胸外科知识ppt课件.ppt

肺癌进展,1,肺癌分期,2,第6版肺癌TNM分期标准,美国MDAnderson医学中心和国立癌症研究所肺癌研究组对5319例肺癌患者的资料分析后制定的。,3,第7版肺癌TNM分期标准,国际肺癌研究会(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC)新分期收集了19902000年间来自欧洲、北美洲、亚洲、澳大利亚的100869例肺癌患者的临床资料1,最终有81015例病例满足TNM分期、病理和生存期的随访要求,其中包括67725例非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)和13290例小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)2。,4,5,6,7,8,食管贲门癌,9,手术径路,10,手术径路,右胸径路：右胸（前外或后外）上腹正中颈三切口右胸（前外或后外）上腹正中左胸径路：左胸（后外）或左颈左胸腹联合切口不开胸径路：上腹正中（左颈）,11,Nanson术（不翻身三切口）,不翻身右径三切口：左颈-右胸前外-上腹正中切口Two-Team食管次全切除食管床胃代胃-食管颈部吻合摘除明显的肿大淋巴结,12,Nanson术（不翻身三切口）,手术适应症：所有胸段食管肿瘤优点两组医生同时操作，手术时间短缺陷要求麻醉及两组外科医生相互配合前胸切口对后纵隔暴露困难对胸上段肿瘤、局部外侵肿瘤切除率低无法清扫纵隔淋巴结,13,McKeown术（翻身三切口）,翻身右径三切口：右胸后外颈部/上腹正中切口One-Team食管次全切除胸骨后/食管床胃代胃-食管颈部吻合清扫颈+胸腹淋巴结,14,McKeown术（翻身三切口）,手术适应症：所有胸段食管肿瘤优点视野暴露良好肿瘤切除率高方便淋巴结清扫缺陷中途需翻转体位，手术时间延长手术创伤大,15,改良Ivor-Lewis术（不翻身二切口）,不翻身右径二切口：右胸前外-上腹正中切口Two-Team食管大部切除食管床胃代胃-食管右胸顶吻合摘除明显的肿大淋巴结,16,改良Ivor-Lewis术（不翻身二切口）,手术适应症：胸中下段食管肿瘤优点两组医生同时操作，手术时间短缺陷要求麻醉及两组外科医生相互配合前胸切口对后纵隔暴露困难无法清扫纵隔淋巴结,17,Ivor-Lewis术（翻身二切口）,翻身右径二切口：上腹正中右胸后外切口One-Team食管大部切除食管床胃代胃-食管右胸顶吻合清扫胸腹淋巴结,18,Ivor-Lewis术（翻身二切口）,手术适应症：胸中下段肿瘤优点视野暴露良好肿瘤切除率高方便淋巴结清扫缺陷中途需翻转体位，手术时间延长手术创伤大,19,THE经裂孔食管切除(Trans-HiatusEsophagectomy),颈腹二切口不进胸食管切除：颈部-上腹正中切口Two-Team食管次全切除胸骨后/食管床胃代胃-食管颈部吻合不清扫胸腹淋巴结,20,THE经裂孔食管切除(Trans-HiatusEsophagectomy),手术适应症：早期肿瘤、靠近贲门的胸下段肿瘤优点不进胸，对心肺功能影响小缺陷盲目游离损伤纵隔结构肿瘤切除率低无法清扫纵隔淋巴结,21,Churchill术（左胸弓下/弓上/左颈）,左胸食管切除：左胸后外+左颈切口食管部分或次全切除食管床胃代胃-食管左胸弓下/弓上/颈部吻合清扫下纵隔淋巴结,22,Churchill术（左胸弓下/弓上/左颈）,手术适应症：胸中下段肿瘤、胃食管交界部肿瘤优点一个切口，手术创伤小于右胸腹径路缺陷胸上段肿瘤切除率低无法清扫上纵隔淋巴结上腹部淋巴结清扫不彻底全胃切除重建困难,23,经腹近端胃大部/全胃切除术,经腹贲门癌切除：上腹正中切口远端食管部分切除贲门+近端胃/全胃切除残胃/空肠代食-胃/空肠腹内吻合清扫上腹部淋巴结,24,经腹近端胃大部/全胃切除术,手术适应症：胃食管交界部肿瘤（II-III型）优点便于清扫上腹淋巴结方便全胃切除、空肠吻合，保证下切缘缺陷肥胖患者胃底游离困难食管下段受侵者须注意上切缘,25,微创食管手术,胸腔镜食管切除机器人手术纵隔镜淋巴结清扫,26,VATS在食管癌外科治疗中的应用,胸腔镜游离食管+腹正中开腹游离胃食管胃颈部吻合术；胸腔镜游离食管+腹腔镜游离胃食管胃颈部吻合术；小切口辅助胸腔镜下食管游离+开腹游离胃食管胃颈部吻合术；胸腔镜下游离食管+开腹游离胃食管胃胸内吻合术；手辅助胸腔镜下游离食管+开腹游离胃食管胃颈部吻合术。,27,VATS治疗食管癌的适应征,适合早中期的食管癌（cT12N0M0)对于较晚期食管癌存在风险,28,上消化道重建方法,29,胸段食管切除后上消化道重建,移植脏器胃结肠空肠,移植途径食管床胸骨后皮下（胸骨前）,30,最常用的移植脏器胃,优点：上提路径最短血液供应丰富胃可塑性大，制成管状胃后能上提至咽部吻合口一个，瘘的发生率低,缺点：胃酸易引起返流性食管炎，严重时吸入性肺炎胃上提切除迷走神经易发生胃潴留、胃瘫胃肠功能紊乱，消化不良、腹泻扩张压迫周围结构,31,淋巴结清扫相关问题,32,33,100颈浅淋巴结7胃左动脉干淋巴结101颈部食管旁淋巴结8肝总动脉干淋巴结102颈深淋巴结9腹腔动脉周围淋巴结103咽后淋巴结10脾门淋巴结104锁骨上淋巴结11脾动脉干淋巴结105胸上段食管旁淋巴结12肝十二指肠韧带内淋巴结106胸部气管旁淋巴结13胰后部淋巴结107气管隆突部淋巴结14肠系膜根部淋巴结108胸中段食管旁淋巴结15结肠中动脉周围淋巴结109肺门淋巴结16腹主动脉周围淋巴结110胸下段食管旁淋巴结111横隔淋巴结112后纵隔淋巴结1贲门右淋巴结2贲门左淋巴结3胃小弯淋巴结4胃大弯淋巴结5幽门上淋巴结6幽门下淋巴结,34,食管癌根治性切除的标准,根治性切除应包括：中晚期肿瘤居多-病灶及周边受累结构完全切除多中心起源-切除足够长度的食管区域性疾病-彻底清除引流区域内的淋巴结,35,新旧食管癌诊治理念,理论：即使没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变（LocalDisease）而应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病（Local-regionalDisease）实践：如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底清除食管引流区域内的受累淋巴结，则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加,36,新旧食管癌诊治理念,现实：传统食管术式仅注重对肿瘤本身进行切除，局限于扫除术野内肉眼明显肿大的食管旁淋巴结左胸径路（Churchill术）：由于大血管遮挡，无法清扫上段食管旁及颈胸交界部淋巴结经膈肌进行腹部操作，扫除腹腔动脉旁淋巴结亦有一定难度右胸前外径路（Nansen术）：胸部前外侧切口暴露局限，操作在半直视下进行，亦很难彻底清除上纵隔及食管左侧的淋巴结,37,系统性淋巴结清扫术的利点,手术病理分期准确性提高对淋巴结转移规律认识增加手术根治性加强，局部控制改善术后生存率和生活质量提高？,38,食管癌分期进展,39,40,41,纵隔淋巴结分区,42,胸内淋巴结分区,目前国际上通用的用于肺癌分期的胸内淋巴结分区首先由日本学者Naruke(1978)提出，1983年美国胸科协会(ATS)在Naruke分区基础上进行了部分修订。1996年UICC将两者统一，于1997年颁布了新的淋巴结分布图，把纵隔、肺门和肺内淋巴结划分为14区。具体分区如下：1.最上纵隔组(1BL组)：位于纵隔内经过左无名静脉横行段作水平线以上沿气管排列的淋巴结。2.上气管旁组(2BL组)：位于1组下限至主动脉弓上缘之间沿气管排列淋巴结。3.血管前气管后组(3AP组)：位于主动脉弓上三个分支前方和气管后方的淋巴结。4.下气管旁组(4RL组)：在主动脉弓上缘至左、右上叶支气管开口之间沿气管和主支气管排列的淋巴结，还可以奇静脉弓上缘为界，再进一步分为上下(4Rsi)亚组,43,胸内淋巴结分区,5.主动脉下(主肺动脉窗)组(5组)：位于动脉韧带外侧或主动脉弓左侧或左肺动脉至其第一分支之间的淋巴结。6.主动脉旁(升主动脉或膈神经)组(6组)：位于主动脉弓上缘以下沿升主动脉前方和外侧或无名动脉根部排列的淋巴结。7.隆突下组(7组)：位于气管分叉下3cm以内的淋巴结。8.食管旁组(8RL组)：隆突下3cm以外邻近食管壁两侧的淋巴结。9.肺韧带组(9RL组)：位于两侧肺韧带附近，包括两侧下肺静脉后壁和下部的淋巴结。,44,胸内淋巴结分区,10.肺门组(10RL组)：位于纵隔胸膜外，邻近肺叶支气管近端的淋巴结，包括右侧中间支气管旁淋巴结。11.叶间组(11RL组)：位于相邻肺叶支气管之间的淋巴结12.叶内组(12RL组)：位于肺叶支气管周围的淋巴结。13.段内组(13RL组)：位于肺段支气管周围的淋巴结。14.亚段组(14RL组)：位于亚段支气管起远端周围的淋巴结。在14个区中，14区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，79区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，上述9区为纵隔淋巴结。10-14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，10区为肺门淋巴结，11-14区为肺内淋巴结。在肺癌中，如10-14区有淋巴结转移属N1，如1-9区淋巴结有转移属N2，当有对侧或锁骨上淋巴结转移时为N3淋巴结。,45,纵隔肿瘤,46,纵隔概念,纵隔：mediastinum是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长。纵隔的前界为胸骨，后界为脊柱，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓上口，下界为膈。正常情况下，纵隔位置较固定。,47,三分法及四分法,解剖学常采用四分法：以胸骨角和第4胸椎体下缘的平面，将纵隔分为上纵隔和下纵隔，下纵隔又以心包的前、后壁为界划分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。临床上多采用三分法：以气管和支气管的前壁以及心包后壁为界分为前纵隔和后纵隔又以胸骨角平面分为上纵隔和下纵隔。,48,49,50,胸腺肿瘤,51,胸腺肿瘤在所有恶性疾病中占0.21.5%，是成人较常见的前纵隔肿瘤之一，大约占50%，其中恶性胸腺瘤约占纵隔肿瘤的8%10%。目前主要通过WHO胸腺肿瘤组织学分型进行分类，临床上常用Masaoka分期。手术治疗是目前公认的治疗胸腺瘤，尤其是恶性胸腺瘤的主要方法之一。,52,胸腺肿瘤,胸腺位于颈部和前上纵隔，大小、形态和分布差异较大，一般为左右两叶。胸腺肿瘤：胸腺瘤，胸腺癌,53,异位胸腺,异位胸腺的广泛分布：甲状腺后、颈部脂肪、无名静脉后、心包前脂肪、肺门、肺实质、主-肺动脉窗、两侧膈神经附近等。理论上完全清除异位胸腺组织是外科技术所不能达到。,54,胸腺瘤分类,55,56,57,58,Suster和Moran提出了一种分类法：按照胸腺组织分化程度和肿瘤细胞的非典型性来划分：肿瘤细胞显示正常分化上皮细胞特点，没有细胞非典型性的被称为胸腺瘤；肿瘤细胞保存部分正常分化上皮细胞特点，显示中度细胞非典型性的为非典型性胸腺瘤；缺少正常分化上皮细胞特点，表达明显恶性肿瘤细胞特征的称为胸腺癌。,59,Haniuda等在此基础上又提出胸膜因素：P0代表肿瘤与纵隔胸膜无粘连；P1表示在显微镜下肿瘤与纵隔胸膜有粘连，但尚无侵袭现象；P2表示在显微镜下有纵隔胸膜侵袭。,60,胸腺瘤治疗,61,主要参照Masaoka临床分期选择：期、期患者行胸腺瘤切除术或胸腺切除术；期以上患者行肿瘤切除术合并受累脏器切除术或肿瘤部分切除术，同时术后行放疗、化疗。,62,恶性胸腺瘤临床特点,以浸润性生长为主，主要累及邻近器官，主要侵犯部位依次为心包、左无名静脉、上腔静脉和主动脉弓，累及右心房者少见。CT尤其是PET-CT可以明确病变范围、与周围组织及器官的关系，以及有无侵犯周围器官。确诊需要通过前纵隔穿刺活检确诊。应与纵隔型肺癌、胸内甲状腺肿、前纵隔畸胎瘤、恶性淋巴瘤等鉴别。,63,胸腺瘤WHO分类与重症肌无力关系,在胸腺瘤中，合并MG者多为B型胸腺瘤，尤以B2型为著，而合并低丙球蛋白血症和纯红细胞再生障碍者多为A型和AB型。合并MG对胸腺瘤的生存率并无明显不良影响，但MG患者合并胸腺瘤则会导致其生存率下降。体积较小的A、AB和B1型胸腺瘤侵袭性较小且较少合并MG，可选择创伤较小的电视胸腔镜(VATS)进行手术切除。B2、B3型胸腺瘤和胸腺癌侵袭性较强，手术困难且风险较大，对体积较大甚至累及大血管者可采取术前诱导化疗的治疗策略以提高其切除率。,64,手术方式,胸腺外科手术的目标为：全胸腺切除包括胸腺瘤（癌）、胸腺组织、异位胸腺组织及前纵膈脂肪组织手术方式：1、胸骨正中劈开胸腺切除术2、经胸腔镜胸腺切除术3、经颈-胸骨联合胸腺切除4、经颈胸腺切除术,65,Blalock于1939年通过胸骨正中劈开切除胸腺瘤治疗1名重症肌无力患者获得成功。Masaoka于1973年起，采用经胸骨正中劈开扩大的胸腺切除。,66,胸骨正中劈开胸腺切除术,优点：胸腺暴露好，切除彻底（85%95%），操作方便，目前胸腺肿瘤切除最常用的术式。缺点：破坏了胸廓及胸骨的完整性，创伤大，术后恢复时间长，并发症多，颈部胸腺组织残留，病人心理创伤。,67,经胸腔镜胸腺切除术,1、标准电视胸腔镜胸腺切除术只清除单侧胸腔（左侧或右侧）的胸腺和纵隔脂肪（