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文档简介
沟槽回填报验申请表工程名称：博电研发制造中心室外工程 致：北京京龙工程项目管理公司（监理单位）我单位已完成了 雨水管道沟槽回填y1-y12 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 隐蔽工程检查记录检验批主控项目计数检验记录表（2张） 检验批一般项目计数检验记录表（2张） 承包单位（章） 项目经理 日 期 2012.8.23 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 2012.8.23 沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录工程名称博电研发制造中心室外工程分部工程名称分项工程名称沟槽(基坑)回填施工单位河北玉川建筑工程有限责任公司专业工长丁永胜项目经理相振矿分包单位分包项目经理施工班组长张红军工程数量243米验收部位Y1-y12项目技术负责人赵守卫交方班组接方班组检查日期2012年8月23 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1回填材料材料应符合设计要求1000 m21次2组合格1002观测沟槽沟槽不得带水回填,回填应密实检查施工记录合格1003管道变形柔性管道变形率不得超过设计或规范规定试验段每50 m3检验批主控项目计数表1010100正常作业段每100 m34压实度符合设计与规范要求两井之间或1000m2每层、每侧1组检验批主控项目计数表2020100一般项目1高 程回填应达到设计高程，表面应平整观察、或用水准仪测量检验批一般项目计数表20201002管道及附属构筑物回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移观察、或用水准仪测量检验批一般项目计数表2020100平 均 合 格 率 (%)100%施工单位检查评定结论经检查符合设计及规范要求 项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 2012年 8月 23日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。检验批主控项目计数检验记录表 工程名称博电研发制造中心室外工程施工单位河北玉川建筑工程有限责任公司单位工程名称雨水管道工程分部工程名称管道主体工程分项工程名称沟槽(基坑)回填验收部位Y1-y12工程数量243米项目经理相振矿技术负责人赵守卫制表人邱丽双施工负责人张红军质量检查员邱丽双交方班组接方班组检验日期2012.8.23检查项目检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789101112主控项目管道变形横向104448472641纵向106577446443说明记录人： 2012 年 8月 23日检验批主控项目计数检验记录表工程名称博电研发制造中心室外工程施工单位河北玉川建筑工程有限责任公司单位工程名称雨水管道工程分部工程名称管道主体工程分项工程名称沟槽(基坑)回填验收部位Y1-y12工程数量243米项目经理相振矿技术负责人赵守卫制表人邱丽双施工负责人张红军质量检查员邱丽双交方班组接方班组检验日期2012.8.23检查项目检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789101112主控项目压实度大于等于0.90.900.940.910.950.920.920.940.910.920.970.910.910.910.920.910.920.930.940.920.91说明记录人： 2012年 8 月 23日检验批一般项目计数检验记录表工程名称博电研发制造中心室外工程施工单位河北玉川建筑工程有限责任公司单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称管道主体工程分项工程名 称沟槽(基坑)回填验收部位Y1-y12工程数量243米项目经理相振矿技 术负责人赵守卫制表人邱丽双施 工负责人张红军质 量检验员邱丽双交方班组接方班组检验日期2012.8.23检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般项目高程20811422141121854441122020100平均合格率（%）100记录人： 2012年 8 月 23 日检验批一般项目计数检验记录表工程名称博电研发制造中心室外工程施工单位河北玉川建筑工程有限责任公司单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称管道主体工程分项工程名 称沟槽(基坑)回填验收部位Y1-y12工程数量243米项目经理相振矿技 术负责人赵守卫制表人邱丽双施 工负责人张红军质 量检验员邱丽双交方班组接方班组检验日期2012.8.23检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差（mm）实
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