管床护士护理责任制细则.doc

患者诊疗护理服务全过程一、临床护理基本原则1、 护理措施是护理计划的核心内容2、 关注患者结局和治疗成效。3、 密切关注患者安全、减少不良结局。4、 遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则。5、 尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。6、 随时记录、客观、准确。二、临床护理服务全过程14条1、入院患者护理1.1 入院前：获取患者信息，根据病情，妥善安排病房与床单位1.2 入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接1.3 入院后及时准确处置患者的病情和护理工作2、协助医生检查2.1 协助医生落实医学检查2.2 协助医生落实标本采集2.3 及时跟进检查结果，和处理异常结果并与医生反馈和沟通3、严密观察病情、动态监护患者 3.1 病情观察围绕11项评估重点3.2 掌握病情观察时机及方法3.3 病情观察和监护要及时、量化和动态3.4 责任护士管理一组病人时，要熟悉病人的病情和观察重点3.5 通过跟医生查房，了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点4、准确执行诊疗计划和医嘱 4.1 执行药物治疗/特殊治疗技术前4.1.1 审核医嘱：根据病情和药物的作用4.1.2 评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的4.2 执行药物治疗/特殊治疗技术时4.2.1 配药前询问过敏史4.2.2 落实床边双人核对药物4.3 执行药物治疗/治疗技术后4.3.1 观察药物的作用及患者的反应4.3.2 观察有无细菌耐药性发生5、提出护理诊断、满足整体需求5.1 责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，作出护理诊断5.2 由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施。其中，措施是解决护理问题的核心5.3在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用，减轻治疗过程给患者带来的不良影响6、疑难危重患者个体化护理计划（护理重点）6.1管床责任护士明确患者的诊断和健康问题6.2在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理6.3疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达7、 组长核定患者护理计划（护理重点） 7.1 组长/专科护士对护理计划的动态评价7.2 评价时机每班7.3 评价方式：组长/专科护士查房；临床跟进病人/询问病人；随机抽问责任护士7.4 评价内容：护理记录单；病人护理效果7.5 评价反馈：新增护嘱或停止护嘱项目；增加观察项目；专科单的启用如病人出现疼痛，启用疼痛评估单，出现压疮，启用压疮护理单等8、 深化专科护理内涵8.1 责任护士要了解特殊药物的分类8.2 特殊药物使用中影响患者结局的相关因素，药物疗效观察，预防并发症8.3 正确执行特殊治疗，了解特殊治疗的项目、方法，动态观察疗效、预防并发症9、 安排生活护理9.1自理能力与日常生活活动能力评估9.1.1基本生活活动能力（BADL）评估；辅助生活活动能力（IADL）评估9.1.2运用生活活动能力（ADL）量表进行自理能力评估9.2根据专业的评估为患者提供个体化生活护理9.2.1原则：因人、因病、因时而异9.2.2根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案10、提供教育指导10.1抓住开展健康教育的关键时点：住院前；入院时；重大检查、治疗、手术前后；出院前；出院后10.2落实护理健康教育的基本内容：入院教育；疾病介绍；行为指导；饮食指导；作息指导；用药指导；特殊指导；出院指导10.3运用多种形式进行行之有效的健康指导。有目标、有计划、有检查、有反馈10.4 评估是健康教育的基础，要运用护理程序实施健康教育11、督促康复训练11.1专业的评估是早期康复训练的基础11.2沟通解释：与患者及家属进行有效的沟通，说明康复训练的目的，取得患者及家属配合11.3制定计划：依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划。康复训练原则：早期、量化、个体化11.4患者的康复活动包括：床上活动、关节活动度的训练、肌力训练、步行训练11.5明确功能锻炼的方法、剂量12、改善服务12.1落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上12.2与患者建立良好的信任关系12.3解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题12.4关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能满足患者需求12.5让病人了解获得帮助的方法：介绍疾病治疗过程及预后，使病人心中有数12.6 继续与病人建立友好关系：取得病人认同，将健康教育、功能锻炼内容渗透到与病人沟通中12.7贴心服务，为患者解忧愁：跟医疗查房，落实反馈病人最关心的问题13、医院感染预防与控制13.1落实手卫生13.2落实无菌技术13.3落实标准预防技术13.4落实隔离技术13.5落实医疗废物的分类、处置与处理13.6院感防控技术贯穿在病人入院到出院全过程：门急诊；运送病人时；入院时；出院时14、出院