaceboN=283,Angiography,MedicalRx(N=75),CABG(N=57),Clopidogrel600mgreloadN=285,NSTE-ACSN=167,-NSTE-ACSorStableangina,CK-MBTroponin-IPRU,Baselinebloodsample,PCI,2hrs,8and24hrs,PRU,CK-MBTroponin-IPRU,PRU,ARMYDA-Reload:Studydesign,PCIReloadN=130,PCIPlaceboN=139,PCIReloadN=89,PCIPlaceboN=78,Ontopofchronictherapy,219Reload217Placebo,PCI=436,24,EVENTCURVES30-dayMACEandBenefitwithReload,ACSPlacebo,StableAngina-Reload,ACS-Reload,StableAngina-Placebo,ARMYDA-Reload,25,PCI-研究：氯吡格雷预处理减少PCI术前的终点事件发生,*从随机分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件(心血管死亡/心梗/卒中)的相对危险度下降SabatineMSetal.JAMA,2005;294:1224-1232,入院时立即给予氯吡格雷和溶栓治疗部分患者随后进行补救或择期PCI，入院至PCI中位时间为6天,2009ACC/AHASTEMI/PCI指南,直接PCI或非直接PCI术中或术前至少应立即给予300mg600mg氯吡格雷,ACC/AHA2009JointSTEMI/PCIGuidelinesFocusedUpdate,ACS患者接受冠脉支架植入术者(BMSorDES),氯吡格雷75mg/天或普拉格雷10mg/d至少给予治疗12个月;,接受DES的患者可考虑持续氯吡格雷或普拉格雷治疗超过15个月,既往有卒中和短暂性脑缺血发作病史的STEMI患者，如果计划行直接PCI治疗，不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗,27,国人PCI术后长期维持剂量需要降低吗？75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜治疗剂量,BoneuB,DestelleG(onbehalfofCAPRIEstudygroup).Plateletanti-aggregatingactivityandtoleranceofClopidogrelinatheroscleroticpatients.Thrombo76(6):939-943,28,氯吡格雷：药物基因组学,CYP2C19慢代谢者氯吡格雷的活化降低，活性代谢物减少，抗血小板活性降低慢代谢者中间代谢者快代谢者、超快代谢者,29,汉族CYP2C19基因型分组的构成比,CYP2C19