温里剂.ppt

第十一章温里剂,李英姿(黑龙江中医药大学佳木斯学院),1.概念,凡以温热药为主组成，具有有温中祛寒，回阳救逆，温经散寒等作用，治疗里寒证的方剂，统称温里剂。,2.适应证及分类,中焦虚寒温中祛寒阴盛寒厥亡阳厥回阳救逆经脉寒凝温经通脉,里寒证,3.使用注意,辨病位。辨寒热真假。因人、因地、因时制宜。反佐法的应用，少佐寒凉之品或热药冷服，以防寒热格拒。多汗者忌姜，姜能散也；失血者忌桂，桂动血也。,第一节温中祛寒,适用证：中焦虚寒证。代表方剂：理中丸、小建中汤、吴茱萸汤。,理中丸,一、方源与组成1.方源：伤寒论2.组成：干姜人参白术炙甘草各三两(各90g),二、主治与病机分析,寒从中生，阳虚失温,畏寒肢凉,寒性凝滞,脘腹疼痛，喜温喜按,脾胃阳虚，升降失职，清阳不升，浊阴不降,食少纳呆，呕吐，自利,中焦虚寒证,脾胃虚寒，运化无力，升降失常所致,中焦虚寒,口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力,三、方解,1.基本配伍,君臣佐使,干姜：人参：白术：甘草：,温中散寒，振奋脾阳,补气健脾，促进运化,健脾燥湿,益气补中，缓急止痛，兼和诸药,2.配伍特点,温补并用，以温为主。,四、功用及随证加减,1.功用：温中祛寒，补益脾胃2.随证加减若虚寒重：加肉桂、附子。若呕吐明显：加生姜、半夏。若腹泻清稀：加茯苓、白扁豆。阳虚失血：将干姜改为姜炭，加灶心土、艾叶。胸痹：加桂枝、薤白、枳实、白酒,理中丸与四君子汤比较,3.方剂比较,小建中汤,一、方源与组成1.方源：伤寒论2.组成：胶饴（饴糖）一升(30g)芍药六两(18g)桂枝去皮，三两(9g)炙甘草二两(6g)大枣十二枚(6枚)，擘生姜切，三两(9g),二、主治与病机分析,中焦虚寒、土虚木乘,腹中拘急疼痛，喜温喜按,中焦虚寒，运化无力则化源匮乏，气血两虚,心悸，面色无华,气血不足，营卫不和，阴阳失调,发热、口燥咽干,中焦虚寒之虚劳里急证,中焦虚寒,肝脾不和，化源不足所致,三、方解,1.基本配伍,使,饴糖：桂枝：白芍：生姜：大枣：甘草：,温补中焦，缓急止痛,散寒止痛，温经通阳,助桂枝温胃散寒,和中益气，调和诸药，亦为佐而兼使之用,佐,臣,君,养阴敛营,补脾益气养血,2.配伍特点,温补中气为主、辛甘与酸甘同用。,四、功用及随证加减,1.功用：温中补虚，和里缓急2.随证加减若面色萎黄，短气、神疲者：加人参、白术、黄芪、当归。若呕吐明显：加生姜、半夏。若虚寒重者：加干姜。兼有气滞者：可加陈皮、木香。,3.方剂比较,桂枝汤与小建中汤比较,吴茱萸汤,一、方源与组成1.方源：伤寒论2.组成：吴茱萸一升(9g)，洗生姜六两(18g)，切人参三两(9g)大枣十二枚(4枚)，擘,二、主治与病机分析,肝胃虚寒，胃失和降，胃气上逆,食后欲吐，或吐涎沫，或吞酸嘈杂，或干呕,浊阴循肝经上扰于头,巅顶头痛,胃中浊阴阻滞，气机不利,胃脘痞塞,肝胃虚寒，浊阴上逆证,阳虚失温,手足逆冷,下利、呕吐。苔滑,脾胃失于和降,肝胃虚寒,苔滑，脉沉弦而迟,三、方解,1.基本配伍,使,吴茱萸：生姜：人参：大枣：,温胃暖肝，祛寒止痛，尤擅降逆止呕,温胃止呕,1.合人参以益脾气2.合生姜以调脾胃3.调和诸药,佐,臣,君,补气健脾,佐,2.配伍特点,阳明寒呕，厥阴头痛，少阴吐利三种证候同治之方。但以阳明寒呕，厥阴头痛为主。,四、功用及随证加减,1.功用：温中补虚，降逆止呕2.随证加减若呕吐重者：加半夏、紫苏、砂仁。虚寒重证：加干姜、小茴香。,第二节回阳救逆,适用证：心肾阳虚（衰）证。代表方剂：四逆汤，等。,四逆汤,一、方源与组成1.方源：伤寒论2.组成：附子一枚(15g)，生用，去皮，破八片干姜一两半(6g)炙甘草二两(6g),二、主治与病机分析,肾阳虚不能温煦周身四末,四肢厥逆，恶寒踡卧,肾阳衰微，心阳不足，无力行血,面色苍白，脉微细,肾阳衰微，火不暖土，水谷不化，升降失调,神衰欲寐,少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证,少阴阴寒内盛，肾阳衰微所致,阳虚衰微，神气失养,腹痛呕吐，下利清谷,三、方解,1.基本配伍,君臣,生附子：干姜：,温壮命火，破阴逐寒，回阳救逆,1.补中益气2.缓和姜、附之燥烈3.调和药性,温中助阳，散寒通脉,佐使,炙甘草：,2.配伍特点,脾肾之阳同建，温里与补益同施。,四、功用及随证加减,1.功用：回阳救逆2.附方：四逆加人参汤：四逆汤加人参，主治阳衰气脱证。通脉四逆汤：四逆汤倍干姜，主治：少阴病，阴盛格阳证。参附汤：附子，人参，主治：阳气暴脱证。白通汤：四逆汤去甘草加葱白，主治：少阴病，阴盛戴阳证。,第三节温经散寒,适用证：适用于寒邪凝滞经脉所致诸病证。代表方剂：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、阳和汤。,当归四逆汤,一、方源与组成1.方源：伤寒论2.组成：当归三两(12g)桂枝去皮，三两(9g)芍药三两(9g)通草二两(6g)大枣擘，二十五枚(8枚)细辛三两(3g)炙甘草二两(6g),二、主治与病机分析,素体营血亏虚，四肢不得濡养，寒邪乘虚而入，致血脉运行不利,手足厥寒，或多处冷痛,营血不能充盈血脉,血虚寒厥证,营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致,脉沉细,寒凝经脉，气血不通,脉沉细；腰、股、腿、足、臂、手冷痛,三、方解,1.基本配伍,君臣,当归：桂枝：白芍：细辛：通草：大枣：炙甘草：,养血和血止痛,补血益气，调药性,温经散寒，通利血脉,佐使,养血和营，助当归补益营血,温经散寒，助桂枝通利血脉,通经脉以畅血行,2.配伍特点,本方温而不燥，补而不滞，体现了温阳与养血并用，散寒与通脉兼施的配伍特点。,四、功用及随证加减,1.功用：温经散寒，养血通脉2.随证加减：若腰、股、腿、足、臂疼痛者：加麻黄、牛膝、鸡血藤、木瓜。甚者可加川乌、草乌手足冻疮，不论未溃已溃者均可用，若已溃者减少桂枝、细辛的用量内有久寒，兼有水饮呕逆者:加吴茱萸、生姜或干姜,3.方剂比较,四逆散、四逆汤、当归四逆汤的比较,阳和汤,一、方源与组成1.方源：熟地黄一两(30g)鹿角胶三钱(9g)麻黄五分(2g)白芥子炒研，二钱(6g)肉桂去皮，研粉，一钱(3g)炮姜炭五分(2g)生甘草一钱(3g),寒（内寒）虚（血虚）滞（痰滞）,寒凝痰滞阳虚血亏,二、主治与病机分析,阴疽证,局部肿势弥漫，皮色不变，酸痛无热，口淡不渴,三、方解,1.基本配伍,君臣,熟地：鹿角胶：肉桂、姜炭：白芥子：麻黄：生甘草：,大补营血，填精补髓,温肾壮阳，生精补髓，强壮筋骨,佐使,温阳散寒，通利血脉,辛温达卫，开泄腠理，以散肌表腠理之寒凝,善驱皮里膜外之痰，用以通络散结,解毒和中，调和诸药,温补与宣通并用。补而不滞，温而不燥。,2.配伍特点,四、功用及随证加减,1.功用：温阳补血，散寒通滞2.随证加减：若气虚不足者：麻黄用量宜轻，再加党参、黄芪。阴寒重者：加附子；改肉桂为桂枝,小结,温里剂共选正方8首。按其功用不同分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。温中祛寒主要用于中焦虚寒证。理中丸、小建中汤、吴茱萸汤三方均能温中补虚散寒。其中理中丸重在温中祛寒，补气健脾，是治疗脾胃虚寒的基础方，以腹痛吐利、阳虚失血等症为主。小建中汤温中补虚，缓急止痛，是治疗虚劳里急腹痛的常用方，以腹痛，喜温喜按，或心中悸动，或虚劳发热等症为主。吴茱萸汤则温肝补中，降逆止呕，是治疗肝胃虚寒，浊阴上逆的常用方，以头痛呕吐等症为主。,回阳救逆主要用于心肾阳衰阴盛，亡阳欲脱之危重病证。四逆汤、回阳救急汤二方都能回阳救逆，其中四逆汤是回阳救逆的基础方，具有药简力专之特点，主治阴寒内盛，阳气衰微，以四肢厥逆，神疲欲寐，脉微细等症为主；回阳救急汤是回阳救逆，益气生脉之常用方，主治寒邪直中三阴，真阳衰微欲脱之证，以四肢厥冷，恶寒踡卧，神衰欲寐，腹痛吐泻，甚至身寒战慄，口唇指甲青紫等症为主。,温经散寒主要用于阳虚血弱，寒凝经脉等证。其中当归四逆汤温经散寒，养血通脉，是治疗血虚寒凝的常用方，以手足厥逆或肢体疼痛等症为主。黄芪桂枝五物汤益气温经，和营通痹，是治疗血痹证的常用方剂，以肌肤麻木不仁，肢节疼痛，或汗出恶风，脉微等症为主。阳和汤温阳补血，散寒通滞，是治疗阴疽的常用方，以患处皮色不变，漫肿无头，酸痛无热等症为主。,温里剂,温中祛寒,温经散寒,血虚寒厥证,理中丸中焦虚寒证小建中汤虚劳里急证吴茱萸汤肝胃虚寒，浊阴上逆证,回阳救逆,四逆汤少阴病阳气衰微，阴寒内盛证回阳救急汤寒邪直中三阴，真阳衰微证,当归四逆汤,黄芪桂枝汤,血痹证,阳和汤,阴疽证,病案,马某，男，58岁，干部。2012年1月就诊。