动脉血气分析参数临床意义新篇课件.ppt

丹麦雷度血气专家RADIOMETER,SimplyDedicate雷度血气培训中心王陆斌,8008200692or(8621)63543387,动脉血气分析的目的,血气参数值为三个生理过程提供了有效信息：肺泡通气动脉氧合酸碱平衡,pH,动脉血气分析,评估肺泡通气：肺泡气体交换-PaCO2方程式,pH,PaCO2-方程式,VCO20.863每分钟产生的二氧化碳（VCO2）PaCO2=-=-肺泡通气（VA）每分钟通气量（VE）每分钟死腔气量（VD）【每分钟通气量（VE）=呼吸频率x潮气量】【每分钟死腔气量（VD）=呼吸频率x生理死腔气量】任何PaCO2上升都能做以下解释：不充足的VE：中枢神经抑制、呼吸机麻痹、通气功能障碍等；VD增加太多：COPD、肺通气但未灌注或灌注不佳、肺纤维化等；不充足的VE和VD增大都存在；PaCO2增高可以降低肺泡氧分压（PAO2）。,病例分析,案例：老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人每晚都这样。医生诊断为过度通气和焦虑，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。该患者在接受抗焦虑药前病人的血气状况？1、PaCO2=32mmHgPaO2=70mmHg2、PaCO2=43mmHgPaO2=80mmHg3、PaCO2=58mmHgPaO2=62mmHg病人为什么会出现这样的变化？,PaCO2与肺泡通气,结论：术语通气不足和通气过度相应地仅指高或低PaCO2临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足PaCO2与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系PaCO2是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标,动脉二氧化碳分压（PaCO2）,【正常值范围】3545mmHg【平均】40mmHgPaCO2是反映肺泡通气状态唯一的数值；正常的PaCO2说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生量是相匹配的。【临床意义】,动脉血氧评估,评估动脉氧合状态分三个参数群：氧的摄取氧的运输氧的释放,pH,动脉血氧评估,肺组织氧的摄取主要取决于：肺泡的氧分压（PAO2）主要受大气压、吸氧浓度和PCO2的影响肺内和肺外分流的程度肺组织的弥散能力等其他的影响因素如Hb和氧的亲和力（P50）用来评估氧的摄取是否充足的关键参数是PaO2,pH,动脉血氧评估,氧的运输主要取决于：血液中血红蛋白的浓度（ctHb）无效血红蛋白的浓度动脉氧饱和度（SaO2）用来评估实际氧运输的关键参数是动脉氧含量（CaO2）,pH,动脉血氧评估,氧的释放主要取决于：动脉和毛细血管末氧分压、动脉氧含量氧与血红蛋白的亲和力氧的释放由血红蛋白与氧的亲和力决定，一般用氧解离曲线表示，主要参数P50,pH,评估血氧相关参数,氧的摄取相关参数：氧分压：PaO2吸入氧分压：PIO2肺泡氧分压：PAO2肺泡二氧化碳分压：PACO2肺泡气动脉氧分压差：P（A-a）O2氧合指数：PaO2/PIO2,pH,评估血氧相关参数,动脉氧分压（PaO2）：肺泡气方程式-PAO2=PIO2-1.25PACO2PAO2-肺泡氧分压PIO2-吸入氧分压PACO2-肺泡二氧化碳分压,pH,吸入氧分压（PIO2）,吸入空气后气道内的氧分压，即为吸入氧分压。【正常范围】：150mmHgPIO2=（大气压饱和水蒸气压力）吸入空气的氧浓度=（PB-PH2O）FiO2=（760-47）21%=150mmHg,肺泡气氧分压（PAO2）-方程式,【正常范围】：100mmHgPAO2=吸入氧分压-1.25肺泡二氧化碳分压PAO2=PIO2-1.25PACO2=150-1.2540=150-50=100mmHg理想状态下：PAO2=PaO2PAO2决定了PaO2上限在临床实际中：FIO260%，可使用1.0倍增系数,动脉血氧分压（PaO2）,【正常范围】：80100mmHg【平均】90mmHgPaO2由PAO2和肺部结构决定的。PaO2正常值随着年龄增加而逐渐减低：PaO2=1000.3年龄5【临床意义】：PaO2是反映外呼吸状况的指标，反映肺毛细血管的摄氧状况。PaO2上升：1、吸高浓度氧2、机械通气PaO2下降：1、通气功能或换气功能障碍2、通气血流比值失衡，肺内动静脉分流3、心功能障碍，右左分流,如何正确评估PaO2,动脉氧分压95mmHg、60mmHg、28mmHg1、请问那个属于正常？2、传递氧气是否适当？,临床列题1,一、在哪种环境下PaO2为90mmHg表示肺严重交换不正常？病例：42岁男性在吸纯氧时PaO2是多少？大气压760mmHg,正常的PaCO2为40mmHg。分析：PAO2=FiO2(PB-47)-1.0(PaCO2)=1.0（760-47）-1.040=713-40=673mmHgPAO2为673mmHg，而PaO2只有90mmHg不正常。任何人呼吸100%氧气，PaO290mmHg将不正常（除非大气压非常低）说明肺换气交换存在严重问题。,临床列题2,二、在哪种环境下PaO2为60mmHg表示肺的交换功能正常？病例：服用过量的催眠药，PCO265mmHg,PaO260mmHg，肺泡氧分压是多少?正常大气压，呼吸外周空气。分析：PAO2=FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2)PAO2=21%(760-47)-1.2565=149.73-81.25=68.48(mmHg)肺泡氧分压虽只有68.48mmHg,但肺泡与动脉氧分压差（P(A-a)O2）为68.48-60=8.48mmHg,为正常值。说明肺交换功能正常，其通气不足是中枢神经系统抑制所致。,临床列3,三、在哪种环境下PaO2为28mmHg表示肺交换正常？病例：一登山运动员，登上珠穆朗玛峰顶峰，其潮气末PCO27.5mmHg,大气压253mmHg,肺泡氧分压是多少?PaO228mmHg是否常？分析：PAO2=FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2)PAO2=21%(253-47)-1.257.5=43.26-9.4=34.26(mmHg)肺泡氧分压虽只有34.26,mmHg,但肺泡与动脉氧分压差（P(A-a)O2）=34.26-28=6.26mmHg，正常。说明PaO2为28mmHg应该正常，肺的交换功能也正常，其氧分压低是大气压低原因导致的。,如何正确评估PaO2,结论：没有PAO2的是不能合适的解释任何Pa02的改变为合理解释Pa02必须结合：PaCO2、FiO2、PB、PAO2、P(A-a)O2。,肺泡气-动脉氧分压差P(A-a)O2,P(A-a)O2：是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差。P(A-a)O2=PAO2-PaO2【正常范围】：青年、中年人为：5-15mmHg老年人（FiO2为21%）：15-25mmHg吸入100%氧：可达60-70mmHg，上限120mmHg【临床意义】：反映的是肺摄取氧的能力，是评估氧合功能的敏感指标；评估肺换气功能的主要指标，可以判断氧气从肺进入到血液的难易程度；评估肺传递氧气是否正常必须计算P(A-a)O2P(A-a)O2与年龄有关：P(A-a)O2=年龄4+4mmHg,【P(A-a)O2临床意义】,判断肺换气功能：病理情况下，凡是任何影响肺泡与肺毛细血管氧气交换的情况均可导致P(A-a)O2增大，P(A-a)O2增大说明：1、严重的通气/血流比值失调2、肺弥散障碍3、肺内分流（功能性分流和解剖分流）判断低氧血症的原因；心肺复苏时，反映预后重要指标：显著增大，反映肺淤血、肺水肿、肺功能严重减退肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变；肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索。,P(A-a)O2和PaCO2鉴别导致低氧血症原因,低氧血症的鉴别导致低氧血症原因P(A-a)O2PaCO2对100%纯氧的反应1、肺泡通气降低正常常改善2、通气/血流失衡正常改善3、弥散障碍正常改善4、绝对分流正常无反应5、FiO2降低正常正常改善6、通气+弥散障碍改善除绝对分流，其他原因导致的低氧血症都可以由吸入100%纯氧15min而改善。,P(A-a)O2应用例题,例题：肺炎患者，吸入空气，血气是PaO255mmHg，PaCO235mmHg，第二天，吸入30%氧气的情况下，1小时后检测血气，血气报告：PaO275mmHg，PaCO240mmHg。a、怎样评估血氧状态？b、其氧疗后的氧合状态是否变好？分析：1、该患者PaO2=55mmHg，有中度低氧血症。2、入院时：P(A-a)O2=150-1.2535-55=51增大说明氧合功能差，通气/血流比严重失衡3、第二天吸入30%氧时：P(A-a)O2=PIO2-1.25PaCO2-PaO2=0.3（760-47）-1.2540-75=89诊断：吸30%氧后，P(A-a)O2继续增大，说明氧合状态更为恶化。,P(A-a)O2应用例题,例题：27岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检查均正常，查动脉血气:PaO283mmHg，PaCO231mmHg，PH7.4，HCO321mmol，PB760mmHgFIO20.21分析：1、初步判断：病毒性胸膜炎可能2、治疗：止痛治疗，回家休息3、查看：P(A-a)O2P(A-a)O2=PIO2-1.25PaCO2-PaO2=0.21（760-47）-1.2531-83=27.98该患者按年龄其P(A-a)O2=274+4=10.75而实际P(A-a)O2增大，说明氧交换障碍，高度怀疑肺栓塞？4、第二天患者因相同主诉返回，经查D-二聚体和肺扫描，确诊为肺栓塞。给予静脉溶栓治疗后病情好转,互动问答,临床问题1：如果在海平面大气压和PaCO2下降一半，肺泡气PaO2将？1、上升2、下降3、不变临床问题2：在海平面室内，PaCO2是20mmHg，其动脉氧分压可能是多少？,氧合指数(PaO2/FiO2),氧合指数PaO2/FiO2（100/0.21=480）【正常范围】：400500mmHg对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。【临床意义】：PaO2/FiO2300，提示肺气体交换严重障碍，急性肺损伤。PaO2/FiO2200，是诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的标准。也可以作为呼吸功能不全的病情程度和治疗效果的观察指标。PaO2/FiO2在FiO250%和PaO2100mmHg时最稳定但评估伴PaCO2高的低氧血症或P(A-a)O2明显增大的患者应注意。,评估血氧相关参数,氧的运输相关参数：动脉氧饱和度：SaO2血红蛋白：Hb动脉氧含量：CaO2,pH,氧饱和度SaO2参数,【SaO2正常范围】：9398%出生时和出生后4天内：85%90%SaO2：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的最大氧量之比，也就是血红蛋白结合氧占全部血红蛋白所能结合的最大氧量的百分比。混合静脉血的氧饱和度（SvO2）：65%75%【临床意义】：计算的氧饱和度的高低主要取决于氧分压和血红蛋白的氧解离曲线。氧分压是最重要的SaO2决定因素。影响SaO2的其他因素是血红蛋白的质，如高COHb血症、高铁血红蛋白血症时，会引起SaO2降低。SaO2不受血红蛋白含量影响，因此在贫血时，SaO2不降低。,2019/12/15,31,可编辑,氧饱和度（SaO2）参数,脉氧氧饱和度（SpO2）实测氧饱和度（SaO2）,脉搏氧饱和度SpO2,通过脉搏血氧饱和度测定仪感知患者脉搏，并放射两种波长的光，区别去氧血红蛋白和氧合血红蛋白，从而得出脉搏氧饱和度；脉搏血氧饱和度测定仪不能区别碳氧血红蛋白和氧合血红蛋白，也就是COHb的存在不能影响SpO2读数；脉搏氧饱和度测定仪不能有效区别氧去饱和状态与低PaO2和高铁血红蛋白过度的状态。例如：SpO2为90%表示:a.PaO2降低使10%的氧去饱和b.PaO2正常而MetHb超过正常10%c.低PaO2和MetHb过多同时存在高血氧饱和度时，SpO2不能及时觉察PaO2的变化高血氧饱和度时，SpO2不能及时察觉PaCO2的变化,氧含量参数CaO2,【临床意义】CaO2：直接反映在动脉血中的实际携带的氧分子总数量。CaO2：低氧血症严重程度的主要决定因素。Hb减少的各种贫血，PaO2和计算SaO2正常，但CaO2降低和实测SaO2降低Hb质变时，PaO2和计算SaO2正常，但CaO2降低和实测SaO2降低动-静脉氧含量差是反映组织的摄氧量，评估组织循环及组织代谢情况。,CaO2=1.34SaO2ctHb(1FCOHbFMetHb)+0.0031PaO2,CaO2：动脉血氧含量是与血红蛋白结合的氧量和物理溶解的氧量的总和。主要取决于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。【正常范围】：1721mL/dLCvO2：为混合静脉血氧含量，【正常范围】：1214mL/dLCaO2-CvO2：为动、静脉血氧含量差，【正常范围】：46mL/dL,CaO2应用例题,例题3：患者，59岁，肝性昏迷二天，查血气：PaO290mmHg，PaCO228mmHgPvO230mmHg(混合静脉血)，SaO296.2%，Hb8g/dl，PH7.68。1、该患者通气状态？2、该患者是否有低氧血症或缺氧？3、该患者动脉血氧含量是多少？4、该患者氧解离曲线右移还是左移？分析：1、该患者PaCO228mmHg，通气过度2、PaO2、SaO2都正常，没有低氧血症3、CaO2=1.34SaO2ctHb+0.0031PaO2=1.3496.2%8+0.003190=10.6ml/dl该患者PaO2、SaO2都正常，由于贫血，CaO2必然低，导致组织供氧减少。这说明在评估组织氧供是否正常，关注CaO2的很重要。4、该患者PaCO228mmHg，降低，呈碱性，所以氧解离曲线左移，加重组织缺氧,互动问答,临床问题3：如果Hb含量下降25%，SaO2下降25%，CaO2将下降？1、下降约25%2、下降约50%3、下降约75%临床问题4：如果PaO2从50mmHg上升到100mmHg，Hb不变，CaO2将上升？1、加倍2、上升超过25%3、上升不超过25%,评估血氧相关参数,氧的释放相关参数：乳酸：Lac血氧饱和度为50%时的氧分压：P50动脉氧释放分压：Px,pH,乳酸（Lac）,【参考范围】：0.51.6mmol/L乳酸是葡萄糖降解产生的代谢物乳酸升高一般是细胞缺氧导致的：因此可作为反映组织缺氧的一个较为灵敏、可靠的指标。乳酸浓度升高也可反映组织血流灌注不足；或严重的动脉氧气供应损害这两者的结合。一般在临床休克或者重要器官衰竭发生的几个小时前，会有升高的或者较高的乳酸浓度。血乳酸的下降或持续低水平是危重疾病诊治成功的信号！乳酸浓度的监测可作为监测危重病人治疗是否适当的一种方法,乳酸参数值（Lac）,正常健康成人:36mg/dL)：真正增高新生儿代谢疾病:515mmol/L(45135mg/dL)如：休克病人乳酸浓度危重病人死亡率3mmol/L20%4mmol/L25%5mmol/L40%6mmol/L60%8mmol/L82%,P50参数P50是氧饱和度50%的氧分压。【正常值】：26.6mmHgP50的大小可表示氧解离曲线的位置，反应血液运输氧的能力和血红蛋白对氧的亲和力。,P50减小，右移,P50增大，左移,Px参数,动脉氧释放分压：Px正常范围：男性3541mmHg女性3239mmHgPx定义：在PH和PCO2保持不变情况下，每升动脉血释放出2.3mmol氧气后的氧分压。Px是对动脉血中可释放氧的检测，反映动脉血对细胞供氧的能力。Px提示在正常的组织灌注和氧需求条件下，毛细血管末梢的PO2的水平PX告诉我们？氧释放分压是用来判定低氧血症、贫血或血红蛋白氧亲和力异常增加是否被代偿的参数。,pH,动脉血氧评估策略,PaO2、CaO2、P50这些参数可以说明组织氧供有关呼吸和血流的信息。例如：低氧血症的病人PO2是56mmHg，SO2是79%，如果Hb浓度提高，病人可以有正常的动脉氧供；另一方面，病人有同样的PO2是56mmHg，但SO2是94%，如果Hb浓度是低的，或出现无效Hb，病人的氧供会明显受损。因此，临床需要对氧的摄取、氧的运输和氧的释放一起评估，才能取得完整的诊断信息。,pH,动脉血氧评估策略,PaO2、CaO2、P50这些参数是评估血氧状态最高优先级：第一评估的参数是PaO2当PaO2参数值可以接受时，下一个参数是CaO2第三个关键参数是P50如果评估的关键参数偏离预期值，则下一步应该关注该参数的下一级一个或多个的参数是否有偏离，通过处理这些参数或许可以调整该关键参数。之后，可以继续用三个关键参数的下级参数来评估只有对三个关键都进行综合考虑，才能对动脉血气进行充分的评估和最优化。,pH,动脉氧合状态评估策略微观图,酸碱平衡的相关参数及临床应用,丹麦雷度血气培训中心长沙琦汇医疗王陆斌,血气分析相关参数,血气参数包括：测量值和计算值评估酸碱平衡的相关参数：诊断酸碱失衡：PH、PaCO2、HCO3-BE、AB、SB诊断三重酸碱失衡：阴离子间隙（AG）、潜在HCO3-代谢物：Lac、GLu,pH值和Henderson-Hasselbalch公式（亨德森-哈塞尔巴赫公式）定义：pH是反映液体酸碱度的指标，是表示液体H+浓度，以H+浓度负对数来表示。HCO3-HCO3-24pH=pKa+log=6.1+log-=6.1+logH2CO3PaCO20.03400.032420=6.1+log=6.1+log=6.1+1.3=7.401.21,pH值和Henderson-Hasselbalch公式【正常范围】：7.357.45【平均】：7.40【临床意义】：PH7.45：碱血症PH45mmHg：呼酸或代碱时代偿升高PaCO216mmol/L：为高AG型的代谢性酸中毒AG26：提示高AG代谢性酸中毒+代谢性碱中毒潜在HCO3-22：提示高AG代谢性酸中毒+高CL-代谢性酸中毒揭示含高AG代谢性酸的三重酸碱