围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断预防与治疗解读ppt课件.pptx

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断预防与治疗,1,某大医院发生的不良事件,病人女性，64岁，双下肢静脉曲张30多年入院，腰硬联合麻醉下静脉剥脱术，术后第3天呼吸困难，第4天下床晕倒，第8天再次下床晕倒，呼吸心跳停止，抢救无效死亡。,病人女性，58岁，双下肢静脉曲张，浅静脉急性血栓，伴疼痛入院，腰硬联合麻醉下静脉剥脱术，术后第5天起床突然晕倒，呼吸困难，心动过速，血压下降，意识消失，考虑发生PTE；立即吸氧，心脏按压，溶栓，很快呼吸困难改善血氧上升，循环稳定，康复出院,2,深静脉血栓(DVT)发病率,GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756,3,深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/流行病学,围术期静脉血栓栓塞症风险的评估及预防,目录,04,03,术中急性肺栓塞诊治,01,02,深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的发病机制/诊断,4,一、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/流行病学,5,深静脉血栓形成肺栓塞一个需要整体理解的概念,DVT、PE是同一种疾病VTE在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,定义,6,DVT的常见部位,DVT常见部位,左髂静脉,股总静脉,股深静脉,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌深静脉,胫骨后静脉,股浅静脉,踝静脉,7,A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,8,CompanyLogo,流行病学,围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。,9,深静脉血栓(DVT)发病率,GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756,流行病学,10,美国每年有200万新发DVT患者，约30万死于急性PE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。其中仅7%的患者生前得到及时诊治。,法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例,一项欧洲6国联合调查结果显示：2004年约有37万例患者死于VTE及相关并发症。,流行病学,11,在亚洲，过去一直认为DVT和PTE的发病率比较低。然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升,韩国和日本的流行病学调查发现，VTE的发病率接近欧美,流行病学,12,北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手术患者，于手术后310d进行超声检查，DVT检出率为47.64%,北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，,北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%,流行病学,13,PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料,PTE-DVT国内的实际情况,14,二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的发病机制/诊断,15,发病机制,纤溶系统,凝血系统,16,凝血因子纤维蛋白原凝血酶原组织因子钙离子易变因子不存在稳定因子抗血友病因子Christmas因子Stuart-Power因子血浆凝血活酶前加速素Hegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,17,止血机制,18,内皮损伤生理性止血示意图,胶原,组织因子,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血瀑布,血液凝固,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428,19,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血机制,20,11,948,347,1045,2,1,纤维蛋白原,凝血酶原,内（APTT）,外（PT）,钙,21,11,98,37,105,2,1,纤维蛋白原,凝血酶原,内（APTT）,外（PT）,22,11,98,37,105,2,1,纤维蛋白原,凝血酶原,内（APTT）,外（PT）,类凝血酶,发生在有血管内皮损伤处，血管内皮完整则不会产生作用,高血栓风险者：心梗脑梗病史、制动卧床、高龄高血压高血脂等,23,1856年Virchow法国,深静脉血栓形成机制,24,血液淤滞,静脉壁损伤,血液成份改变,血栓的形成Virchow三角,健康的静脉壁,正常的血液成份,良好的血液循环,25,血流,血管壁,血液成分（高凝状态）,26,两个因素同时存在增加DVT发生率,Stasis,BloodCoagulationChanges,VascularEndothelialDamage,27,三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率,Stasis,BloodCoagulationChanges,VascularEndothelialDamage,28,29,30,31,CompanyLogo,DVT早诊断、预防和治疗的意义,诊断,32,CompanyLogo,诊断方法,诊断,33,CompanyLogo,DVT的临床表现,34,CompanyLogo,PE的临床表现,PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态,清醒病人,全身麻醉状态下,35,CompanyLogo,ProgressDiagram,下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎,外伤后呼吸困难，胸痛、咯血,原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重,原因不明的肺动脉高压，右室肥大,X线片楔形影,放射性核素检查显示肺灌注缺损,原因不明的血压降低；不能解释的休克,晕厥发作,低热、血沉（ESR）增快、黄疸、紫绀,心衰时洋地黄治疗效果不佳,36,CompanyLogo,常用检测方法,B型超声检查,D-二聚体检测,静脉造影,其它检查,对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。,检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。,对于体内较深部位的静脉血栓，静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查，费用高。,包括放射性核素静脉造影（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、血管内镜、血管内超声等。,37,CompanyLogo,Wells评分表,根据wells评分，DVT的可能性：,wells评分2分为不可能；wells评分2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人有DVT的形成，诊断流程为：（1）根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和wells评分；（2）wells评分2分的病人，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；（3）wells评分2分的病人，直接进行加压超声探查及各项相关检查；根据上述评分及检查结果，与病人及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。,38,三、围术期静脉血栓栓塞症风险的评估及预防,39,CompanyLogo,VTE的危险因素及分类,危险因素,原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。临床上常以反复发作的VTE为主要表现。,继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。,40,CompanyLogo,围术期VTE的防治,41,CompanyLogo,术前-危险因素评估,术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低VTE发生。,术前患者VTE的风险性评估,*指仅含有所列危险因素中的一项,42,CompanyLogo,术前-相应措施,在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危险因素评估，给予相应的处理,术前VTE不同风险患者的处理,43,CompanyLogo,术前-相应措施,术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细VTE风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视（1A）。,44,CompanyLogo,术中-危险因素评估,术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药物等密切相关。,术中患者VTE的风险性评估,45,CompanyLogo,术中-相应措施,根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施,术中VTE不同风险患者的处理,术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期VTE评估的常规检查方法；应重视中度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警惕极高度危险的VTE。（1A）。,46,CompanyLogo,术后-危险因素评估,术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括,47,CompanyLogo,术后预防措施,48,CompanyLogo,基本预防措施,49,CompanyLogo,物理预防措施,单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证，包括：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,50,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（VFP）,51,CompanyLogo,药物预防措施,Xa因子抑制剂可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无须常规血液监测。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。,间接Xa因子抑制剂如磺达肝癸钠（皮下注射），较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。,直接Xa因子抑制剂如利伐沙班10mgQD口服，与药物及食物相互作用少,应用方便。,对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。,52,CompanyLogo,药物预防注意事项,由于每种药物作用机制、分子质量及抗Xa和抗a因子活性等存在差异，药物预防过程中只能使用一种药物，不能相互替换。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。,在进行椎管内置管操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物，并注意抗凝药物停药及拔管时间。,53,CompanyLogo,药物预防禁忌证,54,CompanyLogo,放置下腔静脉滤器（IVCF）,放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的VTE患者或抗凝过程中发生VTE的患者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严重并发症。IVCF长期放置可使下肢DVT发生率增高。因此,对于下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器（过滤网），以减少并发症发生。,55,CompanyLogo,术后推荐意见,对围术期中度以下风险的VTE患者，应及时采用机械物理预防VTE（1B），密切观察凝血指标，必要时应尽早开始联合药物预防（1C）,对围术期中度以上风险的VTE患者，且进行某些特殊部位手术：如全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术、重度创伤，脊髓损伤等，一旦高出血风险降低，应尽早开始药物预防或联合机械物理方法预防（1A）；药物预防应采用LMWH或UFH（1A）；为减少并发症发生，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器（1C）。,56,CompanyLogo,附录,PPT推荐意见采用GRADE分级标准。推荐级别：1级（强列推荐）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；2级（弱推荐）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当；证据质量分级：A级（高质量）：未来研究几乎不可能改变现有评价结果的可信度；B级（中等质量）：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度；C级（低质量）：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；D级（极低质量）：任何疗效的评估均很不确定。,57,四、术中急性肺栓塞诊治,58,围术期急性肺栓塞（APE）是指各种栓子完全性或部分性阻塞肺动脉或其分支，导致循环及呼吸功能障碍的一组症候群。临床常见有肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞及癌栓栓塞等。“三高一有效”漏诊误诊率高：可达80%以上，仅7%得到及时救治死亡率高：未经治疗的死亡率达25%-80%发生率高：美国每年约10-30万例但治疗有效：及时治疗后死亡率降为2%-8%,59,肺与心脏唇齿相依，血脉相连,60,机械阻塞作用和神经体液因素肺动脉阻塞肺循环阻力增加肺动脉高压右室后负荷增高右室壁张力增高右室扩大右心功能不全低氧血症栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增加，肺内血流重新分布，V/Q比例失调，导致低氧血症、代偿性过度通气或相对性低肺泡通气左心功能不全全右心扩大致室间隔左移使左室功能受损心输出量下降体循环障碍、低血压或休克,急性肺栓塞密切相关的病理生理变化,61,第一步：如何在第一时间疑诊急性肺栓塞？,62,详细询问病史、寻找危险因素,40岁；吸烟者；重度肥胖；孕妇；癌症；创伤；凝血功能异常,自身因素,术前长时间禁饮禁食；全身麻醉；长期制动患者,麻醉因素,血管破裂；髓内钉置入；止血带；气腹；血管阻断,手术因素,血栓性静脉炎；静脉曲张；慢性心肺疾病；长期卧床,基础疾病,63,对于任何突发、无法解释的“呼吸困难、胸痛、咳血”肺梗死三联征，应及时想到肺栓塞的可能性。,基于临床表现，拓宽诊断思路,提高诊断意识，APE并非少见病,64,非全身麻醉下,临床症状、体征不典型多种多样，缺乏特异性取决于阻塞肺动脉的程度（栓子大小、多少、部位及范围）可以从无症状到血流动力学极不稳定，甚至猝死。,突发呼吸困难、烦躁不安、意识不清、晕厥主诉胸闷、胸痛甚至猝死,65,全身麻醉状态下,不明原因的低氧血症,症状和体征,SPO2下降，紫绀；PETCO2监测突然下降；血气分析示PO2低、动脉血PCO2异常增高；控制呼吸效果不佳,难以纠正的低血压,不明原因的