肾病综合征.ppt

肾病综合征(NephroticSyndrome),内科教研室,掌握肾病综合征的诊断标准、临床表现熟悉肾病综合征的发病机理了解肾病综合征的病理类型掌握肾病综合征的治疗原则、并发症了解肾病综合征最新进展,目的要求,肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是一种常见的肾脏疾病，是由于多种病因造成肾小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高胆固醇血症。,概述,肾病综合征诊断标准是：1、尿蛋白3.5g/d；2、血浆白蛋白低于30g/L；3、水肿；4、血脂升高。其中1、2两项为诊断所必需。,诊断标准,水肿是最常见的临床表现。常最早发现。始自眼睑、颜面，渐及四肢全身。水肿为可凹性，尚可出现浆膜腔积液如胸水、腹水，男性常有显著阴囊水肿。体重可增30%50%。水肿的同时常有尿量减少。,肾病综合征分类及常见病因,大量蛋白尿：在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，这些屏障作用受损致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡是增加肾小球内压力及导致高关注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。,病理生理（一）,低蛋白血症：血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解增加是造成NS低蛋白血症的主要原因。蛋白丢失超过肝脏合成的速度也致使血浆蛋白降低。胃肠道粘膜水肿导致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。,病理生理（二）,水肿：与以下因素有关：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低水分从管腔进入组织间隙；血浆胶体渗透压降低使血容量减少，肾灌注不足，刺激渗透压和容量感受器，使ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠水吸收增加，导致钠、水潴留；,病理生理（三）,血浆胶体渗透压降低使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na吸收增加；某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na吸收增加。,高脂血症：低蛋白血症促使肝脏合成脂蛋白增加，脂蛋白分解减少，其中的大分子脂蛋白难以从肾排除而蓄积于体内，导致了血脂增高。病情缓解时可恢复正常。其它：体液免疫功能降低；高凝状态；钙磷代谢紊乱；微量元素降低等。,病理生理（四）,肾病综合征发病机制,病因,肾小球滤过屏障病变,毛细血管通透性增加,大量蛋白被滤出,原发性肾小球水钠潴留,蛋白尿,低白蛋白血症,水肿,肾小管重吸收不完全,微小病变型肾病（MCD）minimalchangeglomerulonephritis局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）focalsegmentallesions膜性肾病（MN）membranousnephropathy系膜增生性肾小球肾炎（MSPGN）mesangialpro1iferativeglomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）mesangialcapillaryglomerulonephritis,光镜:G基本正常,免疫病理:阴性。特征性改变：电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。约占儿童原发性NS的80-90%，成人原发性NS约10-20%。男性多于女性，儿童高发，60岁后又呈现一小高峰。典型的临床表现为NS，仅15%左右患者伴有镜下血尿。约30-40%在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗2周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，可达临床完全缓解。但复发率高达60%，可能转型为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为FSGS。成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。,微小病变型肾病,光镜：可见病变呈局灶、节段分布，受累节段的硬化，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光：IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜：可见肾小球水平细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。根据硬化部位、细胞增殖的特点，FSGS分为五种亚型：经典型；塌陷型；顶端型；细胞型；非特殊型。好发于男性；大量蛋白尿及肾病综合征为其主要临床特点（50-75%），约3/4伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时约半数患者有高血压，约30%有肾功能减退。,局灶节段性肾小球硬化（FSGS）,光镜：肾小球弥漫性病变，早期仅于GBM上皮侧见少量嗜复红小颗粒；进而钉突形成，GBM逐渐增厚。免疫病理：IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期可见GBM上皮侧整齐的电子致密物，广泛足突融合。男性多于女性，好发于中老年。起病隐匿，约80%表现为NS，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症。MN约占我国原发性NS的20%。约20-35%患者可自发缓解。约60-70%的早期膜性肾病患者经治疗后可达临床缓解。但随疾病进展，病理加重，疗效则较差。缓慢进展，10年肾脏存活率为80-90%。,膜性肾病,光镜：G系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。免疫球蛋白、C3于肾小球系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜：系膜增生，在系膜区可见到电子致密物。占原发肾病综合征的30%。男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染。随肾脏病变程度由轻到重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。,系膜增生性肾小球肾炎,光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。男性多于女性，好发于青壮年。约1/4-1/3患者常在上呼吸道感染后，几乎所有患者均伴有血尿，肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50-70%病例的血清C3持续降低，治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。病变进展较快。,系膜毛细血管性肾小球肾炎,2019/12/15,29,可编辑,1.感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道及皮肤等。感染是肾病综合征的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前有多种抗生素可供选择，若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予高度重视。,并发症,2.血栓栓塞合并症由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液粘稠度增加。另蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；加之肾病综合征时血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。因此，肾病综合征容易发生血栓、栓塞并发症，其中以静脉血栓最为常见，发生率约10%50%，其中3/4病例因慢性形成，临床无症状；此外，其他部位血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。,并发症,3.急性肾损伤因有效血容量不足而至肾灌注减少，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾损伤，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。该急性肾损伤的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾损伤。,并发症,4.蛋白质及脂质代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白丢失可致微量元素（铁、铜、锌等）缺乏；内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合征等）；药物结合蛋白减少可影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。高脂血症增加血粘滞度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。,并发症,诊断包括三个方面：明确是否为肾病综合征；确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好能进行肾活检，做出病理诊断；判定有无并发症。需进行鉴别诊断的继发性肾病综合征病因主要包括以下疾病。,诊断及鉴别诊断,过敏性紫癜性肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后14周出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。系统性红斑狼疮肾炎好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。,诊断及鉴别诊断,乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童及青少年，以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。国内依据以下三点进行诊断：血清乙型肝炎病毒抗原阳性；有肾小球肾炎表现，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到乙型肝炎病毒抗原。我国为乙型肝炎高发区，对有乙型肝炎患者，儿童及青少年蛋白尿或肾病综合征患者，尤其是膜性肾病，应认真排除之。,诊断及鉴别诊断,糖尿病肾病好发于中老年，肾病综合征也常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、甚至肾病综合征的表现。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是是全身多脏器受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。,诊断及鉴别诊断,骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现。如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现肾病综合征。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。,诊断及鉴别诊断,1.一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后你，可起床活动。饮食给予正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126147KJ（3035kal）。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故目前一般不再主张应用。水肿时应低盐饮食（3g/d）。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可用性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。,治疗,2.对症治疗（1）利尿消肿噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等,治疗,（2）减少尿蛋血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），除有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压得减少尿蛋白作用。用ACEI火ARB降低尿蛋白时，所用剂量一般比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。（3）降脂治疗一般而言，存在高脂血症的肾病综合征患者因其发生心血管疾病的风险增高，可以考虑给予降脂药物治疗。,治疗,抑制免疫与炎症反应1.糖皮质激素起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kg.d），口服8周，必要时可延长至12周；缓慢减药；足量治疗后每23周减原用量的10%，当减至20mg/d时病情易复发，应更加缓慢减量；长期维持最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。,治疗,激素敏感激素依赖激素耐药完全缓解部分缓解无效,激素疗效的判断,柯兴氏征高血压感染药物性糖尿病骨质疏松、股骨头无菌性坏死生长受抑制皮质功能危象,激素的副作用,抑制免疫与炎症反应2.细胞毒类药物用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。环磷酰胺盐酸氮芥其他：苯丁酸氮芥3.钙调神经蛋白抑制剂：环孢素（cyclosporinA，CsA）、他克莫司（tacrolimus，FK506）,治疗,（1）辨证施治（2）拮抗激素及细胞毒副作用（3）雷公藤,单纯中医、中药治疗肾病综合征疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。健脾补肾利水的方剂（如真武汤）；滋阴降火或清热祛湿的方剂，可减轻激素副作用；补益脾肾及调理脾肾的中药，可减轻骨髓抑制及胃肠反应的副作用；雷公藤总苷抑制免疫,中医药治疗,（1）感染：敏感抗菌素（2）血栓及栓塞并发症：抗凝，溶栓（3）急性肾损伤（4）蛋白质及脂质代谢紊乱：中药黄芪，降血脂,并发症的防治,预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括：病理类型；临床因素：蛋白尿、高血压、高血脂存在反复感染、血栓栓塞并发症。,预后,特发膜性肾病（IMN）MN的诊断基于肾脏活检，国内最新统计IMN占31.8%，继发MN占68.2%。IMN成年人占97%。IMN通常是“排除性诊断”。最近的研究发现70%-80%IMNPLA2受体抗体阳性，敏感性、特异性高，可以成为“纳入性诊断”,新进展,新型免疫抑制剂美罗华(利妥昔单抗),病例分享,患者，张玉章，男性，60岁。（41床病历号611687）水肿半年。既往高血压病史。体征：BP152/110mmHg，双下肢中度指凹性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白3+，潜血2+；24小时尿蛋白定量1053615342mg/24h，血白蛋白22.816g/l，