DN护理查房(1).pptx

1,糖尿病肾病的护理查房,2,查房目标,掌握糖尿病肾病定义及临床表现掌握糖尿病肾病相关护理措施熟悉糖尿病肾病病因、诊断及治疗了解糖尿病肾病分期,3,概述流行病学发病机制临床表现及治疗病例护理诊断及措施健康教育,主要内容,4,一、概述,糖尿病肾病（diabeticnephropathyDN）是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者，蛋白尿是糖尿病肾病最早表现.,5,二、流行病学,DM患者并发DN的病死率为未并发DN者的30倍。DN在欧美国家已成为引起终末期肾病（ESRD）的最常见病因，美国由糖尿病肾病导致终末期肾病的病人约占全部终末期肾病病例的40%。在1型糖尿病，DN是首要的致死、致残原因，在2型糖尿病患者死亡病因中，DN仅次于大血管并发症。我国T1DM患者DN的患病率约为30%40%，T2DM约为15%20%。,6,三、发病机制,研究资料显示糖尿病肾病的发病机理是多因素的，主要有以下几个方面：1、肾血流动力学异常。2、高血糖症3、遗传因素4、高血压与糖尿病肾病发生无直接关系，但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化，加重尿白蛋白的排出。,7,四、糖尿病肾病的临床表现,糖尿病肾病起病隐匿，缓慢进展，早期的肾脏病有关症状不多。肾病初期肾脏增大，肾小球滤过功能亢进和微量蛋白尿可持续多年，也不容易被注意，因此大多数糖尿病肾病患者是在出现明显蛋白尿或显著水肿时方被觉察。本病的主要临床表现如下：1.蛋白尿是糖尿病肾病的第一个临床表现，初为间断性，后转为持续性。用放免法测定尿中白蛋白或微白蛋白，可较早诊断蛋白尿，对控制病情有益。,8,2.水肿糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致，此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期。多伴有GFR下降等肾功能减退的临床表现，提示预后不良。,9,3.高血压出现较晚。到糖尿病肾病阶段时血压多升高，可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变有密切关系，此外，水钠潴留也是高血压的因素之一。高血压能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重要,10,4.贫血有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。,11,5.肾功能异常从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，就会出现氮质血症、肾功能不全。另外，糖尿病性肾病往往伴有糖尿病视网膜病变,12,糖尿病肾病的分期,请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。,13,五诊断标准及辅助检查,实验室检查：1.尿糖定性试验是筛选糖尿病的一个简易方法。轻型糖尿病的空腹尿糖可阴性，而于餐后则阳性。若有肾小球硬化时，肾糖阈升高，此时血糖虽高，但尿糖可阴性。2.血糖测定是诊断的主要依据，如空腹血糖、餐后血糖测定，必要时做糖耐量试验。3.尿蛋白测定尿小分子量蛋白测定可见微量白蛋白尿，这是DN的最早和最敏感的指标，正常人尿白蛋白排泄量为1.520g/min，或小于30mg/24h，用常规方法测出蛋白尿时，白蛋白排泄量常已大于200g/min或300mg/24h，当测得尿白蛋白排泄量为20200g/min，定义为微量白蛋白尿。4.尿酶测定尿酶测定结果为亮氨酸氨基肽酶和乳酸脱氢酶活性明显增高。5.血生化测定有低肾素血症、低醛固酮症，伴有持续性高钾血症和轻微高血氯性代谢性酸中毒。测定1球蛋白，2微球蛋白和内皮素等有助于糖尿病肾病早期诊断。,14,其他辅助检查：1.肾脏影像学检查可见肾大小正常或增大，即使在尿毒症时也是这样或只有部分肾影缩小。2.糖尿病性眼底检查可见明显眼底改变，表明已有肾小球病变(90%)。3.肾活检仅适应于糖尿病合并有肾脏病，但不能明确肾脏病是否由糖尿病引起者，这对于决定治疗有价值。,15,六、治疗,1.控制高血糖。糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。并有肾功能不全的病人应尽早的使用胰岛素。达标值：空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖2.26/mmol/l应开始调脂治疗。他汀类降脂药为首选药物。4.控制蛋白尿,保护肾功能。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可以通过改善局部血流动力学异常和保护足细胞功能来达到治疗蛋白尿的目的。5.控制感染。DN患者不仅易发生尿路感染,如果植物神经病变累及膀胱发生尿潴留,其结果不仅可以引发梗阻性肾病,同时也使原已易受感染的DN患者发生上行性感染,这些都将进一步加速肾功能损害的速度。,18,5.饮食疗法。高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kgd），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/（kgd）。中晚期肾功能损伤病人，宜补充-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类（如牛肉、羊肉、猪肉），并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。,19,6.终末期肾脏病的替代治疗。进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。,7.器官移植。对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。,20,病史介绍,36床王志军男53岁主诉：口渴多饮多尿20年现病史：患者于20年前无明显诱因下出现口渴多饮、多尿，于当地医院就诊确诊为糖尿病，予消渴丸降糖治疗，患者饮食控制欠佳，平素空腹血糖9-11mmol/l，6年前患者出现泡沫尿，于院外就诊予以金水宝3粒/次3/日治疗，4年前出现双下肢麻木，于院外就诊予以依帕司他50mg3/日，降糖改为优思灵30R早30U晚20U，患者自觉血糖控制不佳，为求进一步治疗于我院就诊，门诊拟“2型糖尿病”收入我科治疗。病程中患者有视物模糊，泡沫尿，无咳嗽咳痰；无胸闷、气喘和胸痛；无恶心、呕吐；无腹痛、腹泻。小便量多，大便正常，睡眠尚可。既往史：否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认高血压、冠心病史，否认药物过敏史，否认手术外伤输血史。家族史：母亲有糖尿病生命体征：T:36.5P:78次/分R:20次/分BP:113/80mmHg,21,我科治疗方案,1.胰岛素降血糖2.丹参多酚、疏血通改善循环3.奥美拉唑及胃复安护胃4.托拉塞米利尿消肿5.左旋氨氯地平降血压6.血液透析排除体内肌酐等,22,专科检查,23,24,初步诊断,2型糖尿病并发糖尿病肾病护理诊断？,25,护理诊断,1.有低血糖的危险与使用降糖药物有关2.营养失调与蛋白质的丢失有关3.舒适改变与疾病引起各种不良反应有关4.焦虑与担心疾病预后不良有关5.知识缺乏缺乏糖尿病并发症知识6.有跌倒的危险与视力模糊有关,26,1.有低血糖的危险,指导患者服用降糖药期间按时按量进食；指导患者服用降糖药期间按时按量进食；运动锻炼时不宜空腹，应随身携带糖果和糖尿病识别卡；告知低血糖的诱因、相关表现、急救及预防；规律监测血糖；经常巡视病房，注意倾听患者的主诉，当出现大汗、心悸等不适时，及时处理。评价：患者血糖控制较稳定，无低血糖发生。,27,2.营养失调与蛋白质的丢失有关指导进食低优蛋白，低盐饮食。鼓励患者进食，给予色香味具全都食物，以促进食欲。必要时静脉输入营养药液评价：患者能遵循饮食原则，正确进食，营养改善。,28,3.舒适改变与疾病引起各种不良反应有关,了解患者不适主诉，满足病人的要求。保持病房安静，减少不良刺激评价：焦虑好转，积极配合医生治疗。,29,4.焦虑与担心疾病预后不良有关,认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解；主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感；耐心向病人解释病情，使病人认识对疾病既重视又不惧怕；指导病人摆脱焦虑的方法：增加健身运动，音乐疗法，病情许可，适当地户外活动，培养有益的兴趣与爱好。合理安排家人陪护，多进行交流沟通评价：患者焦虑好转，积极配合医生治疗。,30,5.知识缺乏缺乏糖尿病并发症知识,向糖尿病患者及其家属讲述有关糖尿病知识和治疗方法。教会病人及其家属根据体重，食物的热量来计算饮食的摄入量，教会患者合理安排膳食结构。向糖尿病患者讲述使用胰岛素的指征及意义。指导患者监测血糖，尿糖及怎样预防和处理低血糖评价：患者基本掌握糖尿病知识，自我保健意识增强。,31,6.有跌倒的危险与视力模糊有关,建议佩戴眼镜。给予床栏遮挡。建议家人陪伴。加强病房巡视。评价：患者防跌倒意识增强。,32,健康教育,（一）饮食指导饮食控制方法：糖尿病肾病患者应采用优质低蛋白饮食，尤其采用优质动物蛋白，其来源于动物，如鱼、虾、鸡蛋、奶等。低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄，并能减轻肾脏入球小动脉的扩张，从而减低肾小球内“三高”（高压力、高灌注及高滤过），延缓肾脏损害的进展。糖尿病肾病患者为了预防和控制高血压，要尽量减少食盐的摄入，每日食盐摄入量不宜超过6g。若有明显水肿和高血压时每日食盐摄入量应控制在3g以内。过多摄入食盐，可因钠在组织液及血液循环中浓度增加而使组织间液和循环血容量增加，外周血管阻力和大血管压力随之增加，不利于减轻水肿和降压，但是少食盐不是不吃盐。高脂血症能加重肾损害，降低高血脂对肾脏具有保护作用，糖尿病肾病患者要采用低脂饮食，多食纤维素多的蔬菜，如青菜、芹菜等。多吃凉拌菜，牛奶要脱脂牛奶最佳。,33,（二）运动指导1.运动前安全准备检测血糖，判断是否适合运动，运动时要有人陪伴，并随身携带血糖仪、巧克力或果汁。如有不适，立即检测血糖，如为低血糖，应尽快补充糖。随身携带糖尿病救助卡。每天检查双脚，穿上舒适合脚的鞋袜，以免影响脚部血液循环。2.血糖含量高于16.7mmlo/L时；呼吸短促、眩晕、恶心时不宜运动3防范运动发生低血糖的关键，运动前应保持血糖在5.5mmol/L(100mg/dL)至16.7mmol/L(300/dL)之间；运动时随身携带糖果或点心。如果感觉心慌、头晕等不适，应尽快补充糖或点心，如仍不缓解，则应及时监测血糖或到医院就诊；尽可能在饭后12小时进行运动；空腹太久，不可以进行太长或太久的运动。4。运动方式的选择，应选低强度、短时间的运动如散步、气功、太极拳、交谊舞、广播操等有氧运动。,34,（三）血糖的自我监测严格控制血糖能明