CRRT的临床应用课件 (2).ppt

CRRT的应用,2008,Gambro,CRRT概念与血液净化,2008,Gambro,CRRT的概念,ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗,2008,Gambro,历史,1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在SanDiego召开第一届国际CRRT会议,2008,Gambro,Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996,2008,Gambro,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，有人认为将CRRT改名为连续血液净化治疗（ContinuousBloodPurification,CBP）更为贴切。,2008,Gambro,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,份子/溶质转运机理,扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption,液体转运机理,超滤作用Ultrafiltration,2008,Gambro,FluidRemoval脱水,2008,Gambro,影响超滤的因素,1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数),2008,Gambro,份子量MolecularWeight,2008,Gambro,SoluteRemovalbyDiffusion扩散作用清除溶质,2008,Gambro,影响弥散作用的因素,1.血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性,2008,Gambro,份子量(大小)MolecularWeight,2008,Gambro,SoluteRemovalbyConvection对流作用清除溶质,2008,Gambro,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。,2008,Gambro,份子量(大小)MolecularWeight,2008,Gambro,吸附作用Adsorption,有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,2008,Gambro,活性碳吸附器,治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物,2008,Gambro,Bloodside血層,能濾出重要和大型蛋白質份子-白蛋白或抗體蛋白,Ultrafiltrate=plasma濾出液=血漿,Plasmafilter血浆分离器,Membrane大孔徑濾膜,2008,Gambro,CRRT基础,2008,Gambro,CRRT的优点,血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症,2008,Gambro,CRRT的优点,清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量较大的分子，通过对流机制清除的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,2008,Gambro,CRRT的缺点,需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高,2008,Gambro,CRRT并发症,技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,2019/12/15,32,可编辑,2008,Gambro,CRRT并发症,临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失,2008,Gambro,CRRT的技术要求,控制置换液和透析液速度的容量泵相应的安全报警设备生物相容性高通量滤器无菌置换液透析液双腔深静脉置管,2008,Gambro,理想的CRRT机器,体积小巧人机界面友好，高度机动灵活简单、快速、自动预冲功能补液泵、废液泵和血泵一体化废液管路上有漏血检测自动的液体平衡系统滤器前后有压力检测，跨模压自动计算显示能够完成各种CRRT治疗,2008,Gambro,理想的CRRT滤器和管路,预充量小，阻力低预充方便、快捷膜的通透性要高生物相容性良好-不引起炎性反应-血液动力学稳定-不引起凝血,2008,Gambro,CRRT种类,SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）缓慢连续超滤CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）连续静脉静脉血液滤过CVVHD（ContinuousVenoVenousHemodialysis）连续静脉静脉血液透析CVVHDF（ContinuousVenoVenousHemodiafiltration）连续静脉静脉血液透析滤过,2008,Gambro,Effluent,Anticoagulant,Hemofilter,Syringepump,Patient,Airdetector,ReturnClamp,BLD,Bloodpump,Accesspressure,Filterpressure,Returnpressure,SCUF,2008,Gambro,Replacement,Effluent,Replacement,InfusionorAnticoagulant,PostorPre,Post,Hemofilter,Syringepump,Patient,Airdetector,ReturnClamp,BLD,Bloodpump,Accesspressure,Filterpressure,Returnpressure,CVVH,2008,Gambro,Dialysate,Effluent,InfusionorAnticoagulant,Dialysate,Hemofilter,Syringepump,Patient,Airdetector,ReturnClamp,BLD,Bloodpump,Accesspressure,Filterpressure,Returnpressure,CVVHD,2008,Gambro,Dialysate,Effluent,Replacement,InfusionorAnticoagulant,PostorPre,Dialysate,Hemofilter,Syringepump,Patient,Airdetector,ReturnClamp,BLD,Bloodpump,Accesspressure,Filterpressure,Returnpressure,CVVHDF,2008,Gambro,Effluent,InfusionorAnticoagulant,Plasmafilter,Syringepump,Patient,Airdetector,ReturnClamp,BLD,Bloodpump,Accesspressure,Filterpressure,Returnpressure,TPE,PlasmaReplacement,2008,Gambro,Anticoagulant,Syringepump,Patient,Airdetector,ReturnClamp,Bloodpump,Accesspressure,Cartridgepressure,Returnpressure,Cartridge,Hemoperfusion,2008,Gambro,CRRT的应用,2008,Gambro,血管通路的建立,2008,Gambro,颈静脉,操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm,2008,Gambro,锁骨下静脉,置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉,2008,Gambro,股静脉,操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：20cm,2008,Gambro,导管并发症,出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染,2008,Gambro,抗凝剂,2008,Gambro,常用的抗凝剂,肝素操作简便价钱便宜易出血低分子肝素操作简单、安全价钱昂贵监测特殊枸橼酸较少出血技术复杂易出现低钙、碱中毒,2008,Gambro,抗凝剂的使用方法,持续全身给药间断全身给药持续局部给药,2008,Gambro,置换液,2008,Gambro,置换液分类,乳酸盐缓冲液配方：优点：性质稳定，可以较长时间存储缺点：乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人乳酸产生增多的病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳,碳酸盐缓冲液配方：优点：提高心血管的稳定性，透析中不适症状态著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀,2008,Gambro,置换液种类与来源,碳酸盐配方：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制,乳酸盐配方优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月）缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,2008,Gambro,常用置换液配方（一）,注意：有标记为必要时另加成份。治疗当中要根据病人病情增减离子成份。,1.血液滤过置换液配方：,2008,Gambro,常用置换液配方（二）,注意：有标记为必要时另加成份。,2、配方成分,2008,Gambro,总结,2008,Gambro,CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综