四川三级综合性医院医院评审申请书.doc

四川省综合医院等级评审申请书医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医院原等级级别 级 等 申 请 等 级 级 等申 请 时 间 年 月 日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 A 基 本 情 况A1床位与建筑A11编制总床位数张，实际开放张A12建筑设施A121医院占地面积（M2）A122医院建筑总面积（M2）A1221业务用房建筑总面积（M2）A12211门诊建筑面积（M2）A12212住院建筑面积（M2）A1222辅助用房建筑面积（M2）A1223生活用房建筑面积（M2）A123每床建筑面积（M2）A124病房每床净使用面积（M2）A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县（市、区）人口数（人）A2112挂钩医院数（所）A2113协作医院数（所）A2114社区卫生服务A21141家庭病床（张）A21142其他社区卫生服务 A212病人来源A2121住院病人主要来源A21211期内出院总人数人A212111来自医院所在区（县）出院病人数人 占出院总人数的A212112来自医院所在区（县）外出院病人数人 占出院总人数的A213就诊病人疾病构成A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位）A21311（疾病名称）占急诊总人数的A21312（疾病名称）占急诊总人数的A21313（疾病名称）占急诊总人数的A21314（疾病名称）占急诊总人数的A21315（疾病名称）占急诊总人数的A21316（疾病名称）占急诊总人数的A21317（疾病名称）占急诊总人数的A21318（疾病名称）占急诊总人数的A21319（疾病名称）占急诊总人数的A213110（疾病名称） 占急诊总人数的A2132住院病人前十位疾病构成（顺位）A21321（疾病名称）占出院总人数的A21322（疾病名称）占出院总人数的A21323（疾病名称）占出院总人数的A21324（疾病名称）占出院总人数的A21325（疾病名称）占出院总人数的A21326（疾病名称）占出院总人数的A21327（疾病名称）占出院总人数的A21328（疾病名称）占出院总人数的A21329（疾病名称）占出院总人数的A213210（疾病名称）占出院总人数的A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A21331（死亡原因）占死亡总人数的A21332（死亡原因）占死亡总人数的A21333（死亡原因）占死亡总人数的A21334（死亡原因）占死亡总人数的A21335（死亡原因）占死亡总人数的A22教学任务 有 无 A221研究生人数人A2211博士生人数人A2212硕士生人数人A222进修人数人A2221副主任医师、主任医师进修人数人A2222主治医师进修人数人A2223住院医师进修人数人A2224各级技师进修人数人A2225各级护师进修人数人A2226其他职称进修人数人A223临床实习人数人A2231本科生临床实习人数人A2232大专生临床实习人数人A2233中专生临床实习人数人A3 医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人A32院长姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限年 从事管理工作年限年 A33其他院级领导按以下要求另附名单姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限年 从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置A41 职能机构机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人A42临床科室A421内科 有 无 床位数张 占总床位数A4211心血管内科：有 无 床位数张 占内科床位数A4212呼吸内科 有 无 床位数张 占内科床位数A4213内分泌科 有 无 床位数张 占内科床位数A4214消化内科 有 无 床位数张 占内科床位数A4215神经内科 有 无 床位数张 占内科床位数A4216血液内科 有 无 床位数张 占内科床位数A4217肾内科 有 无 床位数张 占内科床位数A422外科 有 无 床位数张 占总床位数A4221普外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4222心外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4223胸外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4224神经外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4225肿瘤外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4226骨科 有 无 床位数张 占外科床位数A4227泌尿外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A4228烧伤外科 有 无 床位数张 占外科床位数A4229小儿外科 有 无 床位数张 占外科床位数A42210整形外科 有 无 床位数张 占外科床位数 A423妇产科 有 无 床位数张 占总床位数A4231妇科 有 无 床位数张 占总床位数A4232产科 有 无 床位数张 占总床位数A424儿科 有 无 床位数张 占总床位数A425眼科 有 无 床位数张 占总床位数A426耳鼻咽喉科 有 无 床位数张 占总床位数A427口腔科 有 无 床位数张 占总床位数 A428中医科 有 无 床位数张 占总床位数 A429皮肤科 有 无 床位数张 占总床位数A4210感染性疾病科 有 无 床位数张 占总床位数A4211急诊科 有 无 观察床位数张 占总床位数A4212监护病房（室）有 无 A42121 ICU 有 无 床位数张 占总床位数A42122 CCU 有 无 A42123 NICU 有 无 A4213干部病房 有 无 床位数张 占总床位数A4214外宾病房 有 无 床位数张 占总床位数A4215康复科 有 无 A4216麻醉科 有 无 A43医技科室A431检验科 有 无 A4311临检 有 无 A4312生化 有 无 A4313血清 有 无 A4314细菌 有 无 A4315免疫 有 无 A4316输血科 有 无 A432临床病理科 有 无 A433放射诊断科 有 无 A434放射治疗科 有 无 A435核医学科（同位素） 有 无 A436药剂科 有 无 A4361西药房 有 无 A4362中药房 有 无 A4363制剂室 有 无 A437理疗科 有 无 A438手术室 有 无 A439中心消毒供应室 有 无 A4310超声波检查室（B超、彩超） 有 无 A4311功能检查室（TCD、心电图、脑电图、肺功能）有 无 A4312内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜） 有 无 A4313营养室 有 无 A4314病案室 有 无 A44预防保健科 有 无 A45健康体检科 有 无 A46科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）。A467其他科室（请填写具体名称）。A48重点专科（请填写具体名称）。A5人员编配A51医院编制数人A52现有职工总人数（含非编人员数）人A521卫生技术人员总人数人，占职工总数的 %A522行政、工勤人员总人数人，占职工总数的 %A53床位与卫生技术人员之比 1:A54床位与医师之比 1:A55床位与护士（师）之比 1:A56医生总数人A561主任医师人A562副主任医师人A563主治医师人A564住院医师人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比: : A57护士总数人A571主任护师人A572副主任护师人A573主管护师人A574护师（士）人A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比: : A58技师总数人A581主任技师人A582副主任技师人A583主管技师人A584技师（士）人A59检验师总数人A591主任检验师人A592副主任检验师人A593主管检验师人A594检验师（士）人A510药师总数人A5101主任药师人A5102副主任药师人A5103主管药师人A5104药师（士）人A511工程技术人员人A5111高级工程师人A5112助理工程师以上人A512营养师数人A5121营养师数人A5122营养护士人数人A513预防保健科人数人A514教学编制人 是否包括在本表A51“医院编制数”之中 是 否A515科研编制人 是否包括在本表A51“医院编制数”之中 是 否A515研究生导师人数人A5151博士生导师人数人A5152硕士生导师人数人A516 非编人员数人A5161聘用人员数人A51611医生人A51612护士人A51613其他卫生技术人员人A51614行政、工勤人员人A5172临时人员数人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A5181内科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A5182外科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A5183妇产科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A5184儿科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A5185急诊科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A5186ICU 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A5187耳鼻喉科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A5188眼科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A5189口腔科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A51810中医科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A51811病理科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A51812检验科 主任检验师人 主任护师 人 高级技师人 副主任检验师人 副主任护士人 A51813药剂科 主任药师人 高级技师人 副主任药师人 A51814麻醉科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A51815放射科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A51816核医学科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人A51817 B 超室 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人A51818院感科 主任医师人 主任护师 人 高级技师人 副主任医师人 副主任护士人 A6医疗设备A61主要大型医疗设备： A611 甲类A6111 PET 有 无 A6112 PETCT 有 无 A6113 刀 有 无 A6114 MM50 有 无A6115 质子治疗系统 有 无A6116 其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）。A612 乙类A6121 CT 有 无 A6122 MRI 有 无 A6123 DSA 有 无 A6124 SPECT 有 无 A6125 LA 有 无 A7经济情况A71年总收入万元A711业务收入万元A7111医疗收入万元A7112药品收入万元，占总收入%A7113住院收入万元A71131医疗收入万元A71132药品收入万元A71133平均每床日费用元/床日A7114门（急）诊收入万元A71141门（急）诊医疗收入万元A71142门（急）诊药品收入万元A71143平均每门（急）诊人次费用元/人次A712上级补助收入万元A713财政补助收入万元A7131经常性拨款万元A7132专项拨款万元A713其它收入万元A72年总支出万元A721工资支出万元A722医疗支出万元A722药品支出万元A723医疗设备购置费万元A724基建、房屋修善费万元A725其他支出万元A73固定资产总额万元A731房屋建筑万元A732医疗设备万元A733其他万元B 主 要 统 计 资 料B1工作绩效B11 出院病人平均住院日天；B12 医院感染漏报率%；B13 病床使用率%；（床位基数为实际开放数）B14 年出院患者中外埠（医院所在地以外）患者比例%；B15 入出院诊断合格率%；B16 手术前后诊断合格率%；B17 临床主要诊断、病理诊断符合率%；B18 无菌手术切口甲级愈合率%；B19 无菌手术切口感染率%；B110 麻醉死亡率%；B111 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例%；B112 择期手术患者术前平均住院日天；B113危重患者护理合格率90%；B114 病床周转次数次/年；B115 药品收入占总收入比例%；B117 CT检查阳性率%；B118 MRI检查阳性率%；B119 大型X光机检查阳性率%；B2 科研课题：（统计近三年）B21科研课题B211国家级项目项B212省部级重点项B213厅、市级项目项B22科研成果： B221国家级项B222省、部级一等奖项B223省、部级二等奖项B224厅、市级一等奖项B225省、部级三等奖项B226厅、市级三等奖以上项B3学术论文B31发表学术论文篇B311全国性刊物发表篇B312地方性刊物发表篇B313国外刊物发表篇B4医院满意度B41患者对医院服务的满意度B42患者对院务公开的满意度B43职工对医院领导班子满意度B44职工对院务公开的满意度B5技术项目B51心内科 一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ； 替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B52肾内科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B53消化内科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B54神经内科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B55内分泌科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B56呼吸内科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B57血液内科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B58普外科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B59胸外科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B510骨科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B511神经外科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B512泌尿外科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B513烧伤科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B514整形外科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B515妇科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B516产科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B517儿科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B518小儿外科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B519急诊科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B520麻醉科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B521耳鼻咽喉科一般科室: 已开展_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科: 已开展_项；其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ，未开展_项；重点专科替代一般科室技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；替代重点专科技术项目的_项，其中开展5例及以上_项 、1-4例_项 ；B