无痛内镜检查学习心得报告ppt课件.pptx

无痛内镜检查学习心得报告,1,温州医学院附属第一医院,2,简介：内镜中心面积2500m2共23个诊间，开放18个2015年内镜诊疗量103419多例，无痛47328例，46%,2012年,3,内容提要,无痛胃肠镜无痛支气管镜高频喷射通气无痛中心管理模式,4,无痛胃肠镜,5,消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证,1.所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者2.对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者3.操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术4.一般情况良好，ASA级或级患者5.处于稳定状态的ASA级或级患者，可酌情在密切监测下实施,6,消化内镜诊疗镇静/麻醉的绝对禁忌症,1.有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者2.ASA级的患者3.未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等4.肝功能障碍（Child-PughC级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留5.无陪同或监护人者6.有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者,7,消化内镜诊疗镇静/麻醉的相对禁忌症,以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：1.明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2.严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）3.有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者,8,我们的细则,麻醉相对禁忌症：（可改为镇静镇痛）脑出血、脑梗塞1年以上甲减哮喘缓解期胃食道手术史，胸腔胃血钾3.0-3.5mmol/L房颤心室率不快感冒咳嗽高龄（75y）困难气道,麻醉绝对禁忌症：无人陪同脑出血、脑梗塞1年以内肺栓塞肝功能ChildC级以上心梗6个月内左束支完全传导阻滞下肢深静脉栓子形成甲亢未控制哮喘急性发作期,9,病例分享肥胖,10,第一个问题呼吸抑制,11,原因,气道狭窄药物副作用胃镜占据了本来就狭窄的气道胃镜进入时加重舌根后坠胃镜占据了口腔，不易管理气道,12,处理1：打开胸廓,13,处理2：去氮给氧,用大于每分钟通气量的氧气（约6L/min）深呼吸4次或持续3-5分钟平静呼吸将肺泡气中的氮气用氧气取代，使肺泡中充满氧气使不通气安全时间由1-2分钟延长到3-5分钟（呼末氧浓度达到80%以上）,14,静脉麻醉药物选择,15,依托咪酯与丙泊酚混合液,比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml体积比：1:2质量比：1：10年纪大，血流动力学不稳定，适当提高依托咪酯的比例优点注射痛少见呼吸抑制减轻血流动力学影响小,年龄大,年龄轻,16,什么样的麻醉深度最为适宜？,胃镜肠镜胃镜恰到好处太深呼吸抑制太浅呛咳面罩掉落，手臂肌张力减弱打个哈欠,17,处理3：鼻咽通气道,诱导后插入注意：鼻出血,18,连接麻醉机手动通气,19,高血压,患者精神紧张，血压很高禁饮禁食，没有吃降压药平时就没有很好地控制血压,麻醉医生的水平不在于能不能降血压，在于能否平稳的降压,选用依托咪酯、咪达唑仑分阶段给药,20,半梦半醒的麻醉,咪达唑仑1mg镇静+舒芬太尼5-10ug镇痛2%利多卡因5ml抽到30ml注射器，胃镜暴露咽喉部，连空气快速从活检口打入秘诀与患者耐心解释沟通“等一下”是关键（药物起效需要时间）,21,无痛支气管镜麻醉,22,第一个临床问题：共用气道,特点：与呼吸科/胸外科医生共用气道麻醉医师：气道通畅和足够通气；呼吸科医师：在气道操作，刺激气道和出血。,23,气道管理方式,保留自主呼吸控制通气IPPVHFJV,24,鼻咽通气道,25,喉罩,不能完全防止误吸；对声门下病变的患者应优先使用喉罩；与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利。,26,气管插管,软镜检查，气道可以封闭保护声带易导致气道支架移动或变形。,27,硬镜，气道开放,需要肌松药HFJV,28,软硬兼施,29,气管切开,通过气管导管接口直接连接呼吸机,气切口插入气管导管,气切口高频通气,30,高频喷射通气,31,第二个临床问题：麻醉深度与刺激强度,浅麻醉可以保证气道通畅和足够通气，但无法抑制支气管镜操作中对声门和气道的不良刺激。深麻醉时满足气道操作不良刺激，操作停止时抑制呼吸，潮气量不足，安全系数降低。,潮气量,32,麻醉方式,吸入麻醉：静脉麻醉气管表面麻醉,吸入中断：常常气道开放污染：内镜中心没有废气回收装置,药物原则是呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应、苏醒快的药物；可持续给药、避免手术间吸入污染；丙泊酚阿片类药物为主,2%利多卡因比丁卡因安全完善的表面麻醉是协调呼吸抑制和气道刺激矛盾最好的方法雾化吸入+喉头高流量氧吹打+气管镜喷洒,33,雾化吸入,34,声门,35,局麻药镜下喷洒,36,高频喷射通气,常频喷射通气：喷射频率60次/min；高频喷射通气：定义为通气频率为正常频率4倍以上的辅助通气美国食品和卫生监督局(FDA)定义为通气频率150次/min或2.5HZ的辅助通气。,37,高频喷射通气,38,电脑高频喷射急救呼吸机,39,高频呼吸机技术参数,40,硬质支气管镜（硬镜）,41,高频呼吸机,硬镜,42,43,高频通气联合硬镜的适应症,1.气道异物的处理既保证供氧，又不影响操作，还能提供较大的视野，安全可靠。尤其中央气道的巨大异物更推荐使用硬镜。,44,高频通气联合硬质支气管镜适应症,2.气道阻塞的处理高频通气可以配合硬镜进行气道内支架的放置或取出（包括金属支架和硅酮支架）。,45,高频通气联合硬质支气管镜适应症,3.气道大出血大咯血的死亡原因通常是窒息。高频通气联合硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法。,46,高频通气联合硬质支气管镜适应症,4.气道内激光消融治疗激光消融治疗是处理良、恶性气道病变的重要手段。,47,高频通气并发症,1.缺氧2.二氧化碳潴留3湿化不足,48,我们的改进,1.缺氧我们设计了细的气管导管连接高频呼吸机，可以直达镜的远端，提高硬镜远端的氧浓度，必要时可以进行单肺通气。,49,我们的改进,2.二氧化碳潴留尽可能的缩短硬镜的使用时间。长时间应用高频通气后，使用喉罩进行通气，促进二氧化碳的排出。,50,我们的改进,3.湿化不足间断进行气道内局麻和冲洗，保证气道内的湿化。,51,舒适化医疗下无痛中心管理模式,52,无痛中心的管理思路管理模式,各科室自行负责麻醉医师临时到各科室实行无痛技术,方案简述,53,无痛中心的管理思路管理模式,节约场地,优点,弊端,各检查间无统一规划，不同科室人员难以协调，人力资源严重浪费检查空间狭小，仪器设备利用率低内镜清洗难以彻底、规范，交叉感染几率大监测及抢救设备不完善，难以应对突发状况，安全隐患大难以开展规模化的教学活动，不利于科室建设和提高,单一项目模式,54,无痛中心的管理思路管理模式,由麻醉科统一规划管理，管理形式类似手术室麻醉医生实施无痛技术、监测生命体征各科医生到内镜中心进行内镜操作检查内镜中心护士负责检查前准备、检查中配合、检查后内镜清洗保管,方案简述,55,无痛中心的管理思路管理模式,共享设备资源，减少医疗成本、降低资金投入有计划地实施无痛技术，节约人力资源清洗、消毒更彻底，降低院内感染发生率监测设备齐全，人员集中，便于应对抢救等突发状况，提高医疗质量有利于专业队伍的建立与提高,优点,弊端,需要一定规格的场地前期投入较大财务核算、人员配置等政策的制定上没有成文的经验可循,内镜中心模式,56,无痛中心的管理思路管理模式,由麻醉科统一规划管理，管理形式类似普通其他科室麻醉医生实施无痛技术、监测生命体征与内镜中心模式的区别是：自己聘用消化内镜医生在内镜中心进行内镜操作检查，属于内镜中心编制内镜中心护士负责检查前准备、检查中配合、检查后内镜清洗保管,方案简述,57,无痛中心的管理思路管理模式,有计划地实施无痛技术，便于科室管理清洗、消毒更彻底，降低院内感染发生率监测设备齐全，人员集中，便于应对抢救等突