胃肠肝ppt课件.ppt

胃、十二指肠疾病与门脉高压,1,胃与十二指肠疾病,一.解剖生理概要二.胃十二指肠溃疡三.胃癌四.先天性肥厚性幽门狭窄五.十二指肠憩室六.良性十二指肠淤滞症,2,一.解剖生理概要,（一）胃1.,3,2.韧带胃依靠韧带固定于上腹部主要有胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带。3.血管腹腔动脉干胃左动脉胃小弯动脉肝固有动脉胃右动脉胃十二指肠动脉胃网膜右动脉胃大弯动脉弓脾动脉胃网膜左动脉,4,5,4.淋巴引流(1)胃粘膜下淋巴结:经贲门与食管交通经幽门与十二指肠交通（2）胃周淋巴结：沿胃的主要动脉及分支分布，回流方向与动脉血流相反，集于动脉根部。16组淋巴结，按引流方向分为四群,6,5.神经（1）交感神经：抑制胃的分泌和运动，传出痛觉（2）副交感神经：促进胃的分泌和运动（3）迷走神经：左迷走神经肝胆支、胃前支右迷走神经腹腔支、胃后支胃的前后壁最后的3-4终末支进入胃窦，形似鸦爪，管理幽门的排空功能，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。,7,6.胃壁的结构（1）由外向内依次为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层（2）粘膜下层为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丰富。粘膜层和肌层有一定的活动度，手术时粘膜层可以自肌层剥离。（3）粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成，含有大量胃腺，分布于胃底和胃体。,8,7.胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜，逐步排入十二指肠。此外，还能吸收某些物质。,9,胃的运动：胃的肌肉参与完成。蠕动波起自胃体，通向幽门，调控食糜入十二指肠。电起搏点在胃底近大弯处，脉冲信号3次/分钟，决定胃蠕动的最高频率。,10,8.胃液分泌：正常成人1500-2500ml/日主要成分是胃酸、胃酶、电解质、粘液和水基础分泌：不受食物刺激的自然分泌餐后分泌：迷走相:时间短，泌酸量占20-30%胃相：PH8小时，腹腔内感染炎症性水肿，大量脓性渗出液无出血、梗阻，特别是DU无溃疡病史，有病史未进行正规治疗,47,（2）彻底性溃疡手术优点：同时解决穿孔和溃疡适应症：8小时腹腔污染不严重有溃疡病史，曾经内科治疗或治疗期间穿孔，十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔幽门梗阻或出血史,48,胃大部切除术高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除或幽门成形术,49,50,（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻1.病因与病理常见于十二指肠球部溃疡，II、III型胃溃疡暂时性、可逆性：痉挛、炎症水肿永久性、不可逆：瘢痕2.临床表现：腹痛：阵发性为收缩痛，上腹膨胀不适，伴嗳气、恶心反复发作性的呕吐：下午或晚上，量大，1000-2000/次，宿食腐败算臭味不含胆汁少尿、便秘、贫血、胃型、胃蠕动波、振水音,51,52,治疗：瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症手术目的：接触梗阻，消除病因手术方法：胃大部切除术为主迷走神经干切断术加胃窦切除术老年人、全身状况极差、合并其他严重内科疾病，可行胃空肠吻合加迷走神经切断术,53,门静脉高压症,一.定义：门静脉的血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力增高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，表现有脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，叫做门静脉高压症。,54,二.解剖,55,1.门静脉主干主要由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。,56,2.门静脉系位于两个毛细血管网之间：（1）胃、肠、胰、脾的、（2）肝小叶内的肝窦3.全肝血流量1500ml/min，门静脉75%，约为1100ml/min肝动脉25%，约为350ml/min二者对肝的供氧比例几乎相等。,57,4.门静脉系与腔静脉系的交通支（1）胃底、食管下段：最主要的（2）直肠下端、肛管（3）前腹壁交通支（4）腹膜后交通支,58,59,三.病因及分型,60,四.病理改变：脾肿大、脾功能亢进：首先出现交通支扩张/门-体侧支循环开放：最具临床意义的是胃底、食管下段交通支。腹水：滤过压增加，低蛋白血症，淋巴液生成，血浆胶体渗透压下降；醛固酮分泌增加，水钠潴留。,61,门静脉性胃病：胃壁淤血、水肿，胃粘膜下层的动静脉交通支广泛开放，胃黏膜循环障碍，防御功能破坏。肝性脑病：严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调的综合征，主要表现为意识障碍、行为失常、昏迷。门体分流性脑病：门静脉高压症时，由于自身门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质（氨、硫醇、r-氨基丁酸）不能代谢与解毒直接进入体循环，从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征,62,五.辅助检查：血象：白细胞3x109/L血小板70-80 x109/L肝功能:A/G倒置，凝血酶原时间延长腹部超声X线钡餐检查造影,63,64,六.治疗：主要是预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血。（一）食管胃底静脉曲张破裂出血1.非手术治疗：有黄疸、大量腹水、肝功严重受损的大出血，重点是输血、注射垂体加压素和三腔管压迫止血。2.手术治疗：没有黄疸、大量腹水、肝功严重受损的大出血；积极手术止血既可以防止再出血，又可以预防肝昏迷。,65,非手术治疗：（1）扩充血容量、监测生命体征（2）药物止血：生长抑素250ug奥曲肽50ug，25-50ug三甘氨酰赖氨酸加压素1-2mg，q4（3）内镜治疗：（4）三腔管压迫止血（5）经颈静脉肝内门体分流术TIPS,66,67,68,手术治疗：（1）门体分流术：选择性:保存门静脉入肝血流，降低食管胃底静脉压力术式包括：门-腔静脉端侧分流术门-腔静脉侧侧分流术肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术中心性脾-肾静脉分流术优点：治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果好；有利于控制腹水。缺点：肝性脑病发生率高达30-50%，易引起肝衰竭；破坏第一肝门，给肝移植造成困难；术后血栓发生率高。,69,门腔端侧分流术,70,门腔侧侧分流术,71,肠腔静脉分流术,72,人造血管搭桥分流术,73,非选择性:将门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使压力较高的门静脉血流完全分流到压力较低的腔静脉系统中去代表术式：远端脾肾静脉分流术；优点：肝脑发生率低；缺点：大量腹水及脾静脉口径较小者不宜采用此术式,74,远端脾肾分流术,75,限制性门体静脉分流代表术式限制性门-腔静脉分流（缩小一下分流口）门-腔静脉桥式分流缺点：前者吻合口逐渐扩大如同非限制性分流后者有近期血栓风险,76,77,近端脾肾分流术,78,（2）断流手术：脾切除，阻断门奇静脉反常血流，达到止血目的术式较多，以脾切除加贲门周围血管离断术最为有